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疾病： 肝硬化
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腹泻与便秘交替出现，你可要小心了！正常情况下，每个人的排便都有一定的规律性，或每天一次，或隔日一次。不过一人一生中谁还没有个拉肚子或者便秘的时候呐，对吧！但是，如果你遇到这样的情形，可一定要警惕奥！有些病人，不是便秘、便是腹泻，长期交替出现。这又是啥子情况呢咧？为何会腹泻、便秘交替出现？首先，我们要知道调节肠道（也包括其他内脏）的神经叫“植物神经”，中枢神经特别是大脑的高级神经活动与内脏的联系，是通过这些植物神经直接或间接地发挥调节作用的。所谓“间接地”，就是说中间要通过内分泌腺的分泌功能发挥效应。植物神经有两类，一类是交感神经，一类是副交感神经，两者的作用既有不同，又是相辅相成的。例如，交感神经能抑制肠道的运动和分泌功能，而副交感神经却可以增强肠道的运动和分泌功能。当肠道的某一部位发生“器质性”或“功能性”改变时，就会对植物神经产生刺激，植物神经系统把这些连续不断的刺激信号冲动传到大脑皮层，时间长了又可导致大脑皮层的调节功能紊乱，副交感神经中枢便会乘机从大脑皮层的控制下解脱出来，兴奋性增强，受它支配的肠道运动加快，病人出现腹泻；该神经兴奋过久，可因“疲劳”而逐渐衰退并转为抑制，肠道肌肉也就慢慢地松弛下来，蠕动减弱，结果又引起便秘。这种便秘临床上称为“弛缓性便秘”，而有些疾病由于副交感神经中枢受到刺激物的强烈刺激而处于极度兴奋状态，使结肠远端持续痉挛，结果引起“痉挛性便秘”。这种病人往往排出很细的带状大便或羊粪蛋样大便。结肠的痉挛继续加深，肠道蠕动又复增，大便由便秘又转为腹泻，由此周而复始。由此可以看出，凡是肠道运动功能紊乱的患者，便会出现有时便秘（肠蠕动缓慢），有时腹泻（肠蠕动过快），或便秘与腹泻交替出现。那么，哪些疾病会出现腹泻与便秘交替出现呢？1.肠结核。本病一般见于中青年，女性多于男性，病变部位主要位于回盲部，也可累及结肠及直肠。肠结核主要包括3种类型，溃疡型肠结核、增生型肠结核以及混合型肠结核，溃疡型肠结核常伴腹泻、粪便糊样，多无脓血，不伴里急后重。有时会腹泻与便秘交替。增生型肠结核以便秘为主。2.粪块填塞。以中老年人为多，在便秘时，腹部隐隐胀痛，每有便意，却不能如愿。在左下腹可摸及一个长形的硬块，有时又会突然发生水样腹泻。当粪块排尽后，左下腹的肿块则迅速消失，腹泻亦随之停止。其实，这肿块是粪块留滞在肠腔的表现。这种腹泻系假性腹泻。3.结肠癌。在中老年人中为多。无论发生在横结肠、左曲结肠、右曲结肠等部位，都可出现体重明显下降、贫血非常显著、乏力纳呆以及腹部不同程度的疼痛。如横结肠癌，常在脐周可扪及能移动的与大便没有关连的肿块。如左曲结肠癌早期，在不完全性肠梗阻时，虽然也有交替性便秘和腹泻的症状，但是其腹部肿块却不易摸及。如右曲结肠和盲肠癌肿，都可以在腹部右侧容易扪及肿块。4.肠易激综合征。IBS是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性肠病。主要分为腹泻型、便秘型和混合型。腹泻型IBS常排便较急，粪便呈稀水样，一般每日3——5次，少数严重发作期可达十余次，可带有黏液，但无脓血。