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- 精选 精索静脉曲张:传统手术、腹腔镜手术、显微手术,哪种术式是优选?
精索静脉曲张是指精索内静脉蔓状静脉丛由于各种原因引起回流不畅或静脉瓣不全导致静脉回流,致使局部静脉出现异常的扩张、伸长和迂曲,在普通人群中发病率约15%,在原发性不育的患者中约35%,在继发性不育的患者中约75%,其影响精液质量的原因可能与阴囊内高温、缺氧、氧化应激、精子DNA损伤、肾毒性物质返流等有关。 诱发因素 久站以及合并患有相关疾病等是常见的诱发因素。 久站 人体站立的时间较多,造成精索静脉的血流自下向上回流的阻力增加,血液受重力因素影响,回流较为缓慢,使静脉长时间处于持续高压状态,造成静脉瓣膜破坏,从而容易引起静脉曲张。 合并患有相关疾病 一些疾病可使近端静脉受压致静脉回流受阻,引起静脉压持续升高。多见于腹腔肿瘤、腹膜后肿瘤、肾肿瘤等。 解剖结构 精索静脉可分为三组,在外环处有侧支循环相交通。 后组 精索外静脉→腹壁下静脉→股静脉→髂外静脉 中组 输精管静脉→膀胱上静脉→髂内静脉 前组 精索内静脉→肾静脉/下腔静脉 精索静脉曲张的症状 精索静脉曲张的症状有哪些?精索静脉曲张大部分发生于左侧。患者站立时,可见患侧阴囊明显下垂,皮肤表面有弯曲的静脉。阴囊内静脉盘曲成团状。在睾丸以上精索内触及曲张又能压缩的软包块,有时也可触及血栓形成的小结节。在睾丸的下后方亦可摸到同样性质的包块。精索静脉曲张一般无症状,容易忽视,仅在体检时发现。症状严重者,主要表现为患侧阴囊增大,伴坠胀感、隐痛,步行或久站则症状加重,平卧休息时症状可缓解。在病人平卧后,包块很快消失;若平卧后不能消失,应考虑为继发性。 精索静脉曲张危害 1、伤害精子: 只有在适宜的温度下,睾丸才能正常产出健康的精子。静脉曲张患者由于疾病因素,会导致睾丸内的温度开始上升。如果睾丸温度升高,生精能力自然也受到影响,甚至出现死精、少精的情况出现,影响精子质量。 2、性功能下降: 精索静脉曲张会直接影响睾丸功能,睾丸供氧不足容易造成萎缩,导致精子不能正常生成。精索静脉曲张还会让男性激素分泌功能受到抑制,性欲下降,造成性功能障碍,严重影响性生活质量。 3、影响生活: 患者在早期会感觉到阴囊疼痛,尤其是在长时间站立、坐立期间,疼痛明显加剧。当病情严重时,阴囊的疼痛感也会加重,使正常的工作和生活受到影响。 相关检查 病史 通过详细的病史询问和体检,了解疾病的临床症状。 查体 站立检查,可见患侧较健侧阴囊明显松弛,严重者曲张的精索内静脉似蚯蚓团状。改平卧位时,曲张静脉缩小或消失。轻者局部体征不明显,医生可通过Valsalva试验判断静脉曲张严重程度。即让病人站立,嘱其用力屏气以增加腹压,血液回流受阻,显现曲张静脉。 一般同时检查睾丸大小与质地、附睾、输精管、精索及其血管等。发现睾丸变小、变软是睾丸功能不全的表现。 临床上将精索静脉曲张分为3级。 Ⅰ级:触诊不明显,但Valsalva试验时可出现。 Ⅱ级:在触诊时极易触及扩张静脉,但不能看见。 Ⅲ级:病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现,如团状蚯蚓,容易摸到。 实验室检查 精液分析、性激素等检查以评估睾丸功能。 影像学检查 彩色多普勒超声 超声是精索静脉曲张首选的辅助检查手段。当依据病史和体格检查无法判定静脉疾病性质时,此检查能提供可靠的诊断依据。目前国内外有关精索静脉曲张的彩色多普勒超声诊断还缺乏统一标准, 国内普遍认同诊断精索精脉曲张的CDFI参考标准为: 亚临床型:平静呼吸时精索静脉的最大内径(DR)≥1.8mm;Valsalva 试验出现反流, 反流时间≥1秒 。 临床型:平静状态下,精索静脉丛中至少检测到3支以上的精索静脉,其中1支血管内径大于2mm,或增加腹压时静脉内径明显增加,或做Valsalva试验后静脉血流存在明显反流。 静脉尿路造影或CT、磁共振MRI 一般不推荐,仅对继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选。 鉴别诊断 睾丸鞘膜积液 睾丸鞘膜积液呈球形或卵圆形,表面光滑,有囊性感,无压痛,触不到睾丸和附睾。透光实验阳性,即在暗室内用黑色纸筒罩于阴囊,手电筒由阴囊下方向上照时,积液有透光性。 腹股沟斜疝 腹股沟斜疝可见患侧阴囊肿大,平卧时阴囊内容物可回纳,咳嗽时腹股沟管外环口处有冲击感。B超或CT有助于进一步诊断。 