肾内科

慢性肾病(CKD)逐渐成为全球性的死亡原因,并极大地降低了伤残调整期望寿命（disability-adjustedlifeexpectancy,DALE）。为了了解中国慢性肾病的治疗现状，北京费森尤斯卡比制药公司副总裁就此对话吴华教授。吴华教授是北京医院肾内科的主任医师,是前任科室主任。同时，吴华教授也是北京医院老年医学研究所的硕士研究生导师。她是一位经验丰富的临床医师，曾应邀在中国著名的肾病学大会上进行发言，其中包括中华医学会肾脏病学分会。30余年来，她一直致力于临床肾脏病和老年病的研究，是该领域的著名专家和领军人物之一。您认为国内慢性肾脏病的检测现状如何？吴华教授：目前在大城市大医院都有很多体检中心，各事业单位、企业单位也会组织职工定期体检，对这部分中老年人群基本能够保证早期发现慢性肾脏病。但是对于儿童及青少年没有早期筛查的措施及制度，不能做到早期诊断。在不发达城市、乡村、边远地区，就医都不方便，更谈不到体检了。很多病人直到出现难以忍受的症状才能到乡村卫生站就诊，村里看不了，才能去县医院，此时已经发展到了肾脏病的终末期阶段。慢性肾脏病的典型临床表现和特征是什么？一般在什么阶段能被发现呢？吴华教授：慢性肾脏病早期没有典型的临床表现，甚至可以没有任何症状，它往往是隐袭起病，所以CKD又被称作「隐形杀手」。如果不做尿检或血肌酐检测，很难在早期发现异常。多数患者在疾病的中晚期出现明显的腰酸乏力，下肢水肿，贫血，恶心、食欲不振，重度高血压等症状时，才来就诊。什么样的患者最有可能发展成慢性肾脏病呢？吴华教授：在我国最常见的是慢性肾小球肾炎的中青年患者，长期大量蛋白尿，没有得到很好的治疗和控制；或者是在确诊肾炎时，血清肌酐已经升高了；其次是患高血压、糖尿病、冠心病和动脉粥样硬化的中老年人，没有很好地控制血压、血糖、血脂、尿酸等各种危险因素，或经常服用对肾脏有损伤的药物时，都有可能会发展为慢性肾功能不全。对于中国慢性肾脏病的早期筛查您有什么建议?吴华教授:我们建议每个公民都应该每年体检，包括筛查尿常规。我们也建议从小学或幼儿园阶段就开始筛查尿常规。现在很多儿童在学校都进行了贫血的筛查，但是尿常规的检查，从小学、中学甚至大学都不筛查，导致有些年轻人刚上大学，或刚毕业参加工作，或刚结婚成家，就发现得了尿毒症，给家庭和社会带来很大的精神负担和经济压力。对于一些中年人，认为身体好，没有不适症状，体检没有必要，即使有免费的体检，多年不参加，真正得了病了，后悔莫及。为什么早期诊断慢性肾脏病非常重要?吴华教授：一旦早期确诊了肾脏病，经过积极治疗和各种危险因素的控制，部分病情可以完全恢复，得到逆转，部分病情得到控制，可以延缓肾脏病的发展速度。反之得了肾脏疾病不知道，会很快进展到尿毒症阶段。在许多中小城市或边远地区，来自透析室的统计，大概有30%～50%的患者发病时就已经是尿毒症了，根本不知道以前有肾脏病史。如果能早发现、早诊断、早治疗，就可能延缓肾脏病的进展，将进入尿毒症的时间推迟十年或二十年，这样可以减少透析治疗的费用、减轻社会和家庭的经济负担。您认为中国现有在的慢性肾脏病的治疗是否能够满足患者的需求呢？吴华教授:目前慢性肾脏病的治疗药物较多，基本上可以满足患者的需求。但部分药品价格较贵，少部分药品未进入医保报销目录，因而又使部分患者的治疗方案受到了限制。慢性肾脏病是个缓慢进展性疾病，是多因素、多病因导致的疾病，很多危险因素都会促使疾病发生和进展，需要患者长期在门诊医生指导下随访监测，调整治疗方案。目前各个城市的医保政策不一致，许多城市门诊费用不予医保报销，或医保报销比例较低，个人负担过重，使得部分患者负担不起较贵的药物治疗费用，因而更不可能做到长期随访观察。据说肾脏病专家的短缺仍然是中国慢性肾脏病管理的一个挑战，2008年中国有8000位医生是登记在册的肾脏病专家，相当于一位肾病专家会应对15000位患者这样一个数据。