部分患者腹泻与便秘交替发生。便秘型IBS常有排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状。5.肠梗阻。儿童中多见的是肠套叠、蛔虫阻塞症，中老年人中多见的疝气、肠粘连症、肿瘤等都可引起肠梗阻。在肠腔不完全阻塞时，因梗阻近侧的肠道受累发炎，所以交替性便秘和腹泻也是常见的。当肠腔梗阻逐渐增加时，可发生便血和假性腹泻。6.肝硬化。有慢性肝炎者易患。一天2——3次大便，总是以稀薄为主，有时可出现油花样粪便。几天大便不通所解下的粪块，大多是坚硬、浅黄色和不消化食物为多。7.区域性回肠炎。患者在20——40岁之间为多，其特征是常有发热及阵发性腹绞痛，便秘和腹泻交替出现。X线片可见回肠呈打结状、小肠曲膨胀、盲肠近侧可呈残缺钡影和狭窄。上述这些疾病，不仅都有交替性便秘与腹泻的症状，并且都有不同程度的腹痛现象。因此在使用止泻药，止痛药及泻药时，必须谨慎为好，以免延误对因治疗。此外，便秘患者服用某些药物后可能腹泻，停用药物后往往又出现大便干燥，甚至便秘；便秘患者使用灌肠术进行通便时可能出现腹泻，停用灌肠术后又常出现便秘。
七种常见的癌前病变，你知道多少？根据世界卫生组织的数据，2020年全球新发癌症高达1929万例，死亡人数996例。如此恐怖的数据，难免让多数人对“癌症”、“癌前病变”等字眼心生胆怯。同时，大多数癌症并无明显症状，患者确诊时已经是中晚期，这让许多人认为癌症“不可防”！其实，癌症并不是一下子出现的，它是一个缓慢的过程。如果在癌前病变就能止步，那么癌症也就很难发生。一、可防可逆的癌前病变癌前病变其实是一种病理学的诊断，它是一个双向环节，可能会向不好的方向发展，也可能恢复到正常状态。也就是说，癌前病变是个可控甚至可逆的状态。癌症的发生是一个多因素、长时间、渐进的过程，其过程可分为癌前病变、原位癌、浸润癌、转移癌四个阶段。体内一个正常细胞从增生开始到完全癌变，是一个极其漫长的过程。而当你发现这个细胞出现异常增生时，它就有了癌变的可能性，如果再继续发展就有可能发展为癌，这个过程叫癌前病变。简单来说，出现癌前病变，就有癌变的可能，但不是癌症，也不是一定会发展成癌症。对于癌前病变，必须澄清一些模糊认识：癌前病变并不是癌，因此不应将癌前病变与癌症等同起来。癌前病变大多数不会演变成癌症，仅仅是其中部分可能演变成癌症。不能把癌前病变扩大化，把一些不属于癌前的病变，如一般的皮肤痣、普通的消化性溃疡和慢性胃炎当做癌前病变。癌前病变是多种因素造成的，如慢性炎症、不良的生活方式及遗传因素。癌症都会经历癌前病变，但它们中的大部分可能会处于一种稳定状态，有的甚至会逆转到正常状态，最终有极小一部分演变成癌症。即便部分癌前病变会演化成癌症，但一般情况下，也需要几年甚至数十年左右的时间。二、七种常见的癌前病变1、肺结节（非典型腺瘤样增生）——肺癌肺结节是指肺实质内圆形或类圆形、境界清楚或模糊、较小的局部性的病灶，在CT上表现为肺部个别出现的白色小圆点。许多良性疾病可以表现为肺结节，常见的有肺炎、肺结核、血管瘤、肺曲霉菌病等。一般来讲，钙化结节多属良性病变；实性结节大多是恶性；磨玻璃结节大多是恶性，根据大小及含磨玻璃成分的多少可区分其恶性程度。推荐阅读：肺磨玻璃结节就是肺癌吗？别怕，磨玻璃结节也有善有恶部分肺结节在病理切片上表现为非典型腺瘤样增生，而非典型腺瘤样增生属于癌前病变。