睾丸肿瘤 睾丸肿瘤为实质性肿块,可伴患侧睾丸疼痛不适,查体患侧睾丸质地较硬,睾丸肿瘤标记物可有升高,CT或MRI有助于诊断。 手术治疗 手术指征 1.同时具备以下3个条件: ①不育; ② 精液质量异常; ③ 女方生育能力正常,或虽患有引起不孕的相关疾病,但可治愈; 2. 虽暂无生育要求,但检查发现精液质量异常者; 3.精索静脉曲张临床症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重,明显影响生活质量,经保守治疗改善不明显, 可考虑行手术治疗; 4. Ⅱ度或Ⅲ 度精索静脉曲张,血清睾酮水平明显下降,排除其他疾病所致者。 传统开放式手术 01 经腹股沟管精索内静脉高位结扎术 即直视下在腹股沟管处将曲张的精索静脉切断、结扎。 优点 位置表浅、术野暴露广、解剖变异小、局部麻醉。 缺点 该部位静脉属支多,淋巴管丰富,动脉分支多且与静脉关系密切,术后并发症较多。 02 经腹膜后高位结扎术 包括Palomo手术和改良Palomo手术,二者的主要区别在于是否保留精索静脉内淋巴管,切口选择在内环口或其上方两指往外上方平行腹股沟韧带。 优点 更靠近近心端,结扎的静脉少,可局部麻醉进行手术。 缺点 ①当有意保留睾丸动脉时复发率较高(漏扎伴行的小静脉); ②未扎精索外静脉; ③不保留淋巴管则鞘膜积液或阴囊水肿的发生率较高。 腹腔镜手术 腹腔镜手术与开放的腹膜后手术类似,但主要适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者等。 优点 切口小,恢复快,具有一定的放大效应可保留睾丸动脉及淋巴管,可同时进行双侧的手术,行单孔腹腔镜时切口更美观。 缺点 ①未扎精索外静脉; ②学习曲线较长; ③需要全麻及安尿管; ④有损伤肠道及大血管的风险; ⑤患者负担费用更高。 显微手术 与腹腔镜以及开放手术相比较而言,显微镜下精索静脉曲张结扎术可以同时处理迂曲扩张的睾丸引带静脉和精索外静脉,避免了曲张的静脉漏扎,可降低复发率,减轻术后阴囊水肿,降低术后睾丸鞘膜积液的发生率。 01 经腹股沟管入路 在外环口上方取腹股沟切口,长2-3cm,依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,钝性游离精索后橡皮条将精索拉出切口外,切开提睾肌及精索内筋膜后进行静脉结扎。 优点 ①可结扎精索外静脉和/或引带静脉; ②结扎的静脉数目相对较少; ③手术时间相对更短; ④可局部麻醉。 缺点 要打开腹外斜肌腱膜,进而造成患者更多的疼痛,延长恢复时间。 02 经腹股沟管下/外环口下入路 在外环口下1cm处取2-3cm横切口,上、下分离浅筋膜后游离精索外筋膜、提睾肌及精索内筋膜后,在显微镜下仔细辨别静脉、睾丸动脉及淋巴管,结扎切断除输精管静脉外的所有精索静脉。 优点 ①可结扎精索外静脉和/引带静脉; ②避免打开腹外斜肌腱膜; ③可局部麻醉进行手术。 缺点 位置低,结扎的静脉数目较多,损伤睾丸动脉的风险增加,同时对医生的显微外科技术要求更高。
史建华? 主任医师? 濮阳市美高梅赌城\人民医院? 泌尿外科4563人已读 - 精选 高血压肾病早知道—诊断、治疗与预防
一、高血压肾病 概述 高血压肾病系原发性高血压引起的肾脏结构和功能损害,在原发性高血压中是一种常见的并发症。良性高血压肾硬化症是高血压(≥140/90毫米汞柱)长期作用于肾脏所致,恶性高血压肾硬化症指在原发性高血压基础上发展为恶性高血压(舒张压>130毫米汞柱)后引起的肾脏损害。高血压和肾损害同时存在会互为因果,互相加重, 需积极控制患者血压水平,避免持续高压对于人体包括肾脏在内的靶器官的损伤,缓解患者病情。早期护理干预对稳定高血压肾病患者血压水平、提升其生活质量有积极临床效果。 临床症状 长期高血压、血尿、蛋白尿等。 治疗原则 限制钠摄入量、增加利尿剂剂量、更换降压药品。 流行病学 患病年龄多在40~50岁以上,有5~10年的高血压病史。 严重性 对于患者肾脏健康极为不利,属于危害性特别严重的疾病。 二、病因 1、原发性高血压肾病:一般年龄较大,或有原发性高血压家族史,先有高血压,以后才有肾损伤。如尿蛋白、肾衰竭等。 2、实质性高血压肾病:这类病人多有肾脏病病史,如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征及慢性肾盂肾炎等。 3、肾血管性高血压肾病:多见于30岁以下,或55岁以上,突然发生恶性高血压,或以往有高血压病史,突然转为恶性高血压者。