角膜移植

角膜移植已经从原来一律全层角膜移植变成了成份角膜移植，就是哪儿有病换哪儿。对于角膜最里面那层也就是内皮细胞出了问题就只需要换内皮细胞就可以，目前的方式是DSAEK和DMEK，其中DMEK是最接近解剖结构、也就是最接近自然的状态。下面和大家分享一个我手术的阿姨术前术后的情况，自己及家人的感受。

角膜移植术前如果有配型是比较好的，如果没有配型，也不要求配型。 临床做大器官移植时，如肝脏移植、肾脏移植、心脏移植术前都需要进行配型，其不仅是血型配型，还有组织配型，目的是尽可能减少同种异体间的排斥反应。 但眼角膜和大器官的移植还是有不同点，大器官都有丰富的血运，而移植排斥主要依靠血液运输将抗原运达人体免疫器官，引起免疫反应，也就是排斥反应。从而动员身体免疫细胞对抗移植物。 角膜因为要保持清晰的视力，在发育过程中其内的血管会逐渐退化，主要是一层透明膜而没有血运，所以移植后的排斥几率非常低。

专家简介：毕燕龙，上海市同济医院现任眼科行政主任、眼科教研室主任、眼科规培基地主任，主任医师、教授、博士生导师，德国雷根斯堡大学博士、德国科隆大学博士后，玻璃体视网膜专业硕士、角膜病专业博士和博士后。教育部新世纪优秀人才、上海市卫生系统优秀学科带头人、上海市星光计划创新之星。擅长常见眼科复杂显微手术。尤其是各类白内障、角膜病、青光眼、眼整形美容、泪道病及玻璃体视网膜疾病等的诊治。角膜移植术后注意事项1. 要保持积极乐观的心态，有助于伤口的快速愈合。2. 术后勿揉眼、不要用力眨眼，保护好术眼，避免外力损伤角膜、压迫眼球。3. 术后1-2个月内眼睛里不能进水，洗头时可让家人帮助，尤其注意避免水入眼内。水前5. 术后尽量少看电子产品，避免用眼疲劳，保证充足睡眠。6. 术后尽量不要参加重体力劳动，避免提、抱重物。7. 术后勿憋气、勿剧烈咳嗽，便秘时使用药物辅助排便，咳嗽时使用镇咳药。8. 术后可正常饮食，最好戒烟酒，一般不需过度补充各种营养品。9. 术后若突然出现明显眼红、眼痛、视力下降等症状，或观察到植片混浊，需及时至眼科就诊。10. 术后需遵医嘱定期随访，视植片和眼部其他情况调整用药，监测植片是否愈合良好，有无感染、排斥反应等，由医生定期更换角膜绷带镜，并根据术式和植片情况，一般于术后3-6个月拆除角膜缝线。

角膜移植失败主要的原因包括以下几个方面：第一是角膜植片发生了排斥；第二移植的角膜植片的功能，尤其是角膜内皮细胞的功能发生障碍，失代偿；第三，原来的角膜病又复发，比如说原来是病毒性角膜炎，术后当患者再次感冒的时候，病毒性角膜炎有可能会再次复发。或者是遗传性的角膜营养不良，原来的病变可以在透明的角膜植片上复发，导致角膜透明性明显下降。当角膜移植失败的时候，患者的视力会明显下降，同时伴有眼红，磨，流泪等表现，在治疗原发病的基础上，一般情况下要考虑再次角膜移植。

角膜移植手术后用药的时间不尽相同，但总体上来说，是从术后开始，一般要用到一年半到两年的时间，主要是为了预防角膜排斥的发生。手术后用药主要包括全身用药和局部用药，全身的药物主要包括激素和免疫抑制剂。口服激素一般用1个月到两个月的时间。对于那些排斥风险比较高的患者，可以使用免疫抑制剂比如说环孢素口服，用到术后六个月以上。眼睛局部也同样使用激素和免疫抑制剂。激素一般术后一个月内使用，之后酌情减量或者停掉。眼部使用激素要注意有升高眼压的风险，应该定期到医院复查眼压。局部使用免疫抑制剂的时间可以比较长，一般从术后10天到术后一年，甚至一年半或者两年。