其中，结节越大，恶性的可能性也越大。对于肺结节，可以一年做一次低剂量螺旋CT筛查早期肺癌，必要时可以选择手术切除肺结节。2、乳腺癌非典型增生——乳腺癌单纯的乳腺增生症并不发生癌变，如果导管上皮高度增生及非典型增生则可能为癌前病变。一般乳腺增生性纤维囊性变也可能为乳腺癌的癌前病变，主要是由于乳腺小叶导管和腺泡上皮增生导致了囊性扩张。如果此时的病理显示为导管上皮乳头状增生，则癌变的概率较大，它常见于40岁左右的女性。女性定期乳腺自查很重要，普通人35周岁以下的女性主要使用超声检查进行体检；45-55岁围绝经期的女性最好每年做一次钼靶检查。如发现有癌前病变，建议遵医嘱复查并看是否需要手术。3、HPV感染——宫颈癌HPV也被称为人乳头瘤病毒，属于一种高发病率的病毒，感染HPV是罹患宫颈癌的必备条件，与宫颈癌防治有着密切的联系。实际上，大部分人都曾经被感染过HPV，但即便什么也不做，一般在1～2年内，HPV病毒有90%会被人体免疫系统自动清除。只有少数HPV感染可能转为慢性持续感染，继而带来宫颈癌。目前，多项研究证实，HPV疫苗可以降低子宫颈癌发病风险。因此，我们可以通过接种HPV疫苗（俗称宫颈癌疫苗）来预防HPV感染。常用的HPV疫苗分为二价、四价和九价：二价HPV疫苗：只适用于9岁以上女性，预防HPV16、18亚型病毒感染。四价HPV疫苗：适用于9岁以上男性和女性，主要增加了预防由6、11亚型病毒引起的生殖器疣感染。九价HPV疫苗：不仅预防了四价HPV疫苗所预防的种类，还预防HPV31、33、45、52和58型病毒，因此可预防约90%HPV相关性宫颈癌。需要注意的是，宫颈癌疫苗只是针对它所覆盖的HPV亚型起预防作用，因为有可能与宫颈癌发病有关系的HPV亚型很多，目前即使是九价疫苗，也不能完全覆盖所有的高危型HPV。即使接种了HPV疫苗，也应该按照正规的宫颈癌筛查策略，定期接受宫颈癌筛查（HPV-DNA检测）。4、慢性萎缩性胃炎——胃癌目前胃癌发生的主要模式是：正常胃粘膜→非萎缩性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→不典型增生→胃癌。肠化生一般指肠上皮化生，是指胃粘膜腺上皮细胞被肠型腺上皮细胞所代替，即胃里的原有细胞被类似肠道里的细胞所替代，属于慢性萎缩性胃炎的一种病理表现。肠化生与不典型增生都属于癌前病变，但并不是说癌前病变一定会发展成为癌症。国外的一项研究显示，在确诊后的5年时间内，萎缩性胃炎发展成胃癌的概率为0.1%，肠化生发展为胃癌的概率是0.25%，轻到中度不典型增生为0.6%，重度不典型增生为6%。推荐浅表性胃炎每3年查一次胃镜，慢性萎缩性胃炎每1～2年查一次胃镜，并积极治疗。同时，也应积极检测幽门螺杆菌。5、腺瘤性肠息肉——肠癌肠息肉有很多类型，其中，腺瘤性息肉是公认的癌前病变，尤其是直径大于2cm的，癌变的机会较高。据悉，95%以上的结肠癌来自结肠腺瘤，一般从息肉到癌变，平均要5~15年。在这阶段，通过肠镜进行息肉切除，能大大降低肠癌的发生。50岁以上人群每5年进行一次肠镜检查，每年进行1次肛门指检，发现息肉视情况处理。6、Barrett食管——食管癌Barrett食管是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴肠化生或无肠化生。