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临床经验录

李士懋运用温阳法治口腔溃疡经验

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口腔溃疡属于中医学“口疮”范畴,其发病机制目前尚不清晰,其中医病因病机变化虽相对固定,但仍不能完全指导临床辨治,有待进一步完善。国医大师李士懋认为口腔溃疡的中医病因虽然以火、热为患最常见,但因寒致病者也不在少数。现将李士懋平脉辨证应用温肾壮阳法治疗口腔溃疡的经验总结如下。

肾阳虚损可致口腔溃疡松原市中医院治未病科赵东奇

肾藏精,精化气生血。肾气(元气)是人体生命活动的原动力,为其他各脏腑精气的根本。“气主煦之”“血主濡之”,阳气激发推动生理机能,阴血滋润濡养脏腑组织,二者互根互用,共同维持人体正常的生命活动。故肾阴、肾阳为一身阴阳之根本,即“肾为五脏阴阳之本”。病理上,肾阴亏虚,虚火上炎,发为口腔溃疡,此属虚火上炎证;真阳衰微、真水枯涸,阴不制阳,虚阳浮越,亦可发为口腔溃疡,此属真寒假热证。另外,口腔溃疡缠绵难愈,其病机也在不断变化中。若风热内乘心脾,耗损气血津液,久必伤肾,阴阳俱虚,则成脾肾阳虚证或虚火上炎证。所以,虚火上炎证本质未必是肾阴亏虚,也可能是真阳衰微。正如医家尤在泾所言:“亡阳者,阳外亡而不内守也,其根在肾;无阳者, 阳内竭而不用也, 其源在胃。”由此可见,肾阳虚损是口腔溃疡形成和发展的重要病机,这为临床从肾虚论治口腔溃疡奠定了理论基础,同时也为温肾壮阳法治疗口腔溃疡提供了理论依据。

辨证应以脉为本

李士懋认为治疗口腔溃疡应以脉解症、以脉解舌,从而以脉定证。他说:“正虚,气血奋力鼓搏以自救,致脉数,且愈虚愈数,愈数愈虚,必按之无力,当予温补,不可误作火郁而犯虚虚之戒。”他认为口腔溃疡证属阳虚者,脉象多为沉、弦、数、细、减等。正气虚衰、气血无力鼓荡、充盈血脉,故见脉沉,正虚脉沉者当沉而无力。阳虚而寒象重时可见脉沉迟无力,血虚重时可见脉沉细无力,阴血虚甚、奋力自救可见脉沉细而数。“弦则为减,减则为寒”,阳虚血少,经脉失柔,拘紧挛急,故可见脉沉弦拘减无力。正虚脉数有两种情况:第一种为阴不制阳,则阳亢鼓荡气血,脉流薄疾而见脉数,多细数。第二种为正气虚衰,可见脉数,或为沉细数,或为浮大数,必皆按之无力。李士懋提出脉减的概念:“脉减,乃介于脉力正常与无力之间,故曰减,减乃不足之脉,多为阳气虚馁所致。”拘为筋脉滞涩挛急之意,形容脉管拘挛绌急的状态为寒所迫。

李士懋将口腔溃疡阳虚证的脉症主要分为两方面:一是脾肾阳虚证。寒凝经脉、气血衰少,无力鼓荡脉道,故可见脉沉弦拘减;寒象重者、伤阳更甚,则可见脉无力,阴寒极盛时也可见涩脉。症见口腔溃疡反复发作、疼痛,伴神疲乏力,口咽干燥甚则疼痛,口淡,食欲欠佳,寐安,畏寒喜暖,着凉易腹部不适、腹泻,大便质不成形,小便短少。二是虚火上炎证(真寒假热证)。肾阴阳俱虚、气血亏少、虚阳浮越于上,奋力鼓搏自救,愈虚愈数,愈数愈虚,故可见脉弦细数无力,气血虚极时也可见疾脉。症见口腔溃疡反复发作、疼痛难忍,唇边易发溃疡,前胸、颈、嘴、鼻有火蒸感,甚则影响及舌不能伸吐、不能食,伴口干不欲饮,晨起为甚,畏寒,四肢不温,纳可或纳差,寐安或寐差,大便可或干、小便清冷。因此,只要诊其脉为沉弦细数,或沉弦拘减,或沉微细必按之无力,再见上述几个口腔溃疡的症状,以及气短乏力、精神疲惫等全身阳气不足的表现,即可断为口腔溃疡阳虚证,应用温肾壮阳法治疗。