角膜移植的主要目的是恢复视力，视力的恢复取决于以下几个方面：第一是角膜原来的疾病，如果是角膜静止的瘢痕，圆锥角膜等这一类没有炎症，不会复发的角膜疾病，手术成功率比较高，视力恢复也比较好。如果手术前有病毒性角膜炎，移植后一旦角膜病复发，视力恢复相对就差一些。第二，还取决于手术的方式。比如深板层角膜移植和角膜内皮移植术后视力恢复的更好，角膜排斥几率也较低，甚至可以达到0.8以上。第三还与术后的术后的细致的护理，以及有没有眼部并发症有关。如果术后出现了眼压升高，白内障植片排斥等并发症，视力也会受到影响。

当视力因为各种感染性角膜疾病，比如细菌、真菌、病毒等严重下降时，虽然经过治疗，疾病得到了控制，但角膜上留下了明显瘢痕，严重影响到患者视力时，可以考虑进行角膜移植。还有一些遗传性的角膜疾病，当发展严重影响到视力时，也需要角膜移植。另外，还有严重圆锥角膜的患者，早期没有发现，或发现时角膜很薄，已经没有机会通过角膜胶原交联是，还有其他的一些原因，比如角膜的外伤等，只要严重影响了视力，都可以考虑角膜移植来提高患者视力。另外还有严重的角膜感染，经过积极地药物治疗，还是没法控制感染，或者患者有穿孔可能是，需要急诊做角膜移植，来保住眼球。

这篇文章是应病房护士长要求，专门给接受角膜或其他眼内手术的小宝宝们一点非常实用的建议。很多家长会顾虑几个月或1-2岁的孩子在角膜移植术后，不能控制自己揉眼睛，会不会造成伤口感染的问题。下面把我们这些年来总结的一些术后护理经验介绍给大家。1，如何避免孩子揉眼？小宝宝不可能通过语言控制，家长看护也很难做到24小时不出疏漏。对于小宝，只要控制双肘关节不弯曲，小手就不会触及眼部。手肘制动器是一个比较好的选择，不会影响手臂运动，手指发育，还揉不到眼睛。在院期间可以请护士帮忙制作一个简易固定器，家长也可以在入院前量一下孩子的手臂长度，自己制作或网上购买，术后第一天就可以用上了。2，术后点眼药不配合怎么办？角膜移植术后早期，眼内有保护角膜的绷带镜，伤口也长得不牢靠，点眼药时尽量动作轻柔，轻拉下睑，将眼药水滴在下睑结膜囊里。不要用力牵拉，避免绷带镜脱出。也可以在睡眠状态点药。如果孩子清醒，使劲摇头，可以用在住院期间和护士学习婴幼儿保护固定法，固定头部，完成点药，对孩子也是最安全的。时间长了，过了敏感反应期，小宝宝们也就适应点眼药了。3，眼药水如何保存因为角膜移植术后早期用药要达到3-4种，孩子点药周期也比较长，很多家长会出现疏忽懈怠。建议家长将眼药水放在干净带盖的小盒内，点药前一定洗手。有时术后复查，家长从兜里掏出几瓶商标都磨掉的眼药，术后感染的孩子，更常出现在这种情况。为了小宝们的健康安全，家长们还是要养成更好的卫生习惯。 4，术后避免外伤！这一点绝对是术后看护的重中之重。尤其是1-2岁，刚开始学习走路的孩子，术后难免出现摔倒，磕碰。千万注意不要碰到眼周，因为伤口没有愈合，仅凭几针缝线很容易因为外伤出现伤口裂开。而外伤一旦出现，应立刻到附近医院，检查角膜，如确有伤口裂开，需急诊缝合。术后再复查B超，明确晶体眼底损伤情况。孩子在角膜移植术后摔倒，引起角膜裂伤，晶体脱出，甚至视网膜脱离的病例，每年都有，一旦发生，追悔莫及。需要引起家长们的绝对重视。