其中伴有特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。目前，认为Barrett食管是发生食管腺癌的最主要因素。多数统计数字表明，Barrett食管的腺癌发生率为5%～20%，是一般人群的30～125倍，因而Barrett食管被看做是一种癌前病变。对伴有轻度异型增生者，第1年应每6个月接受1次内镜复查，如果异型增生没有进展，可以每年内镜复查1次；对重度异型增生的Barrett食管患者：建议内镜下黏膜切除或手术治疗；密切监测随访，直到检出黏膜内癌。7、肝硬化——肝癌中国肝癌发生存在一个三部曲：肝炎→肝硬化→肝癌。如果有乙肝病史伴肝硬化基础，则是肝癌的高危人群，如伴有影像学发现可疑占位或甲胎蛋白升高，则可能是出现癌变，有可能进一步发展为肝细胞性肝癌。肝硬化患者要及时接受规范的治疗，有乙肝要积极治疗乙肝。另外，乙肝肝硬化的患者，最好每三个月到半年体检一次，主要查肝脏B超和甲胎蛋白。癌症也并不是一蹴而就的。大多数癌前病变发展成癌症需要数年甚至数十年的时间，只要定期检查，及时治疗，可以有效避免癌前病变的进展。三、肿瘤医生呼吁：身体出现这13个表现要引起注意1、身体出现肿块、结节——3招可以初判断身体某部位出现肿块结节，第一个可能会想到的就是肿瘤。但也不必恐慌，肿块结节不一定就是癌症，它可以是非肿瘤性的（比如炎性包块），也可能是良性肿瘤。对于肿块、结节，我们可以对它做一个初步的判断：一看大小。越小的结节概率上越倾向良性，当然也并非绝对，因此要注意随访复查；如果结节超过1cm则更要重视。除了大小本身，大小的变化趋势和速度也有重要参考价值，持续增大特别是增大迅速的结节倾向恶性可能，要特别重视。二看质地。质软或囊性肿块，倾向于良性，质硬、固定或实性肿块，倾向恶性可能，但淋巴瘤的肿大淋巴结摸起来质韧。三看边界和活动度。良性肿瘤通常边界清，活动度较好；恶性肿瘤多数边界不清，与周围组织往往粘连或融合，活动度较差。2、身体持续非外伤疼痛——切忌滥用止痛药多数人都经历过疼痛，出现疼痛大家的第一个反应往往是用止痛药，这其实会掩盖病情，应该先想一想可能是什么原因引起的。如果身体某个部位出现外伤导致的、原因不明的持续疼痛，应去医院查明原因。3、出现不明原因总发烧——尽早做全面的身体排查出现发烧，我们首先要想的是什么原因导致的发烧，如果发烧原因不明，且持续存在，要警惕癌症可能，尽早进行相关检查。4、出现长治不愈的咳嗽——查明咳嗽原因大家对咳嗽见怪不怪，也不会太重视。有的人遇到咳嗽就止咳，其实更重要的是要弄清楚咳嗽的病因。对于久治不愈的咳嗽或痰中带血，尤其是长期吸烟者，应警惕肺癌等的可能。5、明明没有外伤却出血——警惕癌症找上门非外伤性异常出血，比如，便血或呕血，要注意排除肠癌、胃癌可能；咳血、痰中带血要警惕肺癌；不规律阴道出血或非月经期出血，可能与子宫内膜癌、卵巢癌等妇科肿瘤有关；无痛性血尿或伴排尿困难，小心泌尿系肿瘤；非外伤鼻出血注意排除鼻咽癌可能。6、莫名出现消瘦和疲乏——尽早就医排查如果没有主动进行减重煅炼，也没有刻意节食，体重却不明原因下降或进行性消瘦，或伴厌食、乏力、易疲劳等，要查明原因，消瘦和疲乏也可能是癌症的表现之一。7、持续出现的消化异常——谨防胃病消化不良、食欲不振多数人只是短暂一过性的，如果消化不良持续存在，或伴反酸烧心，上腹闷痛不适，谨防胃病、食管疾病。