从短期和长期的角度来看，这样的状态如何能被改善和解决呢？吴华教授:其实像在北上广这样的大城市，近几年肾脏病医生的短缺程度已经改善了。但是在小城市，仍然存在肾脏病医生短缺的现象。一些透析室不是由有经验的肾科医师负责，而是普内科、心内科或退休医师管理。如果我们能够改善县级医院的医疗水平，给中小规模医院的医生提供肾脏病知识规范化培训，也许能够改善医疗资源的不平衡状况。您觉得在管理慢性肾脏病时面临的主要挑战有哪些？吴华教授:首先就是国家层面，如果我们医保政策能更好，覆盖更多的药物，覆盖门诊的费用，将肾脏病纳入慢性疾病的管理范畴，能使患者吃得起药、看得起病，得到更好的长期监测和治疗，患者获益就更好。其次是医生层面，不论是肾内科医生、大内科医生、还是全科医生，都应该不断学习肾脏病的基本知识，提高对肾脏病的认识，并且让患者了解慢性肾脏病是长期、慢性进展的疾病，需要长期治疗随访。再次是患者的宣教问题，如何进行饮食营养管理，如何预防肾脏病的进展，需要肾内科医师和营养科医师等多学科的合作，定期做宣教，普及低蛋白饮食的相关知识，了解疾病进展的相关危险因素，积极配合治疗，定期监测各项指标，学会自我管理。此外，对于经济条件较好的地区，建议开展体检或普查，以期提高肾脏病早期诊断率。对于高血压、糖尿病患者，起码做到每年一次检测尿常规和肾功能。这些都是我们的任务和面临的挑战。对于不同阶段的慢性肾脏病患者您是如何管理的呢？吴华教授：主要是根据他的肾功能分期情况来决定治疗方案。比如，对于CKD3期的患者，肾功能轻度减退，并发症不多，应该积极治疗原发病，控制尿蛋白水平，积极防治各种危险因素，如控制好血压、血糖、血脂、血尿酸水平等，适当低蛋白饮食。对于CKD4期、5期非透析患者，应该积极防治各种并发症，如肾性贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、矿物质与骨代谢紊乱、心血管并发症，严格低蛋白饮食，同时还要防治营养不良及各种感染的发生。根据患者有无水钠潴留、电解质紊乱、营养状况等各项指标，调整水、盐、热卡、蛋白质的摄入量，以及各种药物种类和剂量。在各种应激状态下，注意防止慢性肾衰基础上发生急性加重的可能。对于CKD5期患者，要掌握好择期肾脏替代治疗的时机，以及透析治疗的方案。您如何看待营养治疗？吴华教授：营养治疗在CKD治疗中的地位非常重要。大家都认可它的重要性，肾内科医生都知道CKD患者低蛋白饮食的必要性，但是在低蛋白饮食的同时还应该配合使用α-酮酸。此外还有盐、糖、脂肪、嘌呤、钾、钙、磷、维生素等各种饮食要素的管理。你认为有没有必要加强肾脏营养的认知？吴华教授：对于CKD管理来说，营养治疗是很重要的一部分，所以非常有必要通过科学的教育和有效的工具来提高医生的认知，来鼓励他们将营养治疗作为早期有效的干预方式。您是如何看待应用多学科交叉的方式来治疗慢性肾脏病患者？多学科交叉治疗涵盖了哪些科室呢？吴华教授:多学科的交叉沟通交流是非常必要的。慢性肾脏病是由多种病因构成的，它的并发症也与许多相关科室相关，如高血压肾损害、肾动脉粥样硬化伴狭窄、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病、狼疮性肾炎、小血管炎相关肾损害，脓毒血症导致的AKI，血栓性微血管病等各种病因均可导致急慢性肾脏病。此外，慢性肾脏病患者需要手术时，也需要各手术科室的配合和沟通。多学科主要有心血管内科、内分泌科，呼吸科、感染科，消化科，血液科，免疫风湿科，有时也还有肿瘤科。像泌尿系肿瘤我们也常常碰到，如膀胱癌、肾癌手术后；前列腺肥大严重尿潴留导致肾后性梗阻，均可发展至尿毒症。此外，眼科会诊在鉴别糖尿病视网膜病变、高血压视网膜动脉硬化，恶性高血压的视乳头水肿、慢性肾病的视网膜病变方面，都绝对缺少不了眼科的功劳。