刘宗印_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.2

在线问诊量 5252

刘宗印

刘宗印

主任医师 
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生

论文精选

营养治疗是肿瘤治疗的一线“药物”

发表者:刘宗印 1354人已读

最新数据显示,2015 年我国新发恶性肿瘤病例约392.9万例,死亡病例约233.8万[1],我国肿瘤患者整体 5 年生存率为 40.5%[2], 是我国居民第一死亡原因。而同期在美国,肿瘤患者5 年生存率为67 %[3,肿瘤死亡率从1991年 到2016年下降了27%,平均每年下降1.5%,发病率持续下降( 男性每年下降2%,女性维持稳定 )[4],肿瘤是第二死亡原因。宝鸡市妇幼保健院产科刘宗印

人类健康有赖于四大基石或者说是4个处方 :营养、 运动 (体力活动)、医疗及心理( 情绪),其中营养是第一位的。肿瘤患者的康复同样或者更加依靠上述 4个处 方。我国肿瘤患者5年生存率显著低于发达国家的原因是多方面的,其中一个重要原因是轻视营养治疗。我国肿瘤患者营养不良是一个未被正视的严重问题:肿瘤营养认知不足、知识缺乏,临床工作长期轻视肿瘤患者的营养治疗。营养治疗是肿瘤综合治疗过程中的短板,致使患者得不到最佳综合治疗。我国肿瘤营养亟待解决的主要问题是确立营养治疗的科学地位,推动和发展我国肿瘤营养事业,整体提高我国肿瘤营养治疗水平。

1

我国肿瘤患者营养不良严重 

我国常见的10大肿瘤依次为肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌、食管癌、甲状腺癌、子宫颈癌、脑瘤及胰腺癌,主要10 大肿瘤死因依次为肺癌肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、胰腺癌、乳腺癌、 脑瘤、 白血病及淋巴瘤,消化系统肿瘤占肿瘤发病(57.2%)、肿瘤死亡(56.9%)的一半以上,而消化系统肿瘤营养不良发生率显著高于非消化道肿瘤[5]。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会的最新研究报告指出,我国住院肿瘤患者中、重度营养不良发生率高达58%[6],营养不良发病率最高的10大肿瘤依次为食管癌、胰腺癌、胃癌、 脑瘤、结直肠癌、白血病、肝癌肺癌、膀胱癌及卵巢癌。一方面,我国肿瘤患者营养不良发生率显著高于发达国家;另一方面,我国临床营养学科建设、肿瘤患者得到营养治疗的比例却明显落后于发达国家。我国三级甲等医院建立营养支持小组(nutrition support team,NST)的比例不到5%。我国71% 的住院肿瘤患者没有得到任何形式的营养治疗,中、重度营养不良患者的营养治疗率仅为43.9% ,得到营养治疗的患者中59% 为不规范营养治疗,单独肠外营养占91.7%,肠内营养联合肠外营养占6.94%,单独肠内营养仅占1.38%[5]。我国18家医院肿瘤患者摄入量调查发现:34.0% 的患 者能量摄入不足目标需要量的60.0%;实际每日摄入能量仅达目标需要量的65.3%;实际每日蛋白质摄入量仅达目标需要量的74.4%[7]。由上可见,我国肿瘤患者营养不良状况严重且未建立规范化肿瘤营养治疗体系 。 

2

对营养的认知严重滞后 

我国肿瘤患者对营养治疗有着积极的态度,但营养知识和行为较差,亟需进一步提高[8]。我国肿瘤患者营养认知误区颇多,最为主要的 4 个误区是忌口、偏食、饿死肿瘤、营养促进肿瘤生长。对内科肿瘤患者调查发现,99.6% 的患者 存在膳食误区,认为患病后不可食用某类或全部富含蛋白质的食物;93.0% 未接受过规范营养教育;90.0% 以上的患者服用灵芝孢子粉、海参、人参、冬虫夏草以及其他类保健食品,而服用特医食品或肠内营养剂的患者比例不到10%;82.0% 的患者会遇到膳食知识矛盾的困惑;70% 的患者对如何科学 地膳食存在疑问[9]。肿瘤患者前3位营养知识来源是电视(56.5%)、医生(54.4%)和书籍(43.5%),后3位营养知识来源是杂志(25.5%)、营养师(10.2%)及其他(3.6%)[8],肿瘤患者营养知识获取渠道不当,医生、尤其是营养师在肿瘤患者营养治疗中的角色不到位。与此同时,我国医学院校临床营养教育严重落后,医务人员营养知识严重不足,难以满足临床需要。某校800名医学生调查发现,营养知信行总得分只有57分[10]。全 国138家医院、3036名医务人员调查发现,肿瘤营养知识及格率只有35%、优秀率仅为12%[11]。上述调查提示,我国医务人员 、医学生及肿瘤患者营养知识匮乏、认知不足,营养认知误区是我国肿瘤患者营养不良的第一原因。