8、吞咽食物出现梗阻感——尽早就医找原因如果进食时有胸骨后闷胀感或胸骨后面的烧灼感，胸骨后疼痛，或者感觉食管内异物感，尤其是进行性加重的吞咽食物梗阻感，要警惕食管癌、喉癌等的可能。9、声音嘶哑持续难恢复——喉返神经受侵压短暂的声嘶可能很多人都曾有过，但如果声嘶难于恢复持续时间较久，要警惕喉癌、肺癌等侵犯或压迫喉返神经的可能。10、大便习惯、性状状变——小心肠道疾病大便习惯、次数或性状发生改变（大便外形变细、大便带脓、血、粘液等）或便秘与腹泻交替，要警惕大肠癌，尽早到医院检查。11、出现白斑或是癌前病——增大灼痒疑癌变口腔粘膜白斑、女性外yin或男性yin茎龟头白斑迅速扩大伴灼痒感，应注意排除癌变。12、黑痣突然增大色改变——可能是黑色素瘤黑痣很多人都有，但如果黑痣突然增大、或边缘变得不规则、或颜色发生改变、或出现破溃出血、或灼痒疼痛、痣上原有的毛发脱落，要怀疑黑色素瘤可能。13、男性乳房的异常变化——不要羞涩早就医尽管男性乳腺癌极少见，但如果男性乳房异常增生长大或出现其他异常变化，要警惕男性乳腺癌可能（男性也有乳腺癌风险），尽早到乳腺外科就诊。每个癌症发生前，其实都有预警，要看我们对身体是否够足够关注了。如果平时忙于工作，没有太多时间深入观察身体，可以设置一个定期体检的时间，让医生帮我们关注和监督。如果出现异常，也便于我们配合医生早发现早治疗早恢复健康。
病毒阴性，肝功能正常，为什么还会发展成肝硬化？最近某著名肝病专家分享了一个临床病例，令人感触很深。一个70多岁的乙肝小三阳患者一直在该专家处按时复查十多年，病毒持续阴性，肝功能持续正常，只是乙肝表面抗原定量波动在4000~~5000IU之间，彩超提示肝脏未见明显异常、脾脏未见肿大。持续随访十多年，明确诊断属于非活动性乙肝表面抗原携带状态，所以没有给予任何治疗，只是建议每4~~6个月定期复查。老先生3年前因为胆囊结石剧痛入院，做了腹腔镜手术切除胆囊，手术中发现肝脏已经有很多大大小小的结节了，已经是肝硬化了。手术后给予口服抗病毒药物，后又联合干扰素治疗两次，半年前例行体检发现甲胎蛋白升高至39，进一步磁共振增强扫描提示肝脏右叶0.8厘米占位，马上联系肝胆外科医生手术切除肝脏占位，病理提示原发性肝细胞癌、中分化。该肝病专家在最后总结时，明确指出两点：1、该患者长达十多年没有查到HBVDNA阳性，不代表乙肝病毒不复制，不代表没有肝病进展；2、彩超没有提示肝硬化，没有提示脾脏肿大趋势，不能排除没有肝硬化。总而言之，这个患者如果能够尽早接受抗病毒治疗，或许可以避免肝癌的发生。结合这个病例，谈谈我的体会，供大家参考。先从我亲自诊治的两个患者说起。病例1、患者，男性，今年47岁。发现慢性乙肝病毒感染30多年，28岁时曾经有过肝炎严重发作，当时还出现了腹水，经过治疗后很快恢复，腹水消退后一年，在当地县医院医生指导下使用过四个月的干扰素治疗。此后经人介绍长期到上饶市第二美高梅赌城\人民医院综合门诊部随访。2012年10月相关检查结果如下：谷丙转氨酶ALT56，谷草转氨酶AST40，甲胎蛋白4.65，血常规正常，乙肝表面抗原定量3000左右，HBVDNA定量＜100IU/ml,彩超提示肝硬化。以后每3~~4个月复查，HBVDNA定量始终是＜100IU/ml，所以一直没有给予抗病毒治疗。