并应留意病史中有否腰部外伤,腰痛部或胁腹部剧痛,腹痛等病史。体检时腹部或胁腹部、颈部可有血管杂音。但上述征象均无特异性,确诊要靠肾动脉造影及肾静脉肾素测定。 三、症状 典型症状 1、下肢浮肿。肾性高血压是由于内分泌激素紊乱导致血压升高的现象,不同类型的肾炎所导致的高血压也是不一样的,比较常见的就是浮肿现象,其中,以双下肢凹陷性水肿比较多见,另外,有的患者还会在眼睑部位出现有水肿的症状。 2、血尿。肾性高血压发生以后,患者朋友在临床上还可以出现有血尿症状,这种血尿可以是肉眼血尿,也可以是镜下血尿,其中,肉眼血尿一般情况下会以洗肉水样尿的形态出现,而镜下血尿则会表现为感染后间断血尿。 3、蛋白尿。蛋白尿也是肾性高血压患者比较常见的临床症状,通常患者会表现为尿中带有泡沫的现象,这些泡沫比较细密,并且所持续的时间也会比较长,可以经久不散,有时候还会散发一些难闻的气味。 4、疼痛。肾性高血压发生以后,一般情况下,难以用药物进行控制,如果肾性高血压的时间较长,那么往往就会导致肌酐升高,患者一般都会有恶心、呕吐,食欲下降,浑身乏力、关节疼痛等一些症状表现。 早期症状 头晕头痛,恶心、夜间尿液增多。 中期症状 呕吐,血尿,蛋白尿,红细胞尿。 晚期症状 肾衰竭、尿毒症,少尿或无尿。 并发症 中风,心脏病等心血管疾病。 四、诊断 诊断依据 1、存在原发性高血压。 2、出现蛋白尿前已有5年以上持续性高血压。 3、尿常规检查有持续性的蛋白尿,一般保持在轻度或中度,镜检示红细胞、白细胞少。 4、有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变;排除各种原发性肾脏疾病。 5、排除其他继发性肾病。 6、年龄40~50岁以上,有高血压性左心肥厚、冠心病、心力衰竭病史,有脑动脉硬化和(或)脑血管意外病史,血尿酸升高,肾小管功能损害先于肾小球功能损害,病程进展缓慢等。 7、临床诊断困难时,可做肾活检病理诊断。 相关检查 1、体检:一般血压持续性增高(20.0/13Kpa,150/100mmHg以上);有的眼睑和/或下肢浮肿、心界扩大等;多数动脉硬化性视网膜病变,当眼底有条纹状、火焰状出血和棉絮状的软性渗出,支持恶性肾小动脉硬化症诊断。伴有高血压脑病者可有相应的神经系统定位体征。 2、尿检:多为轻中度蛋白尿,24小时定量多在1.5~2.0g。镜检有形成分(红细胞、白细胞、透明管型)少,可有血尿;早期血尿酸升高,尿NAG酶、β2-MG增高,尿浓缩-稀释功能障碍;Ccr多缓慢下降,血尿素氮、肌酐升高。肾小管功能损害多先于肾小球功能损害。 3、影像学检查:肾脏多无变化,发展致肾功能衰竭时可出现肾脏不同程度缩小;核素检查早期即出现肾功损害;心电图常提示左心室高电压;胸部X线或超声心动图常提示主动脉硬化、左心室肥厚或扩大。 家庭自测血压的注意事项: 家庭血压监测需要选择合适的血压测量仪器,并进行血压测量知识与技能培训: 1) 使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计(BHS和AAMI、ESH)。 2) 家庭血压值一般低于诊室血压值,高血压的诊断标准为135/85mmHg,与诊室血压的140/90mmHg相对应。 3) 测量方案:还没有一致方案。一般情况建议,每天早晨和晚上测量血压,每次测2-3遍,取平均值;血压控制平稳者,可每周1天测量血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者,建议连续家庭测量血压7天(至少3天),每天早晚各一次,每次测量2-3遍,取后6天血压平均值作为参考值。 4) 家庭血压适用于:一般高血压患者的血压监测;白大衣高血压识别;难治性高血压的鉴别;评价长时血压变异;辅助降压疗效评价;预测心血管风险及预后等。 5) 最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数,而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整的血压记录。 6) 家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月、数年间长期变异情况的可行方法,未来通过无线通讯与互联网为基础的远程控制系统将可实现血压的实时、数字化监测。 7) 对于精神高度焦虑患者,不建议自测血压。 