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莊志刚

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主任医师 教授
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医学科普

乳腺癌

发表者:莊志刚 8345人已读

 

  乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤,是许多国家女性癌死亡的主要原因。欧美一些工业发达国家中乳腺癌的发病率、死亡率均呈逐年增长趋势。我国虽属乳腺癌的低发病区,但每年因乳腺癌死亡的妇女也大约为1.3万人。乳腺癌的发病率已超过有颈癌成为我国妇女癌症发病的第一位。男性乳腺癌罕见,其发病率约占女性的1%。上海市第一妇婴保健院乳腺科莊志刚

一、流行病学及病因学

1.流行病学

乳腺癌很少发生在25岁以前。在美国25岁以后随年龄增长乳腺癌的发病率、死亡持续上升。我国女性乳腺癌的发病高峰在更年期(约45-50岁),50岁以后逐渐减少。现亦有报道绝经后发病率继续上升,至70岁达最高峰。死亡率也随年龄的增长而上升。

2.病因学

(1)家庭乳腺癌病史是病因之一

乳腺癌患者直系女性近亲(母女、姐妹)发生乳腺癌的危险性比一般女性高2-3倍。绝经前妇女患双侧乳腺癌,其下一代女性的患病危险会提高9倍。

(2)未生育妇女比生育者易患

妊娠次数愈多,易患的危险性愈小。初产超过35岁,危险性增加。随初产年龄的增加,危险性愈大。有报道单身妇女乳腺癌发病率是已婚妇女的2倍。哺乳不增加易患的危险性。

(3)月经初潮的提前和绝经的延后

初潮小于13岁,绝经晚于50岁,患乳腺癌的危险性增加。

(4)卵巢切除术者

有报道35岁以前做卵巢切除术者,乳腺癌患病危险性降低。内分泌腺及礤激素与乳腺癌发生有关,雌激素中的雌酮、雌二醇有直接关系,但对含激素类药物,如补偿性雌激素治疗,口服避孕药等对乳腺癌发生的作用一直有争论,这些药物与乳腺癌的关系现在还不清楚。

(5)乳腺良性病变与乳腺癌的关系

目前尚有争论,一般认为乳腺纤维囊性病已不再是危险因素,只有当活检乳腺组织有活跃性改变时,如增生、不典型增生时,危险性才增加。

(6)乳腺癌与营养摄入有关

高热量、高脂饮食,尤其是动物脂肪摄入过多,增加患病危险性。绝经后的体重增加是乳腺癌的重要危险因素。饮酒亦增加危险性。

(7)放射性电离辐射与乳腺癌的发病有关

其危险性随受照剂量的增加而增大。

上面叙述了一些乳腺癌的发病因素,在乳腺癌患者中经常出现,我们称之为危险因素。有一个或几个危险因素,并不意味着一定会得乳腺癌或易患乳腺癌,这仅意味着该妇女在统计学上比别人有较大风险。没有以上危险因素,乳腺仍可发生,乳腺癌的明确病因还不清楚。如有以上危险因素,建议定期做乳腺检查。

二、解剖及病理

1.解剖

了解病理分类前,先简述一下乳腺的解剖。

乳房与乳腺二词 临床上常通用。乳房包括的范围应更广些,除乳腺腺体外,脂肪组织、结缔组织占乳房的大部分,起支持作用。乳房内还有神经、血管及淋巴管的分布。

乳腺腺体是产生乳汁的功能组织。每侧乳腺腺体有15-20个腺叶,每一腺叶再分隔成若干小叶,每一小叶由数目不等的腺泡及与腺泡相连的末梢导管逐渐集合汇入小叶间导管,最后经腺叶的大导管通向乳头,输送乳汁。乳腺癌大多来自乳腺腺体小叶或导管的上皮细胞。

乳腺的淋巴引流十分丰富。淋巴管位于腺叶之间及腺叶周围,淋巴液流经淋巴管通往区域淋巴结。乳房外侧部、中部及胸壁入腋窝淋巴结前群及中间群,部分入外侧群,最后入锁骨下群。锁骨下群又有小淋巴管通往锁骨上淋巴结。乳房内侧部及乳晕周围淋巴引流入内乳淋巴结,进而可入锁骨上淋巴结或纵隔淋巴结。

2.病理类型

乳腺癌形态结构复杂,类型很多,目前国内将乳腺癌分为非浸润性癌、早期浸润性癌、特殊及非特殊型浸润性癌四大类。

(1)非浸润性癌:包括小叶原位癌及导管内癌。病变属早期,临床上不易发现,常为病理科在活检标本中偶然发现。早期浸润性癌包括小叶癌早期浸润,导管癌早期浸润。此两大类型癌预后明显好于其他类型。

(2)浸润性特殊型癌:乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、Paget\"s病。较少见,预后好于浸润性非特殊型癌

(3)浸润性非特殊型癌:浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、硬癌、髓样癌、腺癌。此类发病较为多见,而预后不好。

