史洪成_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 2.8

在线问诊量 167

史洪成

史洪成

主任医师 
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生

医学科普

断肢(指)再植术后的康复

发表者:史洪成 6909人已读

康复前,治疗师应该熟悉病史和手术过程。重点了解手术日期、损伤类型(例如:碾挫伤,撕脱伤、或切割伤),各种组织损伤的平面,骨骼固定及伤口闭合情况等。断肢再植术后的康复大致分为早期、中期和后期3个阶段。  12.1 早期康复治疗(0~4周)12.1.1 术后0~1周 临床给予抗痉挛、抗血凝、抗炎症治疗,保证再植肢(指)体成活。此时康复不介入。长春骨伤医院显微外科史洪成
12.1.2 术后2~4周 康复目的是配合临床预防感染,促进血液循环,维持修复血管畅通和加速修复组织的伤口愈合。如超短波电疗法:有促进深部血管扩张,改善血液循环、防止小静脉血栓形成和抑制细菌生长的作用。可加速水肿消退、控制感染。但对骨折断端用细钢针固定者,超短波剂量应严格控制在无热量范围,以免因金属过热而发生烧伤。紫外线照射:当术后伤口感染有渗出液时,可用紫外线局部照射。紫外线有杀菌作用,可控制表浅部位的感染,促进伤口愈合。红外线照射:可使表浅血管扩张,促进渗出液吸收,保持创面干燥。病人肢体感觉丧失,注意防止烫伤。运动疗法:对未加制动的关节,由治疗师帮助做轻微的伸屈运动,嘱咐病人对肩和肘关节作主动活动练习,以免因长期制动而影响其它关节的活动范围。教育病人的自我保护意识:教育病人再植肢(指)体应保暖,以免受凉引起血管痉挛;不能食用含有咖啡因液体,以免血管收缩;不能吸烟,因为烟中的尼古丁会降低血液中的含氧量,危及再植肢体的血液供应;抬高伤肢,保持于心脏平面,减少水肿的发生。
12.2 中期康复治疗(5~8周) 解除手的制动后开始中期康复,目的控制水肿、防止关节僵硬和肌腱粘连。主动运动:练习手指的伸、屈和钩指、握拳等动作。动作要轻柔,以免拉伤修复的组织,治疗师应正确指导病人进行练习。教会病人伤肢感觉丧失后的代偿技术,用视觉来代偿皮肤感觉的丧失。
12.3 后期康复治疗(9~12周) 此时骨折已愈合,肌肉、神经和血管愈合已牢固。可用被动活动和抗阻力运动。重点是继续减轻水肿,瘢痕处理,主动关节活动度练习,功能活动训练(如:日常生活活动),感觉再训练等。
12.3.1 理疗 常用的有超声波治疗、音频治疗,可使瘢痕软化。进行关节主动、被动运动前,采用局部蜡疗,可软化僵硬的瘢痕和关节,有利于伤手的功能锻炼。
12.3.2 关节活动度练习 主动运动:主动作关节各方向运动。动作应平稳缓和,达到最大幅度时再适度用力,使关节区域感到紧张或轻度酸痛感。被动运动:进行被动牵伸活动:此法牵伸力较强,但手法应轻柔,以引起关节有紧张感或酸痛感觉为度。切忌使用暴力或引起明显疼痛,以免引起新的创伤。夹板:有静力型和动力型夹板两种。使用夹板目的是:矫正和预防畸形;改善功能。
12.3.3 肌力和耐力练习 可采用从轻至重的分级抗阻训练。促进肌力恢复的原则是使肌肉尽最大能力收缩,以引起适度疲劳,然后适当休息,使肌肉在恢复及随后的超量恢复中恢复及发展其形态和功能。
12.3.4 感觉再训练 可参阅《康复治疗技术》中的有关部分。