鉴别 1、慢性肾小球肾炎继发高血压:慢性肾小球肾炎患者尿检异常在前,高血压在后,而炎性小动脉硬化患者高血压则先于肾损害十余年,对于病史不清,尤其已有肾功能不全的病例鉴别常很困难,可从有无高血压病史、年龄、尿化验、水肿、肾功能损害、眼底改变、心脑并发症、肾性贫血、病情进展、预后和肾活检病理方面进行鉴别。 2、慢性肾盂肾炎继发高血压:患者多为女性,常有间歇发作的泌尿性刺激症,尿白细胞增多细菌培养阳性,然后出现肾功能损害,肾小管功能损害常较肾小球功能损害明显及高血压,肾盂造影显示,患侧肾脏形态异常,出现肾皮质瘢痕和肾盏扩张变形。多为单侧肾脏疾病,B超检查可见两肾大小常不相等,患侧小且肾功能差。 五、治疗 治疗方针 扩血管、抗炎、抗凝。 急症治疗 使用降压药物,如利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等,迅速而安全地把高血压控制下来。 药物治疗 降压药物:利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。其中钙拮抗剂、ACEI对肾脏的血流动力学更有利,ACEI降低尿蛋白优于其它的降血压药物。使血压有效地控制到正常或接近正常能够预防、稳定或延缓高血压肾损害。 同时,长期的临床实践证明,单一的使用某种药物不能达到理想的临床效果。 高血压患者服药注意点 1、忌擅自乱用药物 降压药有许多种,作用也不完全一样。有些降压药对这一类型高血压有效,有些降压药对另一类型高血压有效。服药类型不对路,降压作用不能充分发挥,有时会误以为“降压药不灵”。高血压病人的药物治疗应在医生指导下进行,应按病情轻重和个体差异,分级治疗。 2、忌降压操之过急 有些人一旦发现高血压,恨不得立刻把血压降下来,随意加大药物剂量,很容易发生意外。短期内降压幅度最好不超过原血压的20%,血压降得太快或过低都会发生头晕、乏力,重的还可导致缺血性脑中风和心肌梗死。 3、忌单一用药 除轻型或刚发病的高血压外,尽量不要单一用药,要联合用药,复方治疗。其优点是产生协同作用,减少每种药物剂量,抵消副反应。 4、忌不测血压服药 有些病人平时不测血压,仅凭自我感觉服药。感觉无不适时少服一些,头晕不适就加大剂量。其实,自觉症状与病情轻重并不一定一致,血压过低也会出现头晕不适,继续服药很危险。正确的做法是,定时测量血压,及时调整剂量,维持巩固。 5、忌间断服降压药 有的病人用降压药时服时停,血压一高吃几片,血压一降,马上停药。这种间断服药,不仅不能使血压稳定,还可使病情发展。 6、忌无症状不服药 有些高血压患者平时无症状,测量血压时才发现血压高。用药后头昏、头痛不适,索性停药。久不服药,可使病情加重,血压再升高,导致心脑血管疾患发生。事实表明,无症状高血压危害不轻,一经发现,应在医生指导下坚持用药,使血压稳定在正常水平。 7、忌临睡前服降压药 临床发现,睡前服降压药易诱发脑血栓、心绞痛、心肌梗死。正确的方法是睡前2小时服药。 营养治疗 少量多餐,低热能食物为主,每天主食150~250克,动物性蛋白和植物性蛋白各占50%。 原发病治疗 高血压肾病系原发性高血压引起,因此,要先治疗原发性高血压。 1、高危、很高危或3级高血压患者,应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者,应考虑开始药物治疗。1级高血压患者,可在生活方式干预数周后,血压仍≥140/90毫米汞柱时,再开始降压药物治疗。 2、降压治疗的药物应用应遵循以下4原则,即小剂量开始,优先选择长效制剂,联合应用及个体化。 预后情况 预后不容乐观,因高血压造成病人进入慢性肾脏疾病的人数呈逐年增多的趋势。终末期肾病有可能成为影响高血压病病人死亡率升高的主要因素之一。 治愈率 高血压肾损害是高血压引起的继发性肾小球疾病,其发生率与高血压的严重程度及持续时间呈正相关。若血压高且持续时间越长,对肾脏的损害就越严重,一般无法治愈。同时由于性别、种族、有无糖尿病合并、有无高血脂、高尿酸等因素相互影响,会加重肾功能损害的程度。 生活中注意事项: 1、忌情绪激动 忧虑、悲伤、烦恼、焦急等不良情绪及紧张和疲劳,易引起全身血管收缩、心跳加快、血压升高。可听音乐看画报。 2、忌过度疲劳 过度疲劳可加重高血压病,应保持充足睡眠和合理的运动,如散步打太极等。勿剧烈运动,迅速改变体位。 3、忌饮食过饱 饮食过饱易引起消化不良,同时因吃得过饱使膈肌上移,影响心肺的正常活动。同时过量饮酒特别是饮烈性酒会使血压升高。 4、忌滥服药物 高血压病患者按病情不同和个体差异,治疗用药也不相同。