山东大学齐鲁医院

今天把一个重点话题作为一个专题来讲，就是帕金森关于认知障碍的问题。大家可能不是很熟悉认知障碍这个概念，说痴呆可能大家就好理解一些，今天讲帕金森痴呆的一些问题。痴呆的问题有很多患者考虑说帕金森怎么会痴呆，痴呆以后是不是不认人，将来生活质量有很明显的一个差别，包括帕金森患者到了后期，有一些患者的照料是不是有很大的难度，在今天这一次讲座里面让大家简单了解一下。我们首先要了解认知障碍和痴呆之间的关系，两者是不是一回事。认知障碍是帕金森病非常常见的一个非运动症状。在这段时间里面我反复的和大家讲帕金森的非运动症状。大家都可以考虑到，为什么李教授一直讲非运动症状特别重要？因为在帕金森整个发展的过程中间，尤其是在前期的临床医疗过程中间，因为我是一个手术医生，做DBS手术的。大家往往是对于帕金森病的运动症状特别的重视，今天在门诊上就有30多个病人，家属依然是对运动症状格外的重视，而在运动症状里面又对震颤这种症状格外的重视。大家可想而知了，很多帕友本身和帕友的家属和周围人仅仅对这个症状是以震颤为主，觉得是震颤才帕金森，更别提其它的僵直或者说更难以想象帕金森患者能对非运动症状有一定的了解，非运动症状其实是影响帕金森患者生活质量的一个非常重要的因素。今天讲的认知障碍是比较常见的一个症状，大家也不用太担心，因为认知障碍包括两大类的症状。第一类：帕金森病轻度的认知障碍。第二类：帕金森病的痴呆。这两者你可以看成是一个疾病不同的过程，有很多患者说是不是说患者有了轻度的认知障碍就是痴呆，他将来会不会发展成帕金森病的痴呆。我们都觉得人在随着年龄的增长，他的记忆力会逐渐的减退，减退的幅度会越来越明显，但是对于帕金森病的认知障碍，就轻度的认知障碍，我们说不能用轻度痴呆来替代，再通俗化也不能用轻度的痴呆来替代，就是轻度的，轻度认知障碍在今天这个讲座里面我们简称是轻度的，痴呆就叫痴呆，大家一定分清楚，仅仅限于今天这个讲座，为了让大家能了解疾病本身的一个情况。轻度的和痴呆应该是两个独立的因素，因为帕金森轻度的认知障碍发病率比较高，大部分都是在帕金森病的早期会出现，它的比例能达到多少呢？在帕金森病的调查里面，轻度的认知障碍能到40%以上，甚至说有的调查中心能到一半以上。痴呆我们可以理解成严重的，每年发展为痴呆的情况有10%左右，这个比例是非常大的。就每年帕金森病里面能发展成痴呆的，就轻度的认知障碍发展成痴呆的有10%左右，大家可以想象这个比例是非常高的。当轻度认知障碍的时候，很难被家属和本人发现，因为大部分帕金森病人是老人，你有点记忆力的障碍或者说家里人的生日记不住了，或者锅碗瓢盆放的位置记不住，大家都觉得这是正常的，但是当它发展成一个帕金森病痴呆的时候，那就严重影响生活质量，严重影响你周围的亲情关系，可能最后连亲人也不认识了。最近我们帕金森病专业学组也制定了一个相关诊疗指南，就是出现这个情况怎么来界定他，怎么来判定他是还是不是认知障碍。首先我们可以把他轻度的认知障碍当成一个正常值，在没有认知障碍的情况下他是一个正常状态，可以当成一个正常的和帕金森痴呆的中间状态，其实这个中间状态，轻度的可以转化的，既可以往重的方向转化，也可以往轻的方向转化，这点我觉得是对大家治疗的一个非常重要的因素。我希望很多帕友了解这一点，就是轻度的认知障碍可以变成好的，就是没有障碍，它和咱们常讲的阿尔茨海默症，就老年痴呆相比较而言的话，它这个转化率是很高，往轻的转化比较高。轻度的指的是什么样的一个概念呢？指患者感觉到自己的认知下降了，或者说自己的家属，或者说临床医生观察到他有认知下降，我们还有一些评测，有一些客观量表的评测，来评测他有这个情况。他发病的一些特点是什么呢？