耳鼻喉科、口腔科、皮肤科与肾内科也有着非常密切的关联。在延缓肾病进展方面，你认为还有哪些方面可以改善？吴华教授:有很多肾脏病人散在了其它科室，没有得到及时有效的诊断和治疗。加强多科室合作有助于肾脏病人得到早期的诊断和治疗从而节省治疗费用。复方α-酮酸的使用，在中国的认可度和使用状况目前是怎么样的？吴华教授:：α-酮酸的认可度是高的，基本上我们医院慢性肾脏病的患者都在用。在国内复方α-酮酸是可以买到的，但由于药品价格较贵、或不能报销并没有被广泛使用。问题不在于医生对于复方α-酮酸疗效的认识不够，而是在于医疗保险政策和操作流程的限制。比如很多地区医保政策，只有住院药费是可以报销的，而在整个长期的治疗过程中一直住院是不现实的。因此需要各地区的医保政策能够覆盖慢性肾脏病的门诊治疗费用，将会扩大这类药物的普及应用。延迟透析对于患者本身和医院都有哪些好处？吴华教授:对于患者本身和他的家庭来说，每周来医院做三次透析非常不便，也会带来巨大的经济负担和精神负担，延迟透析可以减轻这些负担。对于医院来说，也可以减轻透析室的运营压力。在实施低蛋白饮食加α-酮酸的时候，你有看到任何不良反应吗？吴华教授:因为α酮酸含有钙离子，不良反应偶见高钙血症。如果患者的血钙水平高，就需要注意将α-酮酸减量使用。还有些年龄较大的患者反映该药片较大，不易吞咽，如果研碎，气味特殊难以下咽，或感觉恶心不适。您如何评价中国现有的酮酸药品？吴华教授：我认为近20年酮酸种类在中国市场不多，我倾向于高质量和品质的药品，这些与公司注重临床科研、重视肾脏病患者的知识普及和宣教分不开。虽然现在也有一些仿制品上市，但是无论从药品质量、药品价格和患者服务方面还是不同的。>> 点击这里详细了解酮酸结合低蛋白饮食的优势 (20160316 HCP article about ketoanalogues 酮酸结合低蛋白饮食能推迟慢性肾病患者开始透析的时间-ML)

北京医学2010 年第32 卷第4 期严重低钾血症致横纹肌溶解综合征1 例报告患者女，16 岁， 因肌痛伴乏力1 周于2008 年12 月31日入院。患者2008 年12 月25 日无明显诱因出现左侧臀部轻微疼痛， 逐渐加重， 且累及四肢近端及远端， 伴乏力。至2008 年12 月28 日，乏力及疼痛明显，不能洗漱、梳头及行走。无胸闷、憋气、胸痛、心悸，无皮疹、发热、脱发、口腔溃疡、口干眼干。当地医院查血生化： 肌酸激酶（CK） 63 981U/L、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）1068 U/L、丙氨酸氨基转移酶（ALT）245.2 U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST） 1224 U/L、乳酸脱氢酶（LDH）3224.1 U/L、二氧化碳结合力（CO2–CP）17.5mmol/L、K 1.7mmol/L、血肌酐、尿素氮（BUN）均正常。血常规：WBC 22.8×109/L, 中性粒细胞（N%） 86.9%， 血红蛋白（Hgb）121.0g/L, 血小板计数（PLT）正常。予补液、补钾及中成药治疗（具体不详），症状有所缓解，可以行走。我院门诊查血生化：CK 182 500 U/L、ALT 984 U/L、AST 2965 U/L、LDH3006 U/L、K 2.9mmol/L、Cl 102.9 mmol/L、血肌酐正常，WBC10.9×109/L，N% 77.6 %，Hgb 112.0g/L, PLT、CRP 正常，血沉（ESR）21mm/h，甲状腺功能功正常。尿常规：pH 7.5，PRO1.0g/L，RBC 5～7/HPF，遂收入肾内科病房。既往体健。平时无饮食障碍及明显食欲减退，无胰岛素应用史，无呕吐、腹泻史，无外伤史，无特殊药物接触史。