应按医嘱、按时、按量服药。 5、忌大便干燥 大便秘结者解大便时须屏气用力,这样血压就会急剧升高,松劲时血压又急剧下降,很容易引起脑中风和心肌梗死,故应保持大便通畅。 六、饮食 饮食调理 注意饮食的合理性,无论是健康人群还是高血压肾病人群都要有规律的进行饮食,肾病有时是缓慢的,不要经常抱有多吃点少吃点无所谓的心理,尤其是已经患有肾病的患者更得要严格要求自己,对肾脏不好的食物要少吃或不吃。 饮食建议 1、多吃含钾元素的食物。人体内堆积钾元素可以缓冲钠离子,因此可以缓解高血压的症状,在日常生活中绿叶蔬菜、香蕉以及苹果等等其中都含有丰富的钾元素,可以缓解高血压症状,自然也可以减轻对肾脏的伤害。 2、不伴有肾病或痛风病的高血压病人,可多吃大豆、花生、黑木耳或白木耳及水果。晚餐应少而清淡,过量油腻食物会诱发中风。食用油要用含维生素E和亚油酸的素油。多吃高纤维素食物,如笋、青菜、大白菜、冬瓜、番茄、茄子、豆芽、海蜇、海带、洋葱等,以及少量鱼、虾、禽肉、脱脂奶粉、蛋清等。 饮食禁忌 1、少吃咸食。高血压的出现跟吃东西太咸有一定关系,而吃东西太咸还会伤害肾脏健康,正常情况下每天每个人摄入的食盐量应该保持在六克以下,否则会增加高血压以及血管硬化的风险。咸菜、腐乳、腌制品、蛤贝类、虾米、皮蛋、以及茼蒿菜、草头、空心菜等蔬菜含钠均较高,应尽量少吃或不吃。 2、少吃甜食。甜食的含糖量非常高,在进入人体之后很容易转化成为脂肪,而身体内脂肪含量太多很容易导致动脉硬化,增加高血压的风险以及程度,而肥胖本身对肾脏也会造成伤害,因此预防高血压以及肾脏方面的疾病甜食一定要少吃。 七、预防 高血压肾病的早期预防十分重要,常见的预防措施有以下几点: 1、年龄在40~50岁以上,高血压病史5~10年以上,如果确定为微量白蛋白增加,应高度警惕。 2、夜尿增多,出现蛋白尿或短暂性血尿,要常查肾功能,尿蛋白定性,24 小时尿蛋白定量,注意测量血压,做眼底检查。 3、保持大便通畅。 4、避免接触重金属,有毒物及可能损害肾的药物。
史建华? 主任医师? 濮阳市美高梅赌城\人民医院? 泌尿外科2506人已读 - 精选 肿瘤标志物指标异常是患癌?读懂10大常用肿瘤标志物的临床应用
肿瘤标志物指标异常是“患癌”?读懂10大常用肿瘤标志物的临床应用 肿瘤标志物(tumor marker;TM)在恶性肿瘤的发生和增殖过程中,由肿瘤细胞本身所产生的或是由机体对肿瘤细胞反应而异常产生和(或)升高的,反映肿瘤存在和生长的一类物质,包括蛋白质、激素、酶(同工酶)、多胺及癌基因产物等,存在于患者的血液、体液、细胞或组织中,可用生物化学、免疫学及分子生物学等方法进行测定,对肿瘤的辅助诊断、鉴别诊断、疗效观察、复发监测以及预后评估具有一定的价值。 小编今天就来详细介绍一下甲胎蛋白,癌胚抗原,神经元特异性烯醇化酶,鳞状细胞癌抗原,细胞角蛋白19片段,胃泌素释放肽前体,糖类抗原125,糖类抗原15-3,糖类抗原19-9和前列腺特异性抗原(PSA)在内的10大肿瘤标志物。 一、甲胎蛋白(AFP)新生儿时期 AFP 很高,到 1 岁时降至 10ug/L~20ug/L,在成人血清中 AFP 的含量很低。当肝细胞发生恶性变时,AFP 含量明显升高,是临床上辅助诊断原发性肝癌的重要指标。 1. 筛查血清 AFP 联合肝脏超声检查可作为原发性肝癌高危人群的筛查。高危人群以乙型肝炎病毒(HBV)和(或)丙型肝炎病毒(HCV)感染者、长期酗酒者以及有原发性肝癌家族史者为主,筛查年龄男性≥40 岁,女性≥50 岁开始,宜每隔 6 个月检查一次。 2. 辅助诊断① 血清 AFP 是临床上辅助诊断原发性肝癌(简称肝癌)最常用的肿瘤标志物。对于血清 AFP≥400μg /L 超过1个月,或≥200μg /L 持续2个月,在排除妊娠、活动性肝病和生殖系胚胎源性肿瘤后,应高度怀疑肝癌,需做B超检查,必要时做 CT/MRI 和活组织检查等以明确诊断。血清AFP对肝癌诊断的阳性率一般为70%左右,尚有约30%的肝癌患者AFP检测阴性。因此,不能仅靠AFP来诊断肝癌。② 血清AFP升高也可见于生殖系胚胎源性肿瘤,如睾丸非精原细胞瘤、卵黄囊瘤、恶性畸胎瘤等。还可见于其他恶性肿瘤,如胃癌,结直肠癌等。③ 急、慢性肝炎、肝硬化患者血清中AFP可出现不同程度的升高,多在20~200?g/L 之间,一般在2个月内随病情的好转而逐渐下降。④ 妇女妊娠 3 个月后血清AFP可见升高,主要来源于胎儿。孕妇血清中AFP异常升高,可见于胎儿神经管缺损、脊柱裂、无脑儿等。