确立温肾壮阳法

李士懋在温肾壮阳法中,常用温阳散寒、温经通脉、温潜降火法。

温阳散寒

温阳散寒之法为辨治虚性口腔溃疡的关键。李士懋治疗口腔溃疡阳虚证时常用四逆汤加减。足少阴肾病的病机为阳衰阴寒内盛,非纯阳之品,不足以回阳救逆破其阴凝。《伤寒论·辨少阴病脉证并治篇》:“少阴病……脉沉者……急温之,以四逆汤。”说明四逆汤是治疗少阴病的主方。方中附子辛甘大热,上助心阳以通脉,下补肾阳益火之源,为回阳救逆第一要药;干姜辛热,走而不守,入脾胃,温中散寒,助附子温阳散寒,相须为用:甘草甘温,温中益气,调和诸药,缓姜附之峻烈,防脉爆出,且解附子之毒。诸药合用,共奏温肾助阳、散寒疗疮之功,则肾阳复、阴寒去而疮疡自消。

李士懋还善炒炭入药。如常用艾叶炭、炮姜炭、荆芥炭等。炮姜炭能温阳散寒止血,《医林纂要·药性》曰:“黑姜,色黑则入肾经,火化则不热而止于温,苦坚肾水,辛补命火,续绝回阳。” 《冯氏锦囊·药性》曰:“姜,若至炒黑……较之别药徒以黑为能止血为事者,功胜十倍。” 艾叶能温通经脉、逐寒湿而止冷痛,《本草便读》载:“或炒黑,或揉熟,能温暖下元。” 《素问·藏气法时论篇》:“肾欲坚,急食苦以坚之,用苦补之,咸泻之。” 艾叶炭辛、苦、温,入肝、脾、肾经,可坚固肾气、温肾止血。荆芥炭归肝、肺经,能收敛止血。肝藏血肾藏精,实火、虚火为患,必煎灼血液致口腔血败肉腐成口疮。《本草汇言》曰:“以荆芥之炒黑……大抵辛香可以散风。苦温可以清血,为血中风药也。”故荆芥炭可疏散风热、收敛止血,血液归肝以养肝体、益肝阴,精血同源互化,而肾阴充盛也助肾阳,虚火敛降则口疮自愈。

李士懋还常配伍桔梗、葛根等药物。桔梗能宣肺祛痰、开提肺气。《汤液本草·桔梗》载其为“入足少阴经、入手太阴脉经药”。《名医别录·桔梗》载其“利五脏肠胃,补血气……温中消谷”。金水相生,肾阳激发推动全身各脏腑的生理功能,并可整体调控人体生命活动。桔梗开宣肺气壅滞,使气化得行,能促进肾阳的发越及卫阳的布散,阳气升腾则寒凝自散,体现了《黄帝内经》中“病在下取之上”的治疗法则。葛根能升发脾胃清阳,《本草纲目·葛根》载“肺主皮毛,葛根乃阳明经药,兼入脾经,脾主肌肉”。可见,葛根能鼓舞肺、脾、胃阳气的升发,后天脾胃气血旺盛则可促进肾阳的充实,因此配伍风药是李士懋治疗口腔溃疡的特色。

温经通脉

寒主收引凝滞易使经脉气血凝泣。李士懋常用麻黄附子细辛汤加减,并将其应用范围总结为以下三种情况:阳虚而寒束肌表者;阳虚寒邪直中少阴者,症见阴冷阴缩、小腹寒痛、四肢厥冷、头痛等;纯为阳虚阴寒凝泣者。他强调“此时方义已变,附子温少阴之阳,扶正以祛邪;细辛入肾经而启肾阳,鼓舞阳气的升腾敷布,且散肾寒;麻黄因细辛之引领而入肾经散寒。此时麻黄的功用是发越阳气,鼓舞少阴的阳气升腾;另一作用是解少阴阳虚之阴凝,使里寒达表而解,亦为逆流挽舟之意。这就是张仲景于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》所言“麻黄发其阳故也”的体现,但麻黄、细辛用量应少。可见,麻黄附子细辛汤治疗口腔溃疡阳虚证重在振奋阳气以散寒,其意与通脉四逆用葱同。