居住地附近有小造纸厂。否认家族相似病史及药敏史。入院查体：体温37.2℃，血压110/70mmHg，发育正常，营养良好，四肢近端及远端有轻压痛，颈部、四肢近端及远端肌力均Ⅴ级。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率100 次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，肠鸣音存在，3~4 次/min。双手指、双足趾发绀，双下肢不肿，余无特殊。入院诊断：肌酸激酶升高待查，横纹肌溶解可能性大，肾小管酸中毒？ 低钾血症。患者入院后仍有低热，余未诉不适。立即予水化、补碱、补钾等对症治疗。同时完善相关辅助检查：2009 年1 月1 日查血乳酸（LACT）1.8mmol/L、肌钙蛋白I（cTNI）0.06ng/ml、肌红蛋白（MYO）>3934.0ng/ml、CK-MB >301ng/ml。血生化：CK>5000U/L、ALT 819 U/L、AST 1700 U/L、肌酐（CRE）44 μmol/L，尿素（UREA）2.8 mmol/L，K 2.7mmol/L，Cl 104 mmol/L，Na134 mmol/L。2009 年1 月4 日复查相关指标及完善相关检查： 血生化CK 6795U/L，ALT 404U/L、AST 353U/L ，CRE33umol/L，UREA 4.22mmol/L，K 3.0 mmol/L，Cl 99 mmol/L，Na145 mmol/L，白蛋白（ALB）33g/L。血常规：WBC 4.37×109/L，Hgb 98.0g/L，N% 52.4 % ,PLT 正常。尿相差：RBC10 ~20 /HPF, 红细胞形态: 小球形， 棘形占80% ，WBC1~2/HPF。尿NAG/Cr 66 U/g﹒Cr（正常值<21 U/g﹒Cr）。24h 尿钾102.3 mmol、尿钠435.6 mmol、尿蛋白0.94g/d。尿Alb 正常，尿β2-MG 2.51 mg/dl，α1-MG 2.23 mg/dl。血CRP 正常， 血β2-MG 2.6 mg/dl，ASO 565 IU/ml，ESR 21mm/ h, ANCA （-），ANA 颗粒型1 ∶80，SSA 阳性，Sm、RNP、SSB、scl -70、Jo -1、dsDNA 均阴性，补体C3 正常，C4 13 mg/dl。免疫球蛋白正常。血气分析：pH 7.426，PCO2 28.6mmHg，PO2 153 mmHg, 碳酸氢根(HCO3-）15.6 mmol/L, BE -5.1mmol/L，AG 7.4 mmol/L，SO299.4%。尿可滴定酸1.0 mmol/L（≤10.4mmol/L，异常），铵离子18.2 mmol/L （≤25.1mmol/L， 异常）， 尿pH 7.26， 重碳酸盐15.6 mmol/L（≤26.8mmol/L，正常）。立卧位肾素、血管紧张素、醛固酮均正常。血铅及尿汞正常（于北京市澳门美高梅官方网\朝阳医院检测），肌肉活检（股四头肌）提示骨骼肌呈坏死性肌病样病理改变（于北京大学第一医院神经内科病理室检测）。双眼Schirmer试验(+)；腮腺动态显像示双侧腮腺排泌功能正常，双侧腮腺导管通畅。唇黏膜活检病理：可见涎腺小叶15 个，局灶见导管扩张及腺泡萎缩，间质内T、B 淋巴细胞及浆细胞呈灶状浸润，＞50 个/4mm2。2009 年1 月16 日复查血生化：MYO 382.4ng/ml、CK-MB 23.7 ng/ml，ALT 56U/L，CK、AST 、K、Cl、Na 均正常。最后诊断: 原发性干燥综合征，肾小管酸中毒（Ⅰ型），低钾血症（重度），横纹肌溶解综合征。讨论1.横纹肌溶解综合征与低钾血症的关系：横纹肌溶解症是横纹肌坏死后肌红蛋白等内容物释放入血引起的生化紊乱及脏器功能损伤的综合征[1~4]。