AFP可由开放的神经管进入羊水而导致其在羊水中含量异常升高。孕妇血清中AFP异常降低,提示胎儿有 Down's 综合征的风险。因此,孕妇血清和羊水中AFP浓度监测可用于胎儿神经管缺损和 Down's 综合征的产前辅助诊断。 3. 预后评估血清AFP是判断原发性肝癌预后的重要标志物,高浓度的血清AFP,提示预后不良。 4. 疗效和复发监测① 血清AFP测定有助于监测肝癌患者对治疗的反应。肝癌手术后,血清AFP浓度下降到参考区间内,表示手术有效;若血清AFP仅有部分下降,表示手术不彻底或已有转移病灶。 ② 血清AFP可用于肝癌手术切除后或肝癌患者肝脏移植后的随访和复发监测,手术后2年内,宜每3个月检测一次,3~5年内每6个月检测一次。 二、癌胚抗原(CEA)一种结构复杂的酸性糖蛋白,主要存在于成人癌组织以及胎儿的胃肠管组织中,是一种较广谱的肿瘤标志物。 1. 筛查血清CEA一般不用于无症状人群的肿瘤筛查。 2. 辅助诊断① 血清CEA是一种较为广谱的肿瘤标志物。临床上可用于结肠癌、直肠癌、肺癌、乳腺癌、食道癌、胰腺癌、胃癌、转移性肝癌等常见肿瘤的辅助诊断。其他恶性肿瘤如甲状腺髓样癌、胆管癌、泌尿系恶性肿瘤等也有不同程度的阳性率。② 妊娠、结肠炎、结肠息肉、肠道憩室炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、肺部良性疾病和心血管疾病等,血清CEA也可有不同程度的升高,但阳性的百分率较低。 3. 预后评估血清CEA水平是判断肿瘤预后的因素之一,血清CEA持续升高,提示预后不良。 4. 疗效和复发监测① 治疗前有CEA升高者,若手术、化疗、靶向治疗或者免疫治疗等有效,血清 CEA 浓度下降到参考区间内;若治疗后血清CEA仅有部分下降或不下降,表示治疗效果不佳。② 血清CEA可用于肿瘤治疗后的随访和复发监测,一般在治疗后2年内,宜每3个月检测一次,3~5年内每6个月检测一次。 三、神经元特异性烯醇化酶(NSE)NSE是一种酸性蛋白酶,参与糖酵解代谢过程。肿瘤组织糖酵解作用加强,细胞增殖周期加快,细胞内的NSE释放进入血液增多。起源于神经内分泌组织的肿瘤如神经母细胞瘤和小细胞肺癌(SCLC),血清NSE升高。 1. 筛查血清NSE一般不用于肺癌的筛查。 2. 辅助诊断① 血清NSE是小细胞肺癌(SCLC)首选标志物之一。小细胞肺癌患者NSE水平明显高于肺腺癌、肺鳞癌、大细胞肺癌等非小细胞肺癌(NSCLC),具有辅助诊断价值。并可用于小细胞肺癌与非小细胞肺癌的鉴别诊断。② 血清NSE也是神经母细胞瘤的肿瘤标志物,患者明显升高,而肾母细胞瘤(Wilms 瘤)患者较少升高。因此,可用于神经母细胞瘤与 Wilms 瘤的鉴别诊断。③ 血清 NSE 升高还常见于神经内分泌细胞肿瘤,如嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、黑色素瘤、胰岛细胞瘤、视网膜母细胞瘤等。④ 血清 NSE 在某些神经系统疾病和肺部疾病,如脑膜炎、肺炎等也可见升高,但阳性的百分率较低。 3. 预后评估血清NSE是小细胞肺癌和神经母细胞瘤的重要预后评估指标。血清NSE持续升高,提示预后不良。 4. 疗效和复发监测① 血清NSE水平可反映小细胞肺癌化疗的应答情况,在化疗后24h至72h可发生NSE的暂时性升高(肿瘤的消散现象)。化疗应答良好的患者血清NSE水平会在第一个疗程结束后迅速下降。患者NSE水平的持续升高或暂时性下降均提示治疗效果不佳。 ② 血清NSE可用于小细胞肺癌的随访和复发监测。一般在治疗后2年内,宜每3个月检测一次,3~5年内每6个月检测一次。 四、鳞状细胞癌抗原(SCC or SCCA)一种检测鳞状细胞癌的肿瘤标志物,特异度较高,但灵敏度较低。 1. 筛查血清SCC一般不用于宫颈鳞状细胞癌和肺鳞状细胞癌的筛查。 2. 辅助诊断① 血清SCC是一个主要用于辅助诊断鳞状细胞癌的肿瘤标志物,在宫颈鳞状细胞癌、肺鳞状细胞癌患者的血清中会有升高,其浓度随病情的加重而增高。② 血清SCC在其他恶性肿瘤,如头颈部上皮细胞癌、食管癌、鼻咽癌、皮肤癌等也有不同程度的阳性率。③ 血清SCC在某些良性疾病,如肝炎、肝硬化、肺炎、肺结核、银屑病、湿疹、肾功能衰竭等,也可有不同程度的升高,但阳性的百分率较低。 3. 预后评估一般认为血清SCC升高是宫颈鳞状细胞癌和肺鳞状细胞癌预后不良的危险因素,但目前并不推荐SCC常规应用于宫颈鳞状细胞癌和肺鳞状细胞癌的预后判断。 4. 