3

营养不良的危害 

世界卫生组织(World Health Organization ,WHO)2006年报告:全世界全因死亡为6200万,其中3600万死于饥饿或微量营养素缺乏导致的疾病,提示营养不良相关性死亡占全因死亡的 58%[12]。肿瘤患者是营养不良高发人群,国外报告40% - 80% 存在营养不良,50% - 80% 存在恶液质,20% 直接死于营养不良,30% 直接死于恶液质[12-13]

营养不良的直接后果是体重丢失,体重丢失是营养不良的诊断条件。世界领导人营养不良倡议( the Globle Leadership Initiative on Malnutrition , GLIM )提出了一个新的营养不良诊断标准[14 -15 ],包括 3 个表型标准( 非自主体重丢失、低体质指数及肌肉减少)和 2 个病因标准(摄食减少 或消化吸收障碍,炎症或疾病负担)。6个月内体重丢失 >5% ,或6个月 以上体重 丢失 >10% 是诊断营养不良的必要条件。Bosaeus 等[16] 观察了 297 例姑息治疗患者的体重变化情况,发现患者的体重变化差异非常大,范围为 -45% -14%,平均下降10% ± 9.4% ,43% 患者 体重下降 >10% ,24% 患者体重下降 5% -10% 。肿瘤患者的体重下降与患者预后、临床结局密切相关,是生存期缩短的重要预测参数。Dewys 等 [11]发现,不同肿瘤患者体重下降的发生率在31% -87% 之间,与 体重稳定者相比,体重下降者生存时间显著缩短、化疗反应率降低、体能状态评分减少。Andreyev 等[18]报告体重下降的肿瘤患者尽管化疗的剂量更小 ,但是其剂量相关性毒副反应更多、更重,化疗时间平均减少1月(与体重无下降者相比,P< 0.01);体重下降与更短的无失败生存率( failure-free survival,FFS)、更短的总生存率( overall survival ,0S )、更差 的反应率、更差的生活质量、更差的体力状态密切相关。

营养不良的另一个直接后果是肌肉减少,肌力下降,是肿瘤患者营养不良的特征 ,20% -70% 肿瘤患者存在肌肉减少[13]。良性疾病导致的严重营养不良后期也可能存在肌肉减少,但是无论减少严重程度还是发生比率都显著低于恶性肿瘤。肿瘤相关性肌肉减少与年龄相关性肌肉减少也有显著不同,前者是由于炎症因子的作用导致的肌肉分解增加,是一种恶液质状态,后者是肌肉合成信号通路改变导致的肌肉合成减少,是一种生理过程。肿瘤患者同时存在上述2种原因导致的肌肉减少,15% -50% 是老化肌肉减少,25% - 80% 是炎症肌肉减少,即恶液质,后者临床危害更大、治疗更加困难[19]。肌肉减少不仅仅增加跌倒、骨折风险,而且增加抗肿瘤治疗并发症,升高放化疗毒副反应, 降低放化疗完成率,升高放化疗中断率或延迟率,缩短生存时间[20]。Schaap 等报告,26% 的肌肉减少者出现反复跌倒,12% 发生骨折, 跌倒风险比肌肉正常者升高20% 。肌力下降( 通过握力反映 )与全因死亡、 心血管死亡、非心血管死亡、肿瘤风险呈显著负相关[22]。老年患者、肿瘤 患者入院时应该常规评估肌力( 握力 )[23]。最新研究报告指出,与肌肉正常者相比,进展期非小细胞肺癌( non-small-cell lung carcinoma,NSCLC)肌肉减少者无进展生存(progression-free survival ,PFS)显 著缩短2.1 月 vs6.8 月),对pd-1治疗反应率显著下降(9.1% vs 40.0% )[24];手术切除NSCLC患者术后5年生存率更低(61% vs 91% )[25]。