李士懋治疗由真阳虚衰导致周身阳虚寒凝之口腔溃疡者,多用桂甘姜枣麻辛附汤加减。方中桂枝温振心阳,附子温补肾阳,麻黄发越阳气,细辛启发肾阳,鼓舞阳气之升腾敷布。麻、辛、桂、姜皆可解散寒凝,草、枣补益胃气。此方实乃桂枝去芍药汤与麻黄细辛附子汤合方,前者治手少阴阳虚,后者治足少阴阳虚,合用治疗阳虚饮停之水气(水肿)病,方以辛热通阳而化其饮,阳行饮散而气化令行,阳施阴布而汗出,玄府开,阴阳和而愈。因此,此方重在通调人体一身阳气。总之,温经通脉法重在鼓舞一身阳气,阳气充盛、阴寒自散则血脉通畅,形体官窍得养而疮病自愈。

温潜降火

肾阳亏虚、阳损及阴,致真水枯涸、水不制火,则虚火上炎,属于真寒假热证,故治当峻补真元、引火归原。李士懋常用通脉四逆汤加减。方中附子用大者一枚、干姜增至三两,意在破阴回阳、引火归原,使浮游之火下归宅窟,诸药并用,使阳气复、气血通达而脉复。口腔溃疡证属肾阳虚损、虚火上炎者里寒外热皆备,与少阴病阴盛格阳证机理同,故用之则元阳复、虚火降,疮口自收。

李士懋在温阳基础上,善用山茱萸、龙骨、牡蛎,收敛真气、震慑浮阳。山茱萸敛元救脱。李士懋认为:“肾乃一身阴阳之总司,故救阴不离肾水,回阳不离命火。张氏(张锡纯)用山茱萸救脱,无论阴脱阳脱,皆用之。阴脱者,阴不制阳而阴竭阳越,真气脱越于外;阳脱者,阴寒内盛,格阳于外,亦成真气外越。真气脱越之时,必以敛其耗散之真气为务。”李士懋常用芍药、山茱萸、熟地、乌梅补肝肾且敛其浮动之阳,加龙骨、牡蛎、龟板潜镇收涩浮动之阳。总之,温潜降火法将温肾阳与敛虚火并施,是治疗阳虚浮火所致口腔溃疡的重要治法。

典型医案

张某,女,50岁,2013年4月12日初诊:自去年春节后时发口疮,咽干痛,服用西药效果不佳,双下肢肿20余年,左侧重,晨起肿消,夜间加重。怕冷、着凉则腹不适且腹泻,已绝经5年。舌可,脉沉弦拘减、右无力。

诊断:(阳虚寒凝型)口疮(西医称为口腔溃疡)。

治则:温肾壮阳、散寒疗疮。

方药:桂甘姜枣麻辛附汤。

方药组成:桂枝12g,生姜7片,麻黄6g,炮附子12g(先煎),炙甘草9g,大枣5枚,细辛6g,桔梗9g,干姜7g,7剂,水煎服,每日1剂。

4月19日二诊:患者咽干痛,前天又口疮,下肢肿如前,舌可,脉沉弦拘减。继服前方14剂,水煎服,每日1剂。

5月16日三诊:有新口疮,下肢已不肿,脉同上。前方加清半夏12g,7剂,水煎服,每日1剂。后电告病愈。

按 本案口疮应辨为阳虚寒凝证,治当温肾壮阳、散寒疗疮,选用麻黄附子细辛汤,方中桂枝、甘草、生姜、大枣、麻黄、细辛、附子温脾肾阳气而解散寒凝,一身阳气得运则诸症皆消。二诊脉症基本同前提示病机未变,故治法方药亦不变;三诊咽干痛又有新口疮,但肿已消,知阳气未复、阴津濡润不足,浮火仍留于口咽部,加用清半夏燥湿化痰、解毒散结以巩固疗效,增强药力。李士懋指出:“虽然临床诸多医家治疗咽痛口疮多以清热化湿之品,但这并非口疮论治的全部。应坚持平脉辨证,随证选方,灵活治疗。”临床应悉心体会。(熊志刚等)

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发表于:2022-01-29 14:51

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