2015年4月做了一次高灵敏HBVDNA定量检测，当时收费600元，比较贵，结果为＜20IU/ml，建议继续定期复查。2016年3月复查发现HBVDNA定量升高至2.456E+03拷贝/ml,翌日到其他实验室复查结果为3.174E+04拷贝/ml，从此开始规范抗病毒治疗。一个月后复查HBVDNA＜100拷贝/ml，但是谷丙转氨酶仍然长期波动在30~~70之间，考虑是合并了脂肪性肝炎，经过严格管理晚餐、改善饮食结构、增加运动量，其转氨酶慢慢下降至30以下。目前坚持每天服用抗病毒药物，每3~~4个月做肝癌筛查，自我感觉良好。该患者2012年至2016年期间，每3—4个月定期复查HBVDNA定量，病毒量均＜100拷贝/ml，还花费600元用高灵敏试剂做检查，仍然是＜20IU/ml，这种情况真的没有病毒复制吗？不是的！病毒仍然在隐匿复制，病毒仍然在波动复制，病毒仍然在持续复制，肝炎仍然在持续缓慢进展！所谓的非活动性乙肝表面抗原携带状态的患者中，估计存在相当数量的患者其乙肝病毒持续性、波动性、隐匿性在复制，这是造成肝炎进展成肝硬化、肝癌的重要危险因素。既往有过肝炎明显发病、既往用过干扰素、合并脂肪性肝炎的HBeAg阴性慢性乙肝患者（小三阳或者小二阳）中，尤其容易出现这种现象。病例二、患者，女性，今年45岁，发现乙肝小三阳20多年，没有肝硬化、肝癌家族史。每半年定期复查，肝功能持续正常，HBVDNA定量持续低于检测下限，彩超提示肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等未见明显异常。最近几年发现胆囊结石，患者咨询相关医生后，在没有任何症状的情况下，做了胆囊切除手术，发现存在肝硬化迹象，术后的肝脏病理报告提示“结节状肝硬化”。患者经人介绍找我诊治，情绪很崩溃：“我最近20年，每半年定期复查，都是好的，怎么就肝硬化了？怎么就肝硬化了？会误诊吗？”我告诉她：“手术中肉眼直接观察存在肝硬化迹象，手术后肝脏病理报告提示肝硬化，可以确诊肝硬化，不可能误诊！”我安慰她：“经过规范抗病毒、抗纤维化治疗，乙肝相关的肝硬化大部分是有希望逆转的。”她继续问：“我的病毒一直是阴性的，没有病毒复制也要抗病毒治疗吗？”我建议她多查几次再说。国产试剂检测HBVDNA定量＜100拷贝/ml，高灵敏试剂检测结果为＜20IU/ml，一个月后复查结果为4.310E+01IU/ml(Cobas)。我告诉该患者：“其实您这20多年的乙肝病毒一直处于低水平病毒复制状态，肝脏这20多年也是在持续存在慢性炎症的，不明显而已，转氨酶正常不等于没有肝炎。轻微的炎症、轻微的纤维化，日积月累20多年，最后发展成肝硬化，您觉得奇怪吗？”彩超对于早期肝硬化的诊断是不灵敏的，我国著名乙肝专家骆抗先教授曾经说过：“彩超最重要的功用是筛查小肝癌，使能进一步做检查确诊。当前肝癌能早期诊断，早期手术根除，彩超定期复查功不可没。因为肝硬化很隐蔽，特别使轻度的肝硬化，100位这样的患者，肝脏穿刺只能查出80位；CT和磁共振只能查出40位；彩超能够发现的早期肝硬化就更少了。此外，所谓的早期肝硬化，必须做肝脏穿刺才能发现。“所谓的彩超提示肝脏未见明显异常，所谓的肝功能正常，所谓的HBVDNA定量阴性，有时候并不完全可靠，乙肝不简单！江西省上饶市第二美高梅赌城\人民医院综合门诊部王春喜