疗效和复发监测① 血清SCC升高与宫颈鳞状细胞癌淋巴结转移有关,可用于宫颈鳞状细胞癌个性化治疗方案的制定,但目前并不作为常规应用。② 血清SCC浓度与宫颈鳞状细胞癌的分期、肿瘤大小、肿瘤术后是否有残留、肿瘤复发和进展等相关,因此可用于宫颈癌的疗效评估、随访和复发监测。③ 血清SCC对肺鳞状细胞癌疗效监测有一定价值。 五、细胞角蛋白 19 片段(CYFRA 21-1)存在于肺癌、食管癌等上皮起源的肿瘤细胞中,是检测非小细胞肺癌(NSCLC)较灵敏的标志物。 1. 筛查血清 CYFRA 21-1 一般不用于肺癌的筛查。 2. 辅助诊断① 血清CYFRA21-1 是非小细胞肺癌的首选标志物之一,特别是鳞状细胞癌,具有辅助诊断价值。② 血清CYFRA21-1 在其他恶性肿瘤,如膀胱癌、食管癌、鼻咽癌、卵巢癌和子宫颈癌等,也有不同程度的阳性率。③ 血清CYFRA21-1 在某些良性疾病,如肝炎、肝硬化、胰腺炎、肺炎、肺结核等也可有一定程度的升高,但阳性的百分率较低。肾功能衰竭可导致血清CYFRA21-1 升高。 3. 预后评估血清 CYFRA21-1 是非小细胞肺癌的重要预后评估指标。血清 CYFRA21-1持续升高,提示预后不良。 4. 疗效和复发监测① 血清 CYFRA21-1 可用于非小细胞肺癌的疗效监测,CYFRA21-1 浓度的持续升高提示疾病进展。② 血清 CYFRA21-1 可用于非小细胞肺癌的随访和复发监测。一般在治疗后2年内,宜每3个月检测一次,3~5年内每6个月检测一次。 六、胃泌素释放肽前体(ProGRP)在血液中稳定表达,是检测小细胞肺癌较好的标志物。 1. 筛查血清 ProGRP 一般不用于肺癌的筛查。 2. 辅助诊断① 血清 ProGRP 是小细胞肺癌(SCLC)的首选标志物之一,具有辅助诊断价值。并可用于小细胞肺癌与非小细胞肺癌的鉴别诊断。ProGRP 和 NSE 联合使用时可提高小细胞肺癌检测的阳性率。② 血清 ProGRP 升高还可见于某些神经内分泌细胞肿瘤,如甲状腺髓样癌。③ 血清 ProGRP 在某些良性疾病,如泌尿系统疾病、呼吸系统疾病等也可有不同程度地升高,但阳性的百分率较低。肾功能衰竭可导致血清 ProGRP 升高。 3. 预后评估血清 ProGRP 是小细胞肺癌的重要预后评估指标。血清 ProGRP 持续升高,提示预后不良。 4. 疗效和复发监测① 血清 ProGRP 可用于小细胞肺癌的疗效监测,治疗后 ProGRP 浓度明显降低,提示治疗有效;若血清 ProGRP 持续升高提示疗效不佳。② 血清 ProGRP 可用于小细胞肺癌的随访和复发监测。一般在治疗后2年内,宜每3个月检测一次,3~5年内每6个月检测一次。 七、糖类抗原 125(CA 125)目前临床常用的检测卵巢癌的肿瘤标志物。 1. 筛查与早期检测① 血清 CA125 一般不用于无症状妇女的卵巢癌筛查。② 对于有特殊遗传基因突变或卵巢癌家族史的高危人群,可考虑用血清 CA125 结合阴道超声检测以早期发现卵巢癌。 2. 辅助诊断① 血清 CA125主要用于卵巢癌,特别是上皮性卵巢癌的辅助诊断。还可作为绝经后妇女良、恶性盆腔肿瘤的鉴别诊断指标。② 血清 CA125 在其他恶性肿瘤如肺癌、胰腺癌、结肠癌和其他妇科肿瘤也有一定的阳性率。③ 血清 CA125 在某些良性疾病如子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、腹膜炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等疾病中也可有不同程度地升高,但阳性的百分率较低。 3. 预后评估血清 CA125是判断卵巢癌预后的因素之一,无论手术前还是手术后,血清CA125持续升高提示预后不良。 4. 疗效和复发监测① 血清 CA125 连续检测可用于卵巢癌化疗的疗效监测,一般在化疗前 2 周内检测一次,化疗期间 2~4 周检测一次。监测期间 CA125 持续升高提示疾病进展或疗效不佳。② 治疗前有血清 CA125 升高者,治疗后可用 CA125 进行随访监测。一般在治疗后2年内,宜每2~4个月检测一次,3~5年内每3~6个月检测一次。 八、糖类抗原 15-3(CA 15-3)对乳腺癌的辅助诊断有一定的价值。 1. 筛查血清 CA15-3一般不用于无症状人群的乳腺癌筛查。 2. 辅助诊断① 血清 CA15-3 是一个主要用于乳腺癌辅助诊断的指标,但在乳腺癌的早期阳性率低,乳腺癌晚期和转移性乳腺癌阳性率较高为 70%~80%。