我们从哪些确切的证据能证实他有这个情况，其实这个证据并不是说我们现有的患者能采集的证据，这是根据以往患者去世以后，科研部门会做一些尸检，尸体病理学的研究，就会发现这些患者可能存在一些不好的蛋白。当然我以前经常给大家讲帕金森病不好的蛋白叫α-突触核蛋白，这些不好的、坏的蛋白在帕金森患者脑里广泛的沉积，这是它的一个病理学特点，我们说发病的一个基础。同时我们说老年痴呆，我们还要知道帕金森痴呆和老年痴呆，就是阿尔茨海默病，它有什么区别，它病理学基础是有的，为什么呢？帕金森痴呆是不好的蛋白叫α-突触核蛋白的沉积，老年痴呆是β-淀粉样蛋白的沉积，这是两个不同蛋白的沉积，所以大家知道了老年痴呆是叫β-淀粉样蛋白，而帕金森痴呆是α-突触核蛋白的沉积，都是坏蛋白，但是坏蛋白的种类是不一样的，大家知道这一点就可以了。同时大家一定别忘了，如果帕金森患者有帕金森的痴呆，他会不会合并有我们常见的阿尔茨海默症的，就老年痴呆的这种症状呢，也是可以有的，为什么呢？因为通过检查发现，有大约三分之一的帕金森患者除了有帕金森坏蛋白的沉积，他同时还伴有老年痴呆坏蛋白的沉积。帕金森的痴呆也可以合并老年的痴呆，我们常讲的老年痴呆，这两种是可以合并的。合并以后他就有多种的临床表现，所以我们讲这两者是可以共同存在于帕金森痴呆里面的。我们对于这种情况有了解以后，我们就要去了解哪些患者有高危的因素，就哪些患者容易出现痴呆的这种表现。首先我们讲轻度的认知障碍这一方面他的危险因素是什么，首先年龄越大的患者出现概率越高，很多时候年轻的二三十岁或者四五十岁这类的患者说我脑子的记忆力不好了，是不是我会痴呆，这类患者得认知障碍的风险相对要低一些，比年龄大的风险低，这个好理解。我们都讲一些不好的蛋白是随着年龄的增加，体内把它清除的能力减退了，它慢慢的出现的概率就多，所以年龄越大风险越大。另外男性的患者比女性的概率要大，男的明显比女的要多。还有一点是教育程度，很多人说不能用脑，用脑越多对大脑的损害越坏，其实这是一个误解，相比来讲教育程度比较低的这类人群认知障碍的风险要大一些。同时我们在临床也发现，在我的病人群里也发现，患者的嗅觉很重要。这次的新冠肺炎大家对嗅觉可能会加深认识，这个病毒会引起对嗅觉的减退，有很多典型的帕金森病患者说会伴有嗅觉减退，越闻味越闻不到，认知障碍的风险越高。其它的非运动症状之间有没有关联，比如说睡觉，到了中后期晚上睡觉大喊大叫，这叫RBD（快动眼睡眠行为障碍），有这种临床症状的患者出现认知障碍的风险就会越高，大家一定要记住这些特殊的表现。并不一定是说我有了这些症状就一定会有认知障碍或者有痴呆，不是的，它只不过是关联性更密切一些。还有的患者是精神情绪不好，情绪非常低落，早期就有明显的抑郁或者是严重的抑郁症状，这种情况认知障碍的风险也会越大。讲了这些非运动症状的相关，运动症状有没有关系，也是同样的，患者运动症状越重，认知障碍的情况越高，也有很多不同的研究中心有很多的报告，我们有相关的观察。运动症状大家都知道有震颤、僵直，主要是这两大类，还有其它的一些混合型情况。震颤为主的和少动僵直的，这两类中哪一类认知障碍发生的概率比较高，大家可以自己先判断一下。答案来了，少动僵直型的患者出现认知障碍的概率要更高一些，大家也可以分析，有很多患者觉得我的手不抖，是不是进展的就慢，不是的，反而以单纯震颤型的，单纯抖动的这类患者疾病进展的要慢，合并认知障碍的概率要低，一般进展的所有合并的症状也要少，大家一定要记住这一点。我们再重复一遍，认知障碍分轻度的认知障碍和帕金森痴呆。如果在早期出现了轻度的认知障碍，那么这种轻度的认知障碍往往不被病人自己所觉察，他的进展相对要慢一些，进展的慢，所以就容易引起患者家属的漠视或忽视，这种表现在临床上各种各样，每一个患者都是不一样的。