根据患者肌痛、肌无力，伴血肌红蛋白、CK 的显著升高，即可诊断横纹肌溶解症。横纹肌溶解病因复杂, 常以挤压伤、酒精中毒、CO 中毒、剧烈运动、肌炎、皮肌炎、药物中毒(如他丁类降脂药)等最为常见。此例患者无严重外伤史，无剧烈运动史，也无先天遗传性疾病及相关家族史，实验室检查不支持内分泌疾病。而患者存在严重的低钾血症，很可能与肌溶解有关。文献报道, 低钾血症确可引起横纹肌溶解[2~4]。因为正常人体内98%的血钾分布于细胞内，而其中76%的钾存在于骨骼肌细胞中，严重的低钾血症致细胞内钾大量外流,肌细胞不能进行正常的新陈代谢, 发生非炎性坏死，引起肌纤维溶解，即横纹肌溶解。2.低钾血症的原因：低钾血症病因复杂，一般需先结合病史除外钾的摄入减少、肠道失钾、汗腺排钾、细胞外钾转移至细胞内(如应用胰岛素、肾上腺素类药物等)，然后再判断是否存在肾性失钾情况。当血钾在正常值以下时，24h 尿钾定量仍然＞20mmol（正常尿钾＜15mmol/d）考虑为肾性失钾。此例患者在血钾偏低的状况下，尿钾高达102 mmol/d，肯定存在肾性失钾。患者无高血压，检测血中肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮浓度均正常，不存在原发性醛固酮增多症、Bartter 综合征等内分泌疾病，也不支持药物性低钾血症。检测血气分析，发现存在AG 正常的代谢性酸中毒，血HCO3-降低, 伴低钾血症，高氯血症，尿液呈碱性，符合肾小管酸中毒的诊断。患者尿液铵离子、尿可滴定酸显著减少，符合Ⅰ型（远端型）肾小管酸中毒。目前尚不能根据患者尿HCO3-正常来排除Ⅱ型肾小管酸中毒，而必须根据HCO3-排泄分数(FEHCO3)是否显著增高来鉴别,但本例未做该项检测。3．肾小管酸中毒与原发性干燥综合征的关系：肾小管酸中毒常见病因之一就是干燥综合征。有的干燥综合征患者的首发表现就是肾小管酸中毒。患者ANA 1∶80 颗粒型，dsDNA阴性，SSA 阳性，C4 低于正常。免疫组化：CD3 (+),CD20 (+),CD138(+)。结合双眼Schirmer 试验、唇黏膜活检病理的阳性结果, 考虑符合干燥综合征的诊断。4． 横纹肌溶解综合征为什么未发生急性肾衰竭（ARF）：横纹肌溶解症常见的并发症包括血液系统异常、血生化紊乱、急性肾衰竭（15%~40%）、低血容量性休克、肝损害（25%）、骨筋膜室综合征等。其中ARF 是最常见的严重并发症, 机制是肌红蛋白聚集致肾小管堵塞，肾脏缺血（低血容量及肾血管收缩）、脂质过氧化物等对肾小管损伤。此例患者血中肌红蛋白水平极高，但始终未发生ARF，可能是由于患者同时存在肾小管酸中毒，尿液始终呈碱性，因而肌红蛋白不易在小管腔内凝聚，故未导致肾小管堵塞。此外患者经过大量补液治疗，未发生低血容量及休克引起的肾小管损伤。参考文献[1] Heyne N, Guthoff M, Weisel KC. Rhabdomyolysis and acute kidneyinjury. N Engl J Med,2009,361:1412.[2] 车林海, 孙文君. 伴肌酸磷酸激酶增高的低钾性周期性麻痹26例分析. 中国误诊学杂志,2009,19:2973-2974.[3] 张磊,谢院生,陈香美. 25 例横纹肌溶解症的临床特点分析. 军医进修学院学报,2008,29:463-465.[4] 周新荣,张木勋. 原发性干燥综合征并远端肾小管酸中毒及肾性骨病. 临床误诊误治,2009,22：78-79.（收稿：2010-02-24）