营养不良的第 3 个直接后果是资源消耗增加,医疗费用升高。美国2009 — 2014年每年与中风、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、冠状动脉心力衰竭(coronary heart failure )、乳腺癌、痴呆、骨豁肌紊乱( musculoskeletal disorders )、抑郁及结直肠癌相关性营养不良(disease-assocoated malnutrition,DRM)的直接医疗费用为155亿美元,人均48美元[26]。比 2009 — 2010年 的104亿 美元、人均32美元有明显升高[27]。2009年欧洲 DRM 直接医疗费用为310亿欧元,人均约45美元[28]。我国 DRM 的直接医疗费用未见报道,如果按照美国 2014年的人均48美元计算,我国当年的DRM直接医疗费用为672亿美元 (相当于48美元x14亿 人 口 x7=4704亿人民 币 )。由于我国居民营养不良发病率高于美国, DRM 直接医疗费用可能高于672亿美元。上述文献报道的只是 DRM 的 直接医疗费用,即治疗营养不 良的直接医疗费用,没有包括间接医疗费用,如果加上间接医疗费用,DRM 的 总负担将是惊人的数字,2009 —2010年美国上 述8种疾病DRM的年均总负担为1567亿美元,人均508美元[27]。上述种种因素联合作用,使营养不良患者临床结局恶化,住院时间延长,生存时间缩短,资源消耗增加,医疗费用升高。

4

营养治疗的作用 

营养治疗的作用不仅仅是改善营养状况,治疗营养不良,而且直接或间接杀伤肿瘤,提高临床效果,改善生活质量,延长生存时间, 同时节约医疗费用 。营养治 疗(nutrition therapy)是在营养支持 (nutrition support)的基础上发展起来的,当营养支持不仅仅是补充营养素不足,而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时,营养支持则升华为营养治疗。肿瘤营养疗法( cancer nutrition therapy,CNT) 是计划、实施、评价营养干预,以治疗肿瘤及其并发症或身体状况,从而改善肿瘤患者预后的过程,包括营养诊断( 营养筛查、营养评估、综合评价3级诊断)、营养治疗、疗效评价(包括随访)3 个阶段 [29-30]。肿瘤营养疗法是肿瘤的基础治疗、一线疗法,是与手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等肿瘤基本治疗方法并重的另外一种治疗方法,它贯穿于肿瘤治疗的全过程。

肿瘤患者由于肿瘤相关性胃肠病、抗肿 瘤治疗等多种因素对胃肠道功能的影响,临床上常常表现为“三不”:即吃不下去、消化不良、吸收不全;与此同时,肿瘤患者液体摄人增加、固体食物摄入减少[31],使能量、蛋白质和微量营养素摄人不足。由此可见,单纯依靠日常饮食难以满足需求,迫切需要人工营养,口服肠内营养( oral enteral nutrition,ONS)管饲和肠外营养。高能量密度、小容量的特殊医学用途食品(food for special medical purpose , FSMP)口服, 补充性肠外营养是肿瘤患者最为现实而有效的营养治疗方法。

食管癌是营养不良发生率最高的恶性肿瘤,Llope-Tavaveron 等[32]分析了食管癌手术患者11年人工营养的经验,发现营养治疗是提高手术后生存率 的第一要素 。手术后早期肠内营养显著降低食管癌患者手术后体重丢失、肺部并发症、吻合口漏,与肠外营养相比疗效更加显著[33-34]。但是,食管癌手术后联合使用肠内营养和肠外营养,与单纯肠内营养相比,可以更加充足地提供患者所需能量和蛋白质,更好地维持手术后体重和去脂体重( fat-free mass,FFM),手术后 3 个月的生活质量也更好[35]。与普通营养剂相 比,免疫调节营养 ( immune modulating nutrition ,IMN )更加有效,显著降低消化道肿瘤手术后感染性并发症,缩短住院时间[36];即使对营养状况良好的患者,IMN 也能显效[37]。营养治疗不仅仅对手术患者有益,对放化疗患者、对不能手术的进展期患者也显示出良好的疗效。放化疗患者接受营养治疗后可以显著提高放化疗耐受力,减轻毒副反应,提高生活质量[38];肿瘤恶液质患者接受ONS和(或)家庭肠外营养,可以显著改善患者能量平衡、增加身体脂肪量、提高最大运动能力,从而延长生存时间[39]。Khosravi 等[40]将一线化疗失败的进展期 NSCLC 患者分为营养支持治疗和二线化疗 2 组,发现2组患者PFS和0S差异无统计学意义,提示营养治疗与化疗等效。抗肿瘤治疗结束3个月后营养状况差的患者,肿瘤复发率更高、0S 更低,提示肿瘤患者需要长期营养治疗。中国肿瘤营养治疗指南推荐,肿瘤患者终身 〇NS[42]。

