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李明霞

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副主任医师 副教授
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医学科普

糖尿病酮症酸中毒临床处理小知识

发表者:李明霞 2949人已读

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病急性并发症,临床表现为原有的糖尿病症状如多饮、烦渴,多尿及乏力明显加重,并伴厌食、恶心、呕吐、烦躁、头痛、呼吸深快、口中呼出丙酮味。随着病情加重患者严重脱水,血压下降,晚期出现嗜睡,昏睡以至昏迷。1型糖尿病患者有发生DKA的倾向,2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可能发生DKA,如严重应激状态创伤、手术、妊娠和分娩,胰岛素治疗中断及伴发感染。 河北北方学院附属第一医院内分泌科李明霞

2002年来自美国的调查数据显示,T1DM患者的DKA发病率为8次/100人年。中国广东省调查研究显示,T1DM患者DKA的发病率达26.4次/100人。近20%的T1DM患者曾经历高血糖和DKA。发表在《糖尿病学》上的一项研究表明,反复发生DKA的患者中超过1/5会在3年内死亡。鉴于DKA的发病率高,危害严重,在临床中该如何预防和控制DKA的发生和发展?

弄清患者是否患有DKA是临床医生治疗DKA的前提,因此,我们需要先掌握如何诊断DKA。

临床上如何诊断DKA?

对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均应考虑DKA的可能性。DKA的诊断标准见表1,通常先检测血清酮体。无法检测血清酮体时,检测尿酮体,血清酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性为DKA诊断的重要标准之一1。

表1 糖尿病酮症酸中毒(DKA)的诊断标准1

HHS也是糖尿病急性并发症,其临床表现在很多方面与DKA的临床表现相似,包括出现烦渴,多尿、厌食、脱水及嗜睡等症状1。因此在诊断DKA时,需同时排查是否为高血糖渗透状态(HHS),临床上针对HHS的诊断标准见表2。

表2 高血糖渗透状态(HHS)的诊断标准1

当确诊DKA后,如何进行治疗?

DKA治疗的原则:尽快补液以恢复血容量,纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡紊乱,同时寻找和去除诱因,防治并发症。具体操作包括以下几个方面:

补 液

应视患者的脱水程度、年龄、心肺功能来决定补液的量及速度。补液原则为先快后慢,先盐后糖。如血糖≥13.9mmol/L,给0.9%生理盐水加入胰岛素补液。如血糖≤13.9mmol/L,给予5%葡萄糖氯化钠输注。在第一个24h内输入4000~5000ml,严重脱水者可达6000~8000ml。根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度,患者清醒后应鼓励饮水。

DKA患者体内存在严重的失水,补液治疗是DKA治疗的首要措施,也是治疗的基础。只有充分补液后使有效血容量恢复,胰岛素才能发挥正常的生理效应。

胰岛素治疗

首次静脉给予0.1U/kg体重的普通胰岛素负荷剂量,继以0.1U/kg/h速度持续静脉滴注。但在实际情况时,许多患者由于存在明显的胰岛素抵抗,常规用量难以有效控制血糖。临床上对胰岛素的使用不能完全拘泥与常规推荐剂量。一般每小时血糖下降4.2~5.6mmol/L比较理想,如果达不到要求,就应调整胰岛素用量。另外,当血糖浓度降到11.1mmol/L时,可减少胰岛素至0.02~0.05U/kg/h,此时静脉补液时应加入葡萄糖,否则可能出现低血糖等症状。

补 钾

纠正电解质紊乱:在开始使用胰岛素及补液治疗后,若患者的尿量正常,血钾低于5.2mmol/L即应静脉补钾,一般在每升输入溶液中加入氯化钾1.5~3.0g,以保证血钾在正常水平。治疗前已有低血钾症,尿量≥40ml/h时,在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命,若发现血钾<3.3mmol/L,应优先进行补钾治疗,当血钾升至3.5mmol/L时,再开始胰岛素治疗,以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸麻痹。

纠 酸

DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解,进行纠正酸中毒,一般认为无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心机受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。指南推荐仅在pH<7.0的患者考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血pH值,直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查,防治过量。

监 测

密切观察生命体征,记24h出入量,补液后保持尿量>2ml/min为宜。在起初6h内每1h检测血酮、血糖,每2h检测血电解质。目标24h内纠正酸中毒和酮症。

如何预防DKA的发生以及发展?

加强对患者的糖尿病知识宣教,增强糖尿病患者和家属对DKA的认识。患者应加强监测血糖,不要随意中断和减少胰岛素使用量、在应激状况下,及时调整胰岛素的用量,避免出现胰岛素的不足。

总 结

DKA是糖尿病最常见的急性并发症,发病表现呈多样性。DKA的治疗要点主要以保持水和电解质的平衡以及胰岛素的使用为核心,同时应纠正患者的内环境稳态,实时监测的体内状况,以达控制疾病使患者恢复的目的。预防DKA应从自我做起。


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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2020-02-27 16:15

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