中国血液净化2006 年11 月第5 卷第11 期 Chinese Journal of Blood Purification, November ·7 9 2 · 12, 2006, Vol.5, No.11· 讲座·透析患者抗生素应用的原则吴 华1 透析患者的肾功能状态主要有以下几种情况：① 多数患者无尿；②部分患者少尿；③ 部分患者有尿，但尿色浅、尿比重低，有形成分少；④ 肾小球滤过率(GFR)几乎为零，肾脏对药物的排泄几乎为零。主要经肾脏排泄的药物半衰期显著延长，如按正常剂量用药，药物在体内蓄积的浓度越来越高，发生药物的毒副反应几率增加，可见到正常人见不到的毒副反应；⑤ 血液透析可清除部分小分子、未与血浆蛋白、组织蛋白结合的药物。2 影响药物可透析性的因素2.1 药物的转运方式在血液净化治疗中，药物通过半透膜的弥散、对流和吸附作用，将药物从血液中移出。2.2 药物分子质量的影响药物分子质量大小决定能否从透析膜清除。小于992 IU 的药物分子可以通过弥散方式清除。凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用将其移出，具有吸附功能的半透膜可以通过吸附作用将药物移出。活性碳或树脂也可吸附脂溶性、或与蛋白质结合的药物。2.3 药物与蛋白结合特性药物在体内大部分与蛋白质或组织结合，而游离于血液中的药物才可以被透析清除。如与蛋白质结合率高的药物或与组织蛋白结合的药物不能被透析清除，但可以通过吸附、灌流方式清除。当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。当发生腹膜炎时，腹膜通透性增高，某些蛋白质可通过腹膜，与蛋白质结合的药物有可能一同被清除。2.4 药物的分布容积（Vd）指药物向体内组织分布的广泛程度。Vd 大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小，反之Vd 少的药物可被移出的量较大。影响分布容积的因素：水溶性与脂溶性程度，与组织或蛋白结合程度。Vd ＜ 1L/kg 的药物容易被透析清除，Vd ＞ 2L/kg 则极少被透析清除。2.5 药物的给药时间对于与蛋白质结合率高的药物，透析前、后给药，血药浓度影响不大；而分子质量小、蛋白结合率低的的药物，只有在透析后给药，才不易被透析清除。3 透析方式对药物排泄的影响3.1 血液透析常规血液透析只能移出较小分子、水溶性、不与蛋白质结合的药物。高流量透析、高通量透析器透析可增加药物的移出。影响药物清除、与透析相关的因素：透析器膜孔大小、膜面积、膜结构、膜表面的电荷、膜超滤系数；血流速与透析液流速、血液透析时间、间断透析或连续透析。3.2 腹膜透析药物依靠浓度梯度差的弥散作用，经腹膜毛细血管内移至腹腔内。药物清除率与腹膜透析液交换量、超滤量、腹膜面积、腹膜血管病变等因素相关。腹膜透析对药物的清除低于血液透析，主要因腹膜透析液流速缓慢(7ml/min）。带电荷的药物分子较不带电荷的药物分子弥散速度慢，合并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流减少，可使药物清除减少。高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度、腹膜炎时，都可增加药物的清除。3.3 血液灌流可移出脂溶性、与蛋白质结合的药物与毒物。3.4 连续性血液净化因使用高通量血液滤过器、长时间连续治疗、大剂量置换液，使持续肾脏替代治疗(CRRT)较常规血液透析(HD)对血浆水分及未结合的溶质有更强的清除作用。可以清除分子质量4960 Iu 的药物。连续性与间断性RRT 因治疗时间不同、应用透析器不同，对药物的清除（药物分子大小、清除量)不同。3.5 血浆置换可以移出与血浆蛋白结合的药物，但与组织结合的药物不易被移出。AN69膜对造影剂的清除较纤维素膜增加1.5～3.0 倍万古霉素分子质量1 474 Iu，不经纤维素膜清除，半衰期约3～7d。