有的是表现为注意力不集中，有的觉得我的记忆力不好，还有的是执行能力不行，比方说家里人跟帕友讲你去拿一个东西，他就不愿意动，懒的动或者说对这个任务比较模糊。还有的患者是语言能力不行，想表达一个东西，找词困难，找了半天，怎么来描述这个事呢，想了半天，说了几句话，也没能表达自己的意思，语言能力表达会降低。还有的是大家最通俗的觉得记忆力下降才是痴呆和认知障碍，其实不是的，单纯的记忆力下降仅仅是认知障碍其中的一个方面，并不能以记忆力的减退来评判他是不是存在认知障碍。我们在临床上也会通过一些计算的模式来判断是不是有认知障碍，在门诊或者在我们治疗的人群中间我们经常会用同样一个算术题给大家来测试，比方说100-7=93，再减7=86，再减7=79，我们需要患者连续的不间断的答出它的答数。比方说100-7=几，请患者连续的减7，直接把答案告诉我，患者应该做的是什么呢，就告诉医生说100-7再减7的答案分别是93、86、79、72，不间断的去解答。这种算法可以通过患者回答的速度，回答的正确度来提供一方面的，从一个层面来判断患者认知的问题。当然我们有专门的认知评估量表，还有一些精神情绪评估量表，这仅仅是其中的一个方面，包括记忆力的，图形的，通过这些综合性的来评估，所以大家一定不要以为记忆力才是认知的问题，这也是大家容易对认知障碍产生忽视，或者说错误估计的一个原因。有很多帕金森家属觉得患者记忆力还可以，因为家里人的生日他都能记住，也不是说来了一个亲属他不认识了，所以他就会觉得这个患者对认知没有问题，其实从另外一个全面性的评估来看，这个患者可能已经出现了认知障碍。所以我们可以对认知障碍有分型，比如说单纯认知域的遗忘型认知障碍和单纯认知域非遗忘型的认知障碍，还有多认知域的，这是专业的一些分布了，这是专业的一些命名特点，所以不同的帕金森国际运动协会，还有一些组织，对认知障碍提供了各种各样的分布方法。怎么来检查呢，其实目前来讲是比较困难，因为目前还并没有特别理想的标志物。比方说患者感没感冒，有没有炎症，查个血，看一下血相有没有变化，这是咱们老百姓通俗的认知。但是帕金森病有没有认知障碍，你能不能通过一项检查去判断出，比如说抽个血或者是查尿液或者查影像学，能不能一下子就判断出，目前还没有精标准或者说非常敏感的检查标准。所以我们在临床上大部分还是用评估的方法，比方说MOCA评估量表、认知评估量表或者是其它整体的一些评估量表，各种各样的评估量表或者精神状态的检查，这是我们利用的比较广泛的。并不是说量表评分有问题，就给他判刑了，他就一定有问题，并不是这样的。因为所有的量表都有它一部分的缺点，并不是完美的，目前并没有完美的一些方案，只不过通过综合的量表，我这个量表不完美，另外一个量表也不完美，但是这几个量表我一块去做，取更加中肯的一些评判。还有一些体液标志物，从体液发现，就脑脊液中间的一些蛋白水平，β-淀粉样蛋白一些水平，包括Tau蛋白的一些水平，这些可以做一些体液的检查，但是这种检查并不具备普适性。不是说来了一个病人我就给他做腰穿，病人还不愿意，说你抽血可以，别做腰穿，觉得腰穿比较恐惧。所以有一些并不具备普适性，所以量表评估在临床中间应用最广泛，你就做几道题或者回答几个问题就可以初步排查。那么有没有一些影像学，比方说磁共振，磁共振其实我们临床应用的也是比较多的。打比方说今天在门诊上就有一个患者说我发病的过程非常快，非常迅速，两年的时间就坐了轮椅，就站立不好，走路不稳，头晕尿频。我说这样，你这个症状不是一个典型的帕金森病，我高度怀疑你是帕金森综合征，我说你有没有磁共振，他说没有，我说你做一个吧。