营养治疗的经济学后果一直是全社会关心的问题,传统的观念长期错误地认为营 养治疗会延长住院时间,会浪费社会财富。实际上,恰恰相反,营养治疗不但显著改善了临床结局,提高了患者生活质量,延长了患者生存时间,而且显著节约 了医疗费用、缩短了住院时间。 Philipson 等[43]对 100 余万住院患 者进行分析,发 现 ONS 缩短了患者21% 的住院时间,平均缩短2.3d; 节约了21.6% 的医疗费用,事件成本(episode cost)减少4734美元;减少6.7% 的早期(30d)再次入院率。Snider 等[44]在COPD 患者中有类似的发现,ONS 缩短21.5% 的住院时间,缩短1.9d;节约12.5% 的医疗费用,节约1570美元;减少13.1% 的30d再次入院可能性。荟萃分析报告,无论患者的医疗背景如何,无论营养状况如 何,0NS 均显著减少了再次入院率, 即使是营养状况良好的患者也从 0NS中获益,老年患者获益更多[45]。营养治疗的益处不仅仅体现在住院患者,对社区及护理院居民也有显著的效果。Elia 等[46]指出,0NS 改善了生活 质量 、降低了感染、减少了跌倒、减少了功能受限( functional limitations)、延长了调整生命质量年( quality adjusted life years ),减少了16.5% 的住院,而且显著节约了医疗费用。0NS 使用<3个月者,节约成本中位数为9.2% ; >3个月者,节约成本中位数为5%。

综上,我国是一个肿瘤大国,肿瘤发病率仍然在上升,恶性程度高、营养不良重 的肿瘤占绝大多数。由于肿瘤发病谱、认知误区、抗肿瘤治疗等多种原因导致我 国恶性肿瘤患者营养不良发生率高居不下,治疗率低居不上。在所有可能影响肿瘤患者生存时间的多种因素中,营养状况是一个独立影响因素,也是唯一有潜力 可挖、而且成本低廉的重要因素。营养治疗的效益不仅仅是改善临床结局、提高 生活质量,延长生存时间,而且节约医疗费用。加强营养管理、建设无饿医院是落实营养治疗的有效保障[47-48]。要从时间、空间、内涵和外延 4 个维 度强化整体营养治疗[49],将营养治疗时间由住院治疗期间向家居期间( home stay,H)、宁养期间(hospice,H)延长,实施3H终身营养治疗;将营养治疗空间由医院(hospital,H)向社区(community,C)、家庭 (home,H)延展,实施HCH分级营养治疗 ;将营养治疗内涵由关注身体( physical,P)向心理( psychological,P)、社会( social,S)及灵性(spiritual,S)延伸,实施PPSS全人营养治疗;将营养治疗外延由疾病治疗( treatment,T)向疾病预防( prevention,P)及疾病康复 (rehabilitation,R)延扩,实施 PTR 全程营养治疗。最充分地发挥营养治疗在慢病(包括肿瘤)一级预防、二级预防及三级预防中的核心作用,整体提高我国慢病(包括肿瘤)防治水平。笔者预测,如果将我国肿瘤患者的营养治疗率由目前的29% 提高到50% ,我国肿瘤患者5年生存率将至少提高5%,肿瘤治疗整体费用将至少节约5%。笔者认为营养治疗应该成为肿瘤患者的基本治疗[50],成为肿瘤的一线治疗[51]。

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2019-08-12 10:06

刘宗印大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

刘宗印大夫电话咨询

刘宗印大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询刘宗印大夫

刘宗印的咨询范围: 计划生育和避孕咨询,妇产科疑难杂症,营养和心理辅导

咨询刘宗印大夫