3.受体试验

目前我国较大医院的病理科均能做类固醇类激素受体的测定。研究结果已证实乳腺癌细胞含有激素受体,能结合特定的激素,如雌激素和孕激素(ER和PR)。雌激素加受体的复合物对癌细胞的生长、分裂有刺激作用,孕激素受体的存在不仅证明雌激素受体对癌发生的作用存在,且能加强此作用,因此类固醇激素受体的测定愈来愈受重视,并用来决定临床的内分泌治疗。有报道雌激素受体阳性的病例,内分泌治疗的客观有效率已达55%-70%。孕激素及雌激素受体均阳性的病人对内分泌治疗的效果最好,有效率达75%,而两者都缺乏的病人效果差。此受体试验需手术或活检肿瘤标本做检查,瘤组织要留足够大小,如当地医院不能做此项检查,最好保留标本蜡块,以备转院时使用。

三、自然病程和发展

乳腺癌的自然病程较长。从一个乳腺细胞发生恶变开始计算,瘤体增殖达1厘米直径约需7-8年之久的生长时间过程。所以应坚持长期乳腺折定期检查,争取早发现,早治疗。

乳腺癌直接向周围扩展,侵及上皮肤,阻塞淋巴管,引起乳房皮肤的凹陷、淋巴水肿,呈桔皮样改变;向深部侵犯及胸肌、肋骨,癌肿与胸壁固定。

乳腺癌还可由淋巴道和血行扩散。淋巴结是防止癌细胞扩散的第一道屏障,如淋巴结不能消灭外逸的癌细胞,则区域淋巴结首先发生癌转移。腋下淋巴结受累并进一步侵犯锁骨上淋巴结;亦可累及胸骨旁(内乳)淋巴结;更晚期还可发生纵隔淋巴结的转移。癌细胞通过淋巴屏障后,可侵入静脉,血行转移。乳腺癌的血行转移以骨、肺、肝、脑等处最为常见。

四、早期发现

目前我们还无法预防乳腺癌,治疗方法虽不断改进,但对乳腺癌生存率的影响并不大。只有在乳腺癌的早期发现和及早治疗的措施上才能有效地大大提高治愈率,降低死亡率,其意义深远。

早期发现乳腺癌的手段有:大体人群普查,乳腺自查,医生检查及乳房的X线摄片。

1.乳腺自查

有关乳腺癌的普查,北美、西欧一些工业发达国家开展较好,发现并治愈了不少早期乳腺癌。我国由于经济落后,人群文化水平低,乳腺癌的普查存在困难,只有小范围的开展,因此乳腺自查,特别是高危因素妇女更应重视乳腺自查,每月检查一次。闭经妇女最好每月固定一天,以免忘记。月经正常妇女,由于受雌激素影响,许多正常乳房也有一些结节,所以最好选在月经干净后3-4天进行检查,此时乳房大多较松软。

检查乳房应在光线明亮处,取坐位或站立,脱去上衣使双乳充分暴露,两臂下垂,对着镜子。

(1)视诊:首先看双侧乳房大小是否相似,轮廓是否对称;有无局部隆起或凹陷;乳腺的皮肤有无皱缩、破溃、脱屑及颜色改变等;两侧乳头是否在同一水平线上;有无乳头凹陷、乳头溢液等。仔细观察的同时两臂上举交叉于颈后,观察有无乳房外形改变及局部皮肤的隆起或凹陷。

(2)触诊:双手叉腰,肩和肘部稍向前,放松。放下右手,右手触摸检查左乳房。用手指掌面触摸,不要抓捏乳房,顺时针方向触摸乳房的内上、外上、外下、内下各象限,最后乳晕、乳头中央区,一定要将整个乳房全部摸遍。乳房下部的肿块常常被下垂的乳房遮盖,可用一手托起乳房,一手触摸,平卧位时触摸更好。同时应注意同侧腋窝的触摸,有些乳腺癌早期即出现淋巴结转移。

(3)按触诊的方法检查右侧乳房。

乳腺自查中发现乳腺外观异常,触及结节、包块,就应立即到医院就诊,做进一步检查。读者也不必过分担心,据美国有关统计,在乳腺自查中发现异常变化的约80%属于良性范围。

2.医生检查

就是医生以专业的经验对就诊者做的乳腺检查,方法与上述乳腺自查方法相近,医生的判断更具客观性。

3.乳腺的X线摄片

能排除大部分的良性病变,也可查出一些临床上摸不到的乳腺癌早期病变。

五、就诊检查

患者到医院就诊,首先接触的是医生的检查及一系列的辅助检查。

1.医生的触诊

同乳腺自查的步骤基本相同。医生对双侧乳房及淋巴引流区域进行仔细触诊。对临床表现典型病例诊断并不困难,但对一些不易与良性病变鉴别的病例,医生会给予进一步的检查。医生的每次检查都应详细记录发现肿块的大小、形状、硬度、活动度及与皮肤和周围组织的关系等,以备以后复查时对照。