4 不同抗生素的作用机制及应用方法4.1 β内酰胺类抗生素4.1.1 青霉素类 通过干扰细菌细胞壁的合成，产生抗菌作用，是细菌繁殖期杀菌剂。种类：①口服青霉素：阿莫西林、青霉素V 钾、(阿莫西林+克拉维酸钾)等；②半合成、不耐酶、广谱青霉素：氨苄西林、羟氨苄西林、哌拉西林等；③耐青霉素酶青霉素：主要用于金黄色葡萄球菌，苯唑西林，邻氯西林、、双氯西林等；④抗假单胞菌青霉素：[替卡西林+克拉维酸钾(特美汀)]，[哌拉西林+ 他唑巴坦( 特治星）] 。药代动力学：口服、肌肉、静脉给药后，吸收快，0.5～1.5h达峰值，与血浆蛋白结合率约20%～40% 左右，组织分布广泛；半衰期短，约1h，60%～70%～40%。不良反应，过敏反应；胃肠道症状，如腹泻、恶心、呕吐、食欲减退、伪膜性肠炎等；暂时性肝功能异常，胆汁淤积性黄疸；中枢神经系统症状，如头痛、焦虑、烦躁不安、重者出现惊厥、抽搐、精神失常等。透析患者常见腹泻、恶心，精神异常等。用法：肾功能不全，Ccr ＜ 40mg/min 时, 应减少每次剂量，并延长给药间隔，由6～8h延长至10～12h 1 次。透析患者应12～24h 给药1 次，并在每次透析后给药。4.1.2 头孢菌素类 其耐酶性、抗菌谱、抗菌作用均优于青霉素。种类：一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉定等。二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯、头孢西丁、头孢美唑等。三代：头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮、头孢托伦匹酯等。四代：头孢吡肟。药代动力学：给药后，血药浓度达峰值约1～2h，分布容积大，蛋白结合率一代10%～20%，三代70%～90%，半衰期约1.5～2.0h，80% 经肾脏排泄，余经胆汁排泄。血液透析、腹膜透析可降低血药浓度。不良反应：过敏反应，胃肠道症状，肝酶增高，嗜酸性粒细胞增多等。透析患者如按常规剂量用药，很易发生严重毒副作用，常见有神经系统症状，如精神异常、幻视、幻听、思维反常、答非所问、躁动不安或嗜睡、昏迷等症状，最常见于应用头孢他啶后，此外消化道症状亦较常见。用法：肾功能不全，Ccr ＜ 20ml/min, 每次用量减半，用药间隔延长。透析患者12～24h 给药1 次，并于每次透析后给药。4.1.3 β内酰胺酶抑制剂 细菌通过产生β内酰胺酶，水解β内酰胺环，导致对β内酰胺类抗生素的耐药。可与β内酰胺酶结合、抑制其水解作用的物质，就称为β内酰胺酶抑制剂。目前有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦3 种。常用的合成药物有：(阿莫西林+ 克拉维酸钾) ，[替卡西林+ 克拉维酸钾( 特美汀）]，[哌拉西林+ 他唑巴坦(特治星）]，[氨苄西林+舒巴坦(优力新、舒他西林）]，[头孢哌酮+舒巴坦(舒普深）]。4.1.4 碳青霉烯类 亚胺培南(泰能）、美罗培南( 美平) 。特点：广谱、耐酶、杀菌剂。药代动力学：药物吸收后，分布广泛；蛋白结合率泰能20%，美平2%，半衰期1h，70% 经肾脏排泄，血液透析可清除美平。不良反应：皮疹，消化道症状，中枢神经系统症状，如剂量过大，可出现头晕、抽搐、肌肉痉挛、嗜睡、精神异常、甚至癫痫发作；可进一步加重肾脏损害，尿量减少、肌酐、尿素氮升高。此外用药时间过长，导致菌群失调，继发真菌感染。用法：根据感染严重程度及肾功能情况选择用药剂量。肾功能不全，Ccr ＜ 50ml/min, 即应延长给药间隔，透析患者应在每次透析后给药，每日1次。