今天做了，做完了以后就直接出结果了，因为今天特别快，今天排队的时间比较短，出了结果我一看，他就是一个非常典型的多系统萎缩，从临床的症状学和你的影像片子来看，我就可以判断你是一个典型的多系统萎缩的疾病，就是一个叠加综合征。所以影像学给我们的指导意义非常的大，十字征、壳核裂隙征都非常典型。影像学同样也可以排查一部分痴呆的情况，为什么呢？它对于脑萎缩的一些情况，包括灰质皮层厚度的分析，大脑灰质的一些结构，都有非常重要的意义和关联性。比方说大脑皮层，大脑是不是萎缩了，小脑是不是萎缩了，对于医生来讲需要更细致的认知，比方说和认知相关的海马，可能有些患者会知道海马和记忆力是相关的，海马杏仁核它的这种灰质，就表面覆盖的或者说神经元那些结构，灰质的体积出现下降，那么我们可能就会判断他是不是和认知下降是相关的，这些我们可以通过影像学直接可以判断，通过一些计算的方式判断灰质是萎缩的情况，你也可以理解成脑萎缩，老百姓可以理解成脑萎缩的程度和认知障碍它也是相关的。我们讲传导束，大脑里面除了神经束，老百姓可以这么理解，除了细胞还有传导束，就是纤维束，大家可以说神经，可以理解成电线，发电站和电线之间的关系，发电站功能减退了，传导的电线也出现了功能减退。电线怎么会减退呢？电线分布的广度或者是电线越来越细了，或者是分布面越来越少了，原来这个区域有电线，现在没有电线了，你也可以这么理解，或者说电线内部的结构有问题了，这些结构，不管是广泛的结构还是细微的结构出现问题了，这也说明他可能有认知的变化。现在还有一些影像学，我们说叫功能磁共振，功能磁共振也可以判断他大脑的活跃程度，比方说正常人的大脑从功能磁共振来看代谢非常旺盛，大脑的活跃度非常旺盛，但是有一些认知障碍的患者，他大脑的活跃度是降低的，这些都可以，还有一些比较专业型的，大家可以了解一下。当然还有一些脑电，但是大部分患者来了以后不会让他们去做一些脑电，但是为了评估，我们就会给患者做一些脑电，就是戴上一个脑电的记录仪，看看脑内的电活动有没有变化。对于认知障碍的一些患者，他脑内有一些异常的波段或者病理学波段是增加的，其它的波段活动是减少的。并不一定说脑内波段的活动高了它就是好的，并不一定是这样，所以说我们一定要注意。所以对于这种判断我们一定是综合型的，不是用一种方法去判断，一定是综合型去判断。对于判断我们讲了，那么治疗怎么办，我们最关心的是治疗，首先在我这个中心来讲的话，首先先用一些非药物的治疗意见，为什么说非药物？在早期的时候我们可以通过一些认知训练，可以加强记忆力。比方说临床一些老医生到了快退休的年龄之后他会说不行，我的记忆力减退了，我怎么办呢，我经常背背唐诗宋词，或者说记一记新来的年轻同事的名字，因为新来的同事比较多，有一些老年同事我都认识，新来的同事不认识。因为随着年龄的增长，对新鲜事物的兴趣度降低了，我主观的提高我的兴趣度，虽然我不想记，但是我强迫自己去记。我今天记两个名字，后天记两个名字，以后我看到周围的同事没有不认识的，我见面就能叫上名字，这是一个刻意的训练。这个训练对记忆力、注意力，还有综合性的一些判断能力都有帮助，这是简单的。你也可以去做一些新的兴趣爱好，比如说书法，在书法过程中我记住笔顺，笔画的一些记忆力，这样也可以帮助你的记忆力和认知。另外加强记忆力的锻炼，这是非常有效的。还有重复的经颅磁刺激，很多患者问我经颅磁刺激这个设备能不能买，我倒不建议患者去买，一方面比较贵，另外一方面不同的患者对这个敏感度是不一样的，你不能说靠设备，我就不动了，设备给我治疗一圈或者给我刺激一圈，我记忆力就飙升，不存在这种可能性。任何症状的改善一定要有自己主观的能动性，自己要积极起来，我不但要加强我的记忆力任务，而且我还要多做运动，多做一些有氧运动，跳舞、健身，然后这些方法都不好用，或者说这些方法在作为基础的情况下我再合并使用设备，我不能所有的都光依靠设备，或者联合使用，这种是一个科学的方法。