12.3.5 作业治疗 在关节活动度和肌力有一定恢复时,可及时开始各种日常生活活动和功能性活动练习。可参阅《作业治疗》有关部分。
13 前臂缺血性肌挛缩的康复治疗
根据康复治疗和预后的不同,我们将缺血性肌挛缩分为三型:轻型:指深(或)浅屈肌挛缩、不能同时伸腕伸指、仅腕屈曲时,能够主动或被动伸指;或者屈指位时,能够主动或被动伸腕,一般无皮肤感觉障碍,预后较好。中型:指深、浅屈肌、拇长屈肌,腕屈肌、旋前肌挛缩,或者有手内在肌挛缩,伴有正中神经感觉分布区的皮肤感觉障碍。重型:前臂屈肌、伸肌和手内在肌挛缩,运动和感觉丧失,一般预后差。
13.1 治疗方法
13.1.1 康复前 首先控制创面感染,促进伤口愈合可采取超短波、紫外线、换药等综合处理。
13.1.2 强化热疗 根据缺血性病变的不同程度和病因,采用较常规治疗大2~4倍的强化热疗法。超短波,板状电极,前臂至手对置,微热量,15min/次,1~2次/d。波谱:前臂至手,距离15cm,20min/次,1~2次/d。蜡疗:盘蜡,40°左右,30min/次,1~2次/d,部位为前臂和手。低中频电疗。电刺激:电极4cm×5cm,置于前臂屈侧。频率10Hz,波宽100ms,20min/次,1次/d。音频:电极8cm×1.5cm,置于瘢痕两侧,平行放置,20min/次,1次/d。
13.1.3 运动疗法 按摩:蜡疗之后,立即进行按摩。用揉捏法按摩前臂屈肌,手法要轻柔,但也要有一定力量,避免用粗暴的手法或引起疼痛。被动运动:当肌肉失神经支配或关节僵硬,为保持关节的活动范围,对手和腕部各关节进行被动活动,并对挛缩肌肉进行牵伸活动。主动运动:当神经逐渐恢复,应抓紧时机训练手的主动或主动助动活动,如屈伸指间关节,掌指关节,拇外展、对指,手指外展内收,腕屈伸,前臂转及肘关节屈伸活动等。肌力训练:利用墙壁拉力器训练前臂屈肌。重量从2kg开始,20~50下/次,2次/d。手握2磅重小哑呤,屈腕、伸腕,屈肘训练,15~30下/次,2次/d。手捏橡皮泥,训练手指屈肌及手内在肌,30~50下/次,2次/d。肌力训练强度应以患者感到轻度疲劳感为宜。作业疗法:进行日常生活训练,如系钮扣,刷牙洗脸,拿勺,夹持筷子等。功能性训练,如写字,拧螺丝,打字,纺织等。感觉训练:用铅笔的橡皮端,由近端到远端轻轻地反复的触手指皮肤;辨别不同形状及不同质地的物体,分别在睁眼~闭眼下进行,在砂子或米粒中加入各种物体使其捡出,分别在睁眼~闭眼下进行。夹板支具的使用,主要用于重型或中型的患者。目的是牵伸挛缩的肌肉,维持屈肌长度,纠正畸形。可制作一个可以调节角度的腕托,置于前臂掌侧。随着功能的恢复,不断调节角度,以保持屈肌长度。为矫正屈指和拇内收畸形,可制作伸指及拇外展的夹板。
13.2 康复治疗的作用和意义 肌肉缺血后发生的纤维坏死变性,并不都是可逆的变化。在较轻的病例,坏死的肌纤维可以被吞噬细胞移去,然后由附近的有活力的肌肉再生新的肌纤维来代替。临床观察,缺血挛缩发生后48h以内,若未经过适当的治疗,挛缩逐渐加重,数周后达最严重程度。数月后又可有所恢复。采用强化热疗,可扩张血管,增加血流量,改善肌肉的营养,同时可以消除水肿,促进神经恢复。低中频电疗,可刺激损伤的神经肌肉,减少或防止肌肉萎缩,促进神经恢复,软化癜痕,松解粘连。