CA15-3与CEA联合检测,可提高乳腺癌诊断的敏感性。② 血清 CA15-3 在其他恶性肿瘤,如肺癌、卵巢癌、肝癌、宫颈癌、结肠癌等,也有不同程度的阳性率。③ 血清 CA15-3 在肝脏、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等良性疾病,也可有不同程度地升高,但阳性的百分率较低。 3. 预后评估血清 CA15-3 一般不用于乳腺癌的预后判断。 4. 疗效和复发监测① 血清 CA15-3 与影像学检查及临床体格检查一起,可用于乳腺癌患者治疗反应监测,CA15-3浓度的持续升高提示疾病进展。② 血清 CA15-3 不常规用于乳腺癌的复发和转移监测。但手术前有血清 CA15-3 升高者,术后可用 CA15-3 进行随访和监测。 九、糖类抗原 19-9(CA 19-9)目前临床常用的检测胰腺癌的肿瘤标志物。 1. 筛查血清 CA19-9 一般不用于胰腺癌的筛查。 2. 辅助诊断① 血清 CA19-9常用于胰腺,胆道等恶性肿瘤的辅助诊断,但特异性不够强。CA19-9测定值的高低与胰腺癌的大小无关,但是高于 10000U/mL 时,几乎均存在外周转移。② 血清 CA19-9 在胃癌,结肠癌,肝癌也有一定的阳性率。③ 血清 CA19-9 在某些良性疾病如肝炎、胰腺炎、胆管炎、胆囊炎、肝硬化等疾病也有不同程度的升高,注意与恶性肿瘤鉴别。④ 3%~7%的患者为Lewis 抗原阴性血型结构,不表达 CA19-9,因此这些患者 CA19-9 检测结果常为阴性。 3. 预后评估血清 CA19-9 结合临床资料可作为综合判断胰腺癌预后的指标。 4. 疗效和复发监测① 血清 CA19-9 与影像学检查一起,可用于胰腺癌放疗、化疗的疗效监测,CA19-9 浓度的持续升高提示疾病进展。② 血清 CA19-9 与影像学检查一起,可用于胰腺癌手术切除后的随访和复发监测。术后第1年,每3个月随访 1 次;第2~3年,每6个月随访 1 次;之后每年1次。 十、前列腺特异性抗原(PSA) 1. 筛查① PSA 可作为前列腺癌的个体化筛查指标。筛查以中、老年男性为主,筛查年龄可从55岁开始;前列腺癌高危人群,如有前列腺癌家族史的男性,可从45岁开始。② 前列腺癌筛查应包括 PSA 检测和直肠指检检查。 2. 辅助诊断① 血清 PSA 浓度 ≥4. 0 μ g / L 时,应配合做直肠指检( DRE )检查。② 血清 PSA 浓度在 4. 0 μ g / L~10. 0 μ g / L 的灰区,若 DRE 阳性,则应进一步做前列腺穿刺活组织检查,以明确诊断。若 DRE 阴性,宜做游离 PSA 百分比( %fPSA )检测。若 %fPSA10. 0 μ g / L ,均宜做前列腺穿刺活组织检查,以明确诊断。④ 血清 PSA 速率加快,以 ≥0. 75 μ g /( L ·年)的速度增长,在排除 PSA 检测的影响因素以后,宜做前列腺穿刺活组织检查。此项检测比较适用于 PSA 值较低的年轻患者。⑤ PSA 密度检测有助于区分前列腺增生和前列腺癌引起的 PSA 升高,若 PSA 密度 ≥0. 15 时,在排除 PSA 检测的影响因素以后,可指导医生决定是否进行前列腺穿刺活组织检查。⑥ 复合 PSA ( cPSA )检测尚不推荐用于临床,但可用于医学研究。 3. 疗效和复发监测① 血清PSA测定有助于监测前列腺癌患者对治疗的反应。前列腺癌根除手术4周 ~6 周后,血清PSA 浓度下降到检出限以下,表示手术有效;若血清 PSA 浓度仅有部分下降,表示手术不彻底,有残留病灶或已有前列腺癌转移病灶。② 血清 PSA 测定对监测前列腺癌复发有参考价值。③ 前列腺癌根除手术后的前2年内,宜每3个月检测一次血清 PSA ,2年后宜每6 个月检测一次,5年后每年检测一次。在监测中,若连续2次血清 PSA 浓度升高,提示前列腺癌生化复发。 肿瘤标志物的联合检测原则 同一肿瘤或不同类型肿瘤可有一种或几种血清肿瘤标志物浓度异常;同一血清肿瘤标志物可在不同肿瘤中出现。为提高肿瘤标志物的辅助诊断价值和确定何种标志物作为治疗后的随访监测指标,可进行肿瘤标志物联合检测,但联合检测的指标须经科学分析、严格筛选。在上述前提下,合理选择几项灵敏度高、特异性能互补的血清肿瘤标志物进行联合检测。
史建华? 主任医师? 濮阳市美高梅赌城\人民医院? 泌尿外科2134人已读
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