我倒建议患者可以到你周围的康复中心，大的中心医院去做一下经颅磁刺激，你去做一个礼拜的经颅磁刺激，这个费用是比较低的。经过治疗之后你发现我对这个治疗方式是敏感的，我经过治疗之后我的记忆力包括情绪有了改善，那么我再到医院的话不方便，我想买这个设备，而且我的经济条件也能达到，那你就买。如果你经过一到两个周试验型的治疗，你发现这个东西对我没有什么帮助，那我就不建议你去购买这个设备。我们在临床有一个长期的观察，你用的过程中它可能会有提高，你一天两天不用它，一下又打回原形，所以说它应用的场景是有限的，是比较有局限性的，所以大家对这方面要有一定的认知。再有大家比较关心的是有没有药物，这个药物也非常简单，说我服了药以后就好了。其实目前的药物并没有特别有效的，目前在临床所有的研究中间有一种药物叫卡巴拉汀，卡巴拉汀这个药物目前在临床研究中间发现它对帕金森的认知障碍是有一定的效果，但并不是100%的确切，可以尝试，如果有这个症状的话可以尝试去使用，它有透皮贴剂，就和罗替高汀一样，它可以贴在皮肤表面。另外我们传统的多奈哌齐对帕金森的认知也有一定的改善，对一部分的患者有一定的改善，对于另外一部分的患者改善不明显，还有一些其它的药物，叫加兰他敏，这些药物经过临床的研究，有一部分患者可能有效，但是大家一定要明白这个有效不是说我吃完药以后，我用完这个药以后，我的认知一下子上升了好几个数量级，不是这个概念，它可能会有轻度的改善，这种轻度的改善可能家属不一定能觉察出来，但是通过临床这种量表的评估，综合的评价，会发现这种认知的改善，也有极少的患者会发现这种改善还是比较明显的，改善很明显的是比较少的一部分。还有一种，因为大家对目前现有的帕金森药物做了各种各样的研究，我们往往是用现有的药物，比如说雷沙吉兰，雷沙吉兰在前两年我们都把它当成一个神药，终于来了一个新药，终于有新的药物可以使用了，所以对它寄予了很高的期望，但实际上从临床应用来看，雷沙吉兰的确是有一定的作用，但并没有说和它的价格相匹配，所以说雷沙吉兰使用的时候对某一些患者有一定的帮助，但并不一定对所有的患者有帮助。在有一些研究中间也发现雷沙吉兰可以改善帕金森患者的注意力和执行能力，这些能力都是认知能力中间的一个组成部分，也就是说我们变相的可以认为它可能会改善帕金森患者的认知能力、认知状态。再之前美金刚是对于老年痴呆比较常用的一种药物，老年痴呆大家都知道，对于中重度的老年痴呆，用美金刚患者的人群比较多，但是美金刚对于帕金森的这种认知障碍，目前并没有证据说明它能够改善症状，我想证据非常重要，临床研究非常讲究临床证据。还有很多患者来问我，我用一些零脂之类的药物有没有作用。只能是这么讲，你吃了可能没有太多的坏处，但是对于痴呆的帮助几乎是微乎其微的。我不建议，同时也不反对。在临床有很多药物，比方说艾地苯醌，抗氧化应激反应的一些药物，包括辅酶Q10，这些是可以用，但是并没有足够的证据来证明它对认知障碍就一定有明显的效果，但是的确也有一些患者服用了这个药物之后，说我用了辅酶Q10或者说艾地苯醌，感觉脑子清楚点了，感觉脑子清亮点了，那么你可以使用。包括我们临床常用的胞磷胆碱，还有银杏叶的提取物，这些都有一定的改善作用，因为患者表述说用了这些药之后感觉有一定的作用，还有一些丁苯酞之类的药物，但是缺乏证据，缺乏临床的客观证据。所以通过各种的指标来说，我对大家的建议是即使你发现了有认知障碍，不管你发现还是没发现，最重要的一个建议就是你多参加运动，保持一个比较好的心态，心情愉悦，积极的去学习，积极的去锻炼，可以辅助一些所谓的保健药物，但是我不推荐，有很多患者对这个有执念，说我一定得用点药物，那你就用好了，没有关系。不管是辅酶Q10也好，还有一些丁苯酞，包括胞磷胆碱、艾地苯醌这些药，你可以用，但是不建议用太多，用太多的话可能会产生一些药物的副作用。对我来讲，一定要到你帕金森的诊疗中心去评估到底存不存在认知障碍，如果存在的话是轻度的认知障碍还是帕金森的痴呆，然后根据你的症状，由你的主管医生来给你提供有效的解决方案。