4.2 氨基糖甙类广谱、杀菌剂，作用于细菌体内的核糖体，抑制细菌蛋白质合成，并破坏细菌细胞膜完整性，主要用于革兰氏阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌及甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌感染。药代动力学特点：蛋白结合率低，主要分布在细胞外；达峰值快0.5～1.0h，半衰期2.0～3.0h，经肾小球滤过，尿中排出40%～90%，具有肾毒性及耳毒性。用药方法：肌肉或静脉注射，肾功能正常者可以每日用药1 次，疗效不受影响，且可减少耳肾毒性。肾功能不全患者，该药半衰期显著延长，应减少给药次数，延长给药间隔。血液透析可以清除该药，应在每次透析后给药。腹膜透析清除该药不如血液透析，仅清除全身药量的15%～20%。经腹腔给药后，可很快吸收入血。如有条件，可根据血药浓度调整给药时间及剂量。目前应用的奈替米星、依替米星耳肾毒性明显减轻。4.3 糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁( 他格适) 。适应证：用于革兰氏阳性球菌引起的严重感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRS)，难辩梭菌，高耐药肠球菌(HLAR)，耐青霉素肺炎链球菌(PRP)，或多重耐药菌株(MDR)感染，可首选万古霉素。对于透析患者主要用于导管相关的革兰氏阳性球菌的感染。用法：应根据Ccr、血药浓度调整用药剂量及间隔时间。正常人剂量 ：30mg/(kg·d)，或每6h500mg，12h 1g。肾功能不全患者应延长给药间隔时间。透析患者在透析后用药0.5g，约间隔48～72h用药1 次即可。所有患者均应根据血药浓度调整剂量:控制谷浓度 5～10靏/ml,峰浓度 30～40靏/ml。用药总疗程应短于2 周(7～14d)。4.4 喹诺酮类诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、帕珠沙星、莫西沙星(拜复乐)等。口服吸收完全，约1h 达血药浓度峰值；广泛分布于组织和体液；主要从肾小球滤过、肾小管排泌，给药后24h从尿液中排出给药量的75%～90%。半衰期约5～7h。如Ccr ＜ 30ml/min，应减少剂量。不良反应：胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻；中枢神经系统如头痛、焦虑、失眠等、视觉异常、感觉异常、幻觉、精神错乱；过敏反应；偶有横纹肌溶解症，跟腱炎或跟腱断裂。4.5 大环内酯类红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素等。此类药物多数经肝脏、胆道、肠道代谢及排泄，在肾功能不全、轻中度肝功能异常的患者，不需调整剂量。5 选择抗生素的原则，调整剂量需考虑的因素5.1 根据痰培养、尿培养、血培养、导管培养、脓液培养、咽拭子培养、皮肤伤口培养的细菌种类、抗生素的敏感试验结果选择。5.2 根据抗生素的肾脏毒性、肝脏毒性大小，药物在体内的排泄途径，抗生素经血液透析、腹膜透析可清除的程度，血药谷浓度、峰浓度调整剂量。5.3 选用抗生素、调整剂量的4 种情况5.3.1 可维持原剂量或略减少剂量（主要在肝脏代谢的药物）：大环内酯类、利福平、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、异烟肼、乙胺丁醇等。5.3.2 需减少中等剂量（肾毒性不大、主要经肾脏排泄）：青霉素、头孢唑啉、头孢拉啶、头孢呋辛、头孢他啶、头孢吡肟、氧氟沙星、氨曲南、亚胺培南、美罗培南等。5.3.3 避免应用，确需应用者必须减少剂量（有肾脏毒性或主要经肾脏排泄）：氨基甙类。5.3.4 不宜应用四环素、呋喃坦啶、磺胺类等。(收稿日期：2006-05-10)