1，穿透性角膜移植术后用药方法首都医科大学附属北京美高梅app\儿童医院眼科蔺琪第一阶段：术后在院期间至术后10天第一次复查。他克莫司滴眼液一天3次,妥布霉素地寒米松滴眼液一天3-4次,妥布霉素地塞米松眼膏一天1次,贝复舒凝胶一天3次第二阶段：术后10天以后。他克莫司滴眼液一天3次,醋酸泼尼松龙滴眼液一天3次,妥布霉素或左氧氟沙星滴眼液一天3次，至拆线减量第三阶段：醋酸泼尼松龙逐渐减量至术后2年,根据植片情况和眼压调整激素种类或次数。他克莫司和妥布霉素滴眼液持续使用,逐渐减量。不含防腐剂的人工泪液酌情使用,有益眼表环境恢复。术后用药，每位医生都有自己的习惯，也会根据个体差异有调整，用药需要密切随访，遵从主治医生的医嘱。2，拆线的注意事项根据年龄拆线时间不一,年龄越小,时间越短,1岁以内一般术后6-8周拆线。如果患儿在术后一段时间后,再次出现怕光,流泪,角膜上白色小丝丝,可能是缝线松动,需要就诊,提前拆除。3,术后视觉康复单眼手术低龄患者,术后尽早开始遮盖好眼,上、下午各一个小时,一定坚持, 20天后，就会看到效果。坚持遮盖患眼才有可能获得有用的视力。术后需尽早接受屈光矫正,有婴儿专用的小眼镜。而且越是小婴儿越容易接受戴镜。感知觉弱视训练对部分患儿有较好的效果,建议依据患儿接受程度选择平板、头盔、或显示器等不同方式。

如果您的孩子患有先天性角膜混浊，角膜白斑，将要接受穿透性角膜移植术,以下需要您一定理解:首先了解角膜,人的角膜厚度虽然只有0.5~1mm，但从前到后分为5层，最内层叫角膜内皮细胞层，是不能再生的。内皮细胞的数量在出生后就逐渐衰减，儿童最多，成人少一些，老年人更少。穿透性角膜移植术是用捐献者的角膜全五层替换自己的角膜,也就是所有的五层角膜组织都是别人的，这就面临着两个问题：第一，排斥反应，即孩子自己的眼睛不接受别人的角膜，移植的植片会再次混浊；另一个问题，捐献的植片内皮细胞数量不足以满足孩子使用一生。上图：角膜五层结构1，什么情况容易发生排斥？除了捐献者和孩子个体差异的原因,排斥反应往往发生在机体免疫力低下的时候。比如感冒,发烧,拉肚子,打预防针前后。因此我们建议免疫力低下的时期,密切观察角膜透明度,是否眼红等症状,严重病例可把现有激素浓度提高一次。预防针一般在移植术后半年以上,情况稳定,全身健康的情况下再开始补接种。排斥反应往往发生在术后6-12个月,直到术后2年都是危险期,有时术后多年也有发生排斥反应。所以家长要时刻保持警惕,如有变化,马上就医,在排斥的早期,尤其1周之内,往往可以通过药物治疗,恢复植片透明，但如果时间过长,回力无天,植片会再次混浊。2，植片为什么不能用一辈子？ 因为植片的内皮是捐献者的,绝大多数是成年人，内皮细胞数量不能够维持患儿一生使用。孩子可能一生中要面临多次角膜移植手术,且再次移植排斥率会升高。接受穿透性角膜移植就要做好一生和眼科医生打交道的准备。 儿童的植片失败率在30-40%,比成人高。但儿童处于的视觉发育关键期,此时获得光明,将对其全身和脑的整体发育有很大的促进作用,至少可以满足生活自理和基本学习的需要。将来即使植片失败,至少有过视觉经验和视皮层的发育，将来植片充足或技术进步,才有机会再接受其他手术。3，穿透角膜移植有哪些严重并发症？ 1）驱逐出血和眼内炎:因为是将病变角膜完全取下,眼球就像开罐头一样完全打开,虽然只有几秒钟时间,但也明显增加了出血和感染的概率。尤其是驱逐性出血和眼内炎,一旦发生,保住眼球都很困难,虽然这是概率事件,小于1%,但还是有可能发生,所有家长都要有思想准备。 2）植片上皮不愈合:尤其是对于没有自己角膜缘的患儿,发生概率比较高,因此我们术后常规佩戴绷带镜,最少10天、最长28天,摘掉或换新,可明显降低角膜上皮病变的发生概率。记得点药时小心扒眼,避免把绷带镱扒掉，28天记得取出。 3）继发青光眼、白内障:一般与手术并发症和长期使用激素有关。每个人对激素的敏感程度不同,出现激素的副作用时间也不一样。每次复诊要用婴幼儿专用的眼压计量眼压,手持裂隙灯看角膜。如果眼压高,及时用降眼压药物,避免长期高眼压造成角膜植片和视神经的损害。有些孩子会并发白内障，往往在用激素一年以上出现，到一定程度可能需要白内障摘除手术。人工晶体一般2-3岁以后才会安装,术后需要尽早配镜,接受弱视训练。