角膜移植

角膜移植术前如果有配型是比较好的，如果没有配型，也不要求配型。 临床做大器官移植时，如肝脏移植、肾脏移植、心脏移植术前都需要进行配型，其不仅是血型配型，还有组织配型，目的是尽可能减少同种异体间的排斥反应。 但眼角膜和大器官的移植还是有不同点，大器官都有丰富的血运，而移植排斥主要依靠血液运输将抗原运达人体免疫器官，引起免疫反应，也就是排斥反应。从而动员身体免疫细胞对抗移植物。 角膜因为要保持清晰的视力，在发育过程中其内的血管会逐渐退化，主要是一层透明膜而没有血运，所以移植后的排斥几率非常低。

专家简介：毕燕龙，上海市同济医院现任眼科行政主任、眼科教研室主任、眼科规培基地主任，主任医师、教授、博士生导师，德国雷根斯堡大学博士、德国科隆大学博士后，玻璃体视网膜专业硕士、角膜病专业博士和博士后。教育部新世纪优秀人才、上海市卫生系统优秀学科带头人、上海市星光计划创新之星。擅长常见眼科复杂显微手术。尤其是各类白内障、角膜病、青光眼、眼整形美容、泪道病及玻璃体视网膜疾病等的诊治。角膜移植术后注意事项1. 要保持积极乐观的心态，有助于伤口的快速愈合。2. 术后勿揉眼、不要用力眨眼，保护好术眼，避免外力损伤角膜、压迫眼球。3. 术后1-2个月内眼睛里不能进水，洗头时可让家人帮助，尤其注意避免水入眼内。水前5. 术后尽量少看电子产品，避免用眼疲劳，保证充足睡眠。6. 术后尽量不要参加重体力劳动，避免提、抱重物。7. 术后勿憋气、勿剧烈咳嗽，便秘时使用药物辅助排便，咳嗽时使用镇咳药。8. 术后可正常饮食，最好戒烟酒，一般不需过度补充各种营养品。9. 术后若突然出现明显眼红、眼痛、视力下降等症状，或观察到植片混浊，需及时至眼科就诊。10. 术后需遵医嘱定期随访，视植片和眼部其他情况调整用药，监测植片是否愈合良好，有无感染、排斥反应等，由医生定期更换角膜绷带镜，并根据术式和植片情况，一般于术后3-6个月拆除角膜缝线。

角膜移植失败主要的原因包括以下几个方面：第一是角膜植片发生了排斥；第二移植的角膜植片的功能，尤其是角膜内皮细胞的功能发生障碍，失代偿；第三，原来的角膜病又复发，比如说原来是病毒性角膜炎，术后当患者再次感冒的时候，病毒性角膜炎有可能会再次复发。或者是遗传性的角膜营养不良，原来的病变可以在透明的角膜植片上复发，导致角膜透明性明显下降。当角膜移植失败的时候，患者的视力会明显下降，同时伴有眼红，磨，流泪等表现，在治疗原发病的基础上，一般情况下要考虑再次角膜移植。

角膜移植手术后用药的时间不尽相同，但总体上来说，是从术后开始，一般要用到一年半到两年的时间，主要是为了预防角膜排斥的发生。手术后用药主要包括全身用药和局部用药，全身的药物主要包括激素和免疫抑制剂。口服激素一般用1个月到两个月的时间。对于那些排斥风险比较高的患者，可以使用免疫抑制剂比如说环孢素口服，用到术后六个月以上。眼睛局部也同样使用激素和免疫抑制剂。激素一般术后一个月内使用，之后酌情减量或者停掉。眼部使用激素要注意有升高眼压的风险，应该定期到医院复查眼压。局部使用免疫抑制剂的时间可以比较长，一般从术后10天到术后一年，甚至一年半或者两年。

角膜移植的主要目的是恢复视力，视力的恢复取决于以下几个方面：第一是角膜原来的疾病，如果是角膜静止的瘢痕，圆锥角膜等这一类没有炎症，不会复发的角膜疾病，手术成功率比较高，视力恢复也比较好。如果手术前有病毒性角膜炎，移植后一旦角膜病复发，视力恢复相对就差一些。第二，还取决于手术的方式。比如深板层角膜移植和角膜内皮移植术后视力恢复的更好，角膜排斥几率也较低，甚至可以达到0.8以上。第三还与术后的术后的细致的护理，以及有没有眼部并发症有关。如果术后出现了眼压升高，白内障植片排斥等并发症，视力也会受到影响。

当视力因为各种感染性角膜疾病，比如细菌、真菌、病毒等严重下降时，虽然经过治疗，疾病得到了控制，但角膜上留下了明显瘢痕，严重影响到患者视力时，可以考虑进行角膜移植。还有一些遗传性的角膜疾病，当发展严重影响到视力时，也需要角膜移植。另外，还有严重圆锥角膜的患者，早期没有发现，或发现时角膜很薄，已经没有机会通过角膜胶原交联是，还有其他的一些原因，比如角膜的外伤等，只要严重影响了视力，都可以考虑角膜移植来提高患者视力。另外还有严重的角膜感染，经过积极地药物治疗，还是没法控制感染，或者患者有穿孔可能是，需要急诊做角膜移植，来保住眼球。

这篇文章是应病房护士长要求，专门给接受角膜或其他眼内手术的小宝宝们一点非常实用的建议。很多家长会顾虑几个月或1-2岁的孩子在角膜移植术后，不能控制自己揉眼睛，会不会造成伤口感染的问题。下面把我们这些年来总结的一些术后护理经验介绍给大家。1，如何避免孩子揉眼？小宝宝不可能通过语言控制，家长看护也很难做到24小时不出疏漏。对于小宝，只要控制双肘关节不弯曲，小手就不会触及眼部。手肘制动器是一个比较好的选择，不会影响手臂运动，手指发育，还揉不到眼睛。在院期间可以请护士帮忙制作一个简易固定器，家长也可以在入院前量一下孩子的手臂长度，自己制作或网上购买，术后第一天就可以用上了。2，术后点眼药不配合怎么办？角膜移植术后早期，眼内有保护角膜的绷带镜，伤口也长得不牢靠，点眼药时尽量动作轻柔，轻拉下睑，将眼药水滴在下睑结膜囊里。不要用力牵拉，避免绷带镜脱出。也可以在睡眠状态点药。如果孩子清醒，使劲摇头，可以用在住院期间和护士学习婴幼儿保护固定法，固定头部，完成点药，对孩子也是最安全的。时间长了，过了敏感反应期，小宝宝们也就适应点眼药了。3，眼药水如何保存因为角