运动疗法可以牵拉伸展挛缩的肌肉和韧带关节囊,使部分纤维变性的肌肉组织在应力的作用下胶原纤维弹性增加,血液循环改善,使残存的肌肉细胞恢复活力和功能。同时可以保持关节的活动度,防止肌萎缩。主动和被动运动可促进淋巴及静脉回流,消除水肿,增强肌力,使癜痕粘连减少到最小程度。作业疗法是训练手指的灵活性和协调性。因此,及时有效的康复治疗可以促使病理过程向好的方面转归,减少并发症的发生。缺血性肌挛缩病情稳定需要半年左右时间。因而,一般需观察6~12个月,再决定手术治疗。但是,观察并不等于消极等待,有些临床医生对康复治疗认识不够,使许多病人失去了早期治疗的机会,致使手功能得不到应有的恢复,造成残疾,这个教训值得注意。
重度缺血性肌挛缩的治疗以功能重建为主。对于此类病人,康复治疗是为择期手术作准备,例如改善局部软组织条件,被动活动僵硬的关节,使关节活动度达到功能重建的需要,可以提高手术的效果。
14 手烧伤康复治疗
手烧伤后并发症表现为:局部创面炎症、肿胀、植皮和供皮区部位的奇痒及色素改变、关节僵硬、MP关节伸直挛缩、PIP关节屈曲挛缩、指蹼特别是拇指蹼挛缩、增生性瘢痕、甲床损坏和严重的心理创伤等。康复治疗大致分为两个阶段:早期(烧伤治疗期)和后期(愈合期或手术后期)。早期康复重点是配合临床控制炎症,促进伤口愈合,减少水肿,维持手的正确体位。后期康复目标是减少组织瘢痕增生粘连以及挛缩畸形,增加关节活动度,最大限度地减少手功能障碍。为了预防关节畸形,恢复手的最佳功能,在医疗条件允许的前提下,早期活动和控制肿胀是非常重要的环节。
14.1 早期康复治疗
14.1.1 保护性体位 手夹板维持伸腕30°,MP屈曲70°~90°。PIP和DIP伸直位,拇对掌位,保护伸肌腱装置。除了活动练习外,其余时间都得佩戴夹板。
14.1.2 植皮前活动练习 禁止被动关节活动或完全握拳运动。各指进行单独主动~助动运动。练习:在PIP和DIP伸直位,伸/屈MP关节;在MP和DIP伸直位,伸/屈PIP关节在MP和PIP伸直位,伸/屈DIP;在IP伸直位,拇指MP关节伸/屈;在MP伸直位,拇指IP伸/屈;拇指对指练习。上述练习方法可消除对伸腱装置的牵伸,而不影响各关节的活动。
14.1.3 局部创面炎症的处理 超短波:炎症急性期用无热量、对置,10min。间隙:小功率1~2cm,大功率3~5cm。亚急性期及慢性期用微热量,对置,10~15min,如感染在深层,首选超短波,但应严格掌握剂量。紫外线:创面浅层感染,使用中波紫外线疗效好,波长280~320μm。1~2级红斑量用于新鲜创面,促进上皮生长;3级红斑量用于炎症急性期,促进炎症局限吸收;4级红斑量用于化脓性创面,促使坏死组织尽快脱落。联合使用超短波和紫外线对于控制创面炎症及消肿,效果更好。但是,应先做超短波,后做紫外线;反之,超短波会影响紫外线的红斑量。
14.1.4 减少水肿 伤员因疼痛和水肿往往手放置于“舒适”体位,然而这种舒适体位容易造成腕关节掌屈桡偏,MP关节伸,指间关节屈曲、拇内收畸形。所以治疗一开始,就抬高患肢,有利消肿,同时用手部夹板固定。
14.2 后期康复治疗 创面愈合(或植皮)后,新生皮肤纤维薄而脆性大,容易产生水疱,需护理。可涂抹无刺激性护肤剂,保持新肤润滑柔软有弹性。如果出现水泡,可用无菌纱布覆盖创面,直至创面干燥。待新生皮肤稳定后,可以按摩,以松解组织粘连。为了避免关节韧带的损伤或瘢痕纤维撕裂,被动活动需轻柔缓慢。新生皮肤纤细矫嫩,感觉尚未恢复,热疗要谨慎使用,以免烫伤。鼓励伤员使用患手做日常生活活动和功能性活动。活动练习重点是MP关节PIP、和DIP关节的屈伸和拇外展、对指功能。逐渐进行关节全范围活动、肌力、耐力、灵巧和协调性训练。另外,进行皮肤感觉训练。。