多数帕金森患者容易出现一些认知障碍，通俗的说就是随着病情的发展，患者容易伴发了一些精神症状，如行为异常、妄想、搅闹家人、与以往判若两人等，这让家属也苦不堪言，头疼万分，因为患者生活可能无法自理，需要家属在旁边悉心照料，提高其生活质量。帕金森病患者最佳的心理医生是家属，所以帕金森病患者需要家属悉心照料，那么如何进行帕金森病人的护理呢？帕金森病的护理方法主要分为两大类，分别是心理护理和家庭日常生活护理，二者都有其独特不可取代的作用。(1)科学服药很重要在帕金森病的治疗上，遵循个体化科学治疗，因为每个病人由于帕金森病病人发病年龄、身体素质、症状、病史长短都不一样，所以在服药方面应该在专科医生的评估下，给予适合的药物治疗，如果自行加减药或者不恰当的治疗，会导致病情发展加速，建议患者应该选择正规医疗机构进行长期的治疗，延缓疾病发展速度，避免认知障碍的过早发生。在服用抗帕金森病的药物时，最好餐前一小时或者餐后一个半小时服用，避免影响药物吸收。(2)日常安全不可马虎帕金森病的患者出现认知障碍后生活常常不能自理，需要家属协助，不仅是因为行动困难，还会出现无法自己的吃药，不辨方向，不能正确表达自己诉求，常常言语少，表达困难，依赖心强，有时常常无意义的重复某些动作，做一些不能理解的怪异行为，甚至不知避开危险等，对事物的逻辑判断力也显著下降，更容易受骗,因此这类患者更需要家属的严密监护。(3)亲情关爱是最好的良药如果患者病情进一步发展，建议家属应该陪同患者前去三甲医院找专科医生复诊，如果有精神方面的问题可在专家指导下可应用一些抗精神病药物,生活护理方面并需要专业人员指导翻身、防止褥疮形成,如果走路情况不好，家属还需要防止患者摔倒,饮食上保证患者每天适当的饮食饮水等，同时鼓励患者扩大活动范围，接触外界环境，但应避免惊吓、愤怒、恐怖、悲伤等刺激，后者均可以引发患者精神症状，并使病情加重。帕金森病患者家属应该给予患者足够的关心关爱，并尽量同患者通过各种方式交流，让患者多多接触正面的情感，对患者病情都是有益的，而家属所起到的心理支持，亲情关爱、生活护理都是任何药物不能替代的。(4)加强肢体功能锻炼早期应坚持一定的体力活动，主动进行肢体功能锻炼，四肢各关节做最大范围的屈伸、旋转等活动，以预防肢体挛缩、关节僵直的发生，晚期病人作被动肢体活动和肌肉、关节的按摩，以促进肢体的血液循环。(5)立足长期获益，减少运动并发症帕金森病的治疗不仅要立足当前，而且需要长期管理，以期达到长期获益，帕金森病的管理，既要控制运动症状，同时要注意尽量延缓和减少运动并发症（如：异动症和症状波动）的出现，所以在发病早期就要选择既能控制运动症状又能够延缓和减少运动并发症的药物和治疗方案，在治疗原则上，药物治疗是帕金森病病治疗的首选，手术治疗是药物治疗的补充，对于中晚期帕金森病病患者治疗目标，既要继续改善运动症状，同时还需妥善处理运动并发症（症状波动和异动症）和非运动并发症（精神障碍、自主神经功能障碍、睡眠障碍、感觉障碍）。(6)还需改善长期依赖心理帕金森病患者一般病程较长，长期的行动不便、药物治疗等原因，给患者带来身心的疲惫和绝望，长时间的家属照顾导致依赖心理，在长期治疗的过程中还需要改善其长期依赖心理,只要你还能动，就不能把自己定位在需要照顾的角色，必须要适当做一些力所能及的家务，因为做家务分散了你的注意力，把关注疾病带来的恐惧和痛苦最小化。