2.乳腺的X线摄片

现在普遍采用的是钼靶X线摄片,使用很微量的射线照片是比较安全的检查方法,被检者的X线受量极低。乳腺X线摄片能鉴别一些良、恶性病变,发现一些小肿瘤。

3.热图像检查

热图像的乳腺检查方法有多种,我国普遍采用的是液晶及远红外热图像两种。利用乳腺组织及肿瘤组织热辐射的不同,传感探头收集热辐射而成像。肿瘤部位显示热区而成像。热图像诊断乳腺癌缺点是假阳性及假阴性率均较高,深部小乳腺癌的检出率又过低。所以,目前已不把热图像检查作为诊断乳腺癌的主要手段。

4.近红外线扫描

是近年开展起来的一种乳腺检查方法。利用红外线透过乳房不同组织显示不同灰度影的原理,显示乳房肿块。乳腺癌常局部血运丰富,红外线对此有较好的显示,有助于区别肿块的性质。但红外线扫描诊断乳腺癌亦有一些假阳性。

5.计算机断层扫描(CT)及核磁共振成像(MR)

CT及MR一般不用于乳腺的扫描成像,多用于晚期乳腺癌的肺转移、肝转移等的扫描诊断,还可用于区域淋巴结、纵隔淋巴结的扫描,了解淋巴结肿大的情况,来断定淋巴结转移的范围。

6.脱落细胞学检查

主要用于有乳头溢液的病例。用乳头刮片或乳头溢液的涂片做细胞学检查,方法简单,无痛无害。诊断亦较可靠,有报道Paget\"s病的阳性率为70%-80%,早期导管内癌的阳性率为50%。

7.针吸细胞学检查

方法简单,用注射空针直接穿刺肿物,利用负压抽吸肿物内成份,涂片做细胞学检查。但操作时应注意防止肿瘤播散,选择进针部位时,注意针眼应在手术范围内。若针吸细胞学检查证实为癌时,应尽早手术治疗。

针吸细胞学检查结果阳性,乳腺癌的诊断基本成立。如果检查结果阴性而临床又高度怀疑为乳腺癌时,应做活组织检查。

8.活组织检查

手术活检是可靠的诊断手段,有报道其诊断准确率在98%以上。除非肿块很大,一般应做切除活检。切除的范围应包括整个肿块及其周围少许正常乳腺组织。切除活检最好在手术台上进行;切除后肿块立即送冰冻切片,病理结果若为良性,手术结束;若为恶性则作进一步根治手术。如门诊小手术后病理证实为恶性,最好尽快行根治手术,间隔时间越短越好。

六、诊断

当临床上遇到表现典型的乳腺肿块,如肿块较大,质地硬,活动性差,边界不清;乳头凹陷,溢液血性;皮肤桔皮样改变,皮肤破溃、瘤结节等,乳腺癌的诊断并不困难。医生会建议立即手术切除。如病变表现不典型,会建议进一步检查,包括乳腺X线摄片;针吸细胞学检查;近红外线扫描等。如几项检查均阳性,乳腺癌诊断基本可确立。如只一项阳性结果,仍有癌的可能,建议密切随诊几星期或几个月,必要时做切除活检,明确诊断。

少数病人首先发现是腋下淋巴结或肺、骨、肝等的转移病灶。应仔细检查乳腺及腋下淋巴结,行胸片、CT、骨扫描等检查,明确原发灶及转移灶情况。

七、分期

乳腺癌诊断的同时应该定下临床分期。所谓分期,简单说就是划定一下乳腺癌确诊时疾病的范围,以利治疗计划制订及估计预后和疗效。乳腺癌的TNM分期现被普遍使用,其专业性强,为了便于普通读者理解,现概括叙述一下乳腺癌的临床分期。

Ⅰ期:肿瘤局限于乳房组织内,其长径不超过2厘米,与皮肤无粘连,无腋窝淋巴结转移,无血行转移。

Ⅱ期:同侧腋窝有数个散在可活动的淋巴结,无原发瘤证据或肿瘤长径不超过2厘米均属此期;肿瘤长径大于2厘米但小于5厘米,同侧腋窝淋巴结无转移,属Ⅱa期;同侧腋窝有可活动的淋巴结转移而肿瘤长径2-5厘米者,或肿瘤长径大于5厘米,无腋窝淋巴结转移的,属Ⅱb期。此期均无血行转移。

Ⅲ期:同侧腋窝淋巴结转移,淋巴结互相融合或与周围组织粘连,无原发灶证据或肿瘤无论大小均未侵犯皮肤或胸壁,但有腋窝淋巴结转移,均属Ⅲa期;乳腺原发肿瘤无论大小,直接侵犯皮肤或胸壁,无论同侧腋窝有无淋巴结转移,或者出现内乳淋巴结转移属Ⅲb期。但均无血行转移。

Ⅳ期:无论原发灶及同侧腋窝淋巴结情况,只要出现远处转移,即属此期(包括同侧锁骨上淋巴结转移)。

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发表于:2009-06-19 18:57

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