14.2.1 增生瘢痕处理
14.2.1.1 加压治疗 创面愈合瘢痕成熟需12~18个月,大约70%~80%的烧伤会产生增生性瘢痕。凡是累及真皮层烧伤的创面,包括植皮者,都应该给予加压治疗。其原理可能是:持续施加与毛细血管压力3.3kPa相近的压力,可使胶原纤维重新排列。加压治疗方法有弹力绷带,压力手套等。加压治疗需持续进行,每天除了梳洗卫生其余时间都应佩戴。压力手套应戴12~18个月,直至瘢痕成熟为止。每3个月需重新测量制作手套。手套内外面应该反着戴,以免缝线压迫皮肤。手皮肤与手套间,特别是指蹼部位必须紧密接触。手背皮肤易磨损,应等待创面愈合才能戴手套。否则创面不易愈合。
14.2.1.2 音频电疗法 有良好的软化瘢痕、改善组织营养的作用,并有止痒、止痛效果。1次/d,每次30min,20次为1个疗程。
14.2.2 挛缩的处理 挛缩是指跨越或围绕关节的肌肉、肌腱和关节囊的结缔组织缩短的结果。防止挛缩主要是尽早进行全范围活动,保持正确的体位和夹板支具的使用。只要条件允许,伤员应尽早开始活动。如果伤员不愿主动活动,可给予轻柔的主动~助动运动。任何被动运动不能过度,否则会加剧原有的损伤,水肿和出血造成关节进一步受限。我们一般采取主动~助动运动。因为这样有利于维持肌力和正常的运动模式。指导伤员按下列要求操练。每次练习要达到关节活动最大范围,3次/d,每次30min。手指伸直、外展内收,拇指和腕关节的全范围活动;拇指对指;指间关节伸直位下的MP关节屈伸;MP关节伸直位下的指间关节屈伸。注意:深度手烧伤避免过度做握拳及被动屈曲PIP关节,以免损伤伸指肌腱。假如整个上肢烧伤,上肢应抬高,肩关节维持90°位,肘关节伸直位。单纯手烧伤不该忽视上肢其它关节活动。老年人尤其注意,防止肩关节和肘关节僵硬。前臂作旋前、旋后活动。
正确的体位是对抗挛缩的方向,根据烧伤部位不同采取相应的体位。例如单纯手背烧伤,腕关节宜放置于掌屈位;单纯手掌烧伤,腕关节宜背伸位;全手烧伤,腕关节应置于微背伸,MP关节屈曲80°~90°,使侧副韧带维持在最长位置,可预防MP关节过伸畸形,指间关节伸直位,以免腱损伤,拇指外展位。伤口愈合后的挛缩可能会持续数月之久,应该向伤员讲清楚长期牵伸活动的重要性,对于出院病人应定期随访。

本文是史洪成版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2011-09-10 18:22

史洪成大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

史洪成大夫电话咨询

史洪成大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询史洪成大夫

史洪成的咨询范围: 着重手足急慢性创伤显微修复、骨科上肢骨折、小儿骨科、矫形外科等专业诊疗。现以足踝整形外科为方向,特别致力于糖足慢创等难愈性创面的系统诊治,应用先进方法及皮瓣等整形修复技术取得满意疗效。 更多>>

咨询史洪成大夫