您好，李教授，患者性别女性，年龄71岁，病龄六年，帕金森病。目前用药情况：多巴丝阱片每次四分之一片，一天三次；普拉克索缓释片一天一次一片；雷沙吉兰一天一次一片；上周开始加了盐酸米多君片每天两片，用于升血压。目前主要症状：低血压，头晕，犯困，说话声音嘶哑，发音困难，有时呛咳，大便干燥，情绪焦虑。想要咨询的问题：请问教授目前这种状况应该怎样治疗，如果病情再发展还有调药空间吗？谢谢李教授。下一个患者，女性的，71岁，病史六年，目前应用美多芭是每次四分之一片，一天三次，六年四分之一的量也不多，普拉克索缓释片一天一次一片，雷沙吉兰一片，因为上个礼拜增加了米多君，大家都知道，米多君是治疗体位性低血压的，现在的症状是低血压、头晕、犯困，大家都知道犯困，发作性睡眠，这也是一个帕金森睡眠障碍的一种表现，但还有一些犯困，我们讲是因为跟供血不足是相关的，供血不足相关是什么样的表现，一方面是脑血管病的表现。另外一方面，我们发现体位性低血压的患者会出现这种眼睁不开，特别容易犯困、头晕的这种情况，所以当你犯困的时候，头晕的时候，尤其是体位性的头晕，躺着没有问题，站起来有问题的时候，就要考虑体位性低血压的问题了，这个体位性低血压有可能是疾病本身的问题，也可能是药物引起的，他现在有这种声音的嘶哑，发音困难，明显出现了症状，因为病史很长了，有呛咳，有便秘，情绪有焦虑，现在目前这种情况治疗可不可以，如果再发展，还有没有调药的空间。这种情况我建议你先增加药，先增加药物的剂量，但增加药物剂量的时候，一定要监测血压，监测血压怎么监测的，一天至少要两三次卧立位的血压，卧立位的血压，大家一定要去量，所有的帕友，我建议所有的帕友都去量卧立位的血压，你如果连续监测，一个周觉得没有问题，那你可以停一停，但是有问题的，我建议就是连续监测，因为这会导致未来的一个头晕，甚至跌倒的这种风险，老年人不经摔，大家一定记住，冻结步态，姿势障碍，大家都会发现原来这个老人这个病情发展一定程度了，走路不行，我们一定要小心，让他别摔倒，但是对于这种体位性低血压的这种患者，我们往往会容易忽视，就是患者自己说头晕，但是别人看不出来，一头晕厉害，严重的时候就容易跌倒，所以这种大家一定要重视，因为摔的骨折的，尤其是这个骨头骨折的这种患者，股骨颈骨折的患者比较多，如果摔倒了，摔成这种骨折，那么将来真是失能的可能性非常大，而且会因为这种长期卧床引起这种褥疮，血栓，这个肺部感染，甚至危及生命，所以大家一定要充分重视，不能因为一个小的症状，导致一个比较严重的一个结果。那这种情况我建议你可以先增加，先增加服药的这种剂量，比如说美多芭也可以增加半片，如果是说这种增加以后头晕的严重了，那么不要再增加了，这个时候我建议，那么就要需要考虑手术治疗了，不要再拖，因为已经到了疾病的一个中后期，因为明显的出现症状，现在帕友就出现了声音嘶哑，吞咽困难，步态障碍之前进行手术。大家一定要注意这个节点，因为很多患者说我已经走不动路了，翻身都一点翻不动了，这个脚也迈不出去，经常跌倒，这时候你要说你帮帮我，你给我做手术，让我再重新恢复正常的生活，我说这个很难。所以一定要在合适的时间，在最合适的时间，患者获益最多，可以保持一个最好的生活质量，而不是说你要拖到了各种各样的严重并发症再出来了，李教授什么样的病都能治，再严重也能治，是这样，这个即使到了患者坐轮椅，那么做完手术之后，大部分患者也能得到获益，但是你再想恢复一个比较好的生活质量，那是比较困难，术后绝大部分的患者会比原来的状态有改善，但是，单纯的改善不是我们手术的目的，我们的手术目的是让患者有一个好的生活质量，那么好的生活质量的前提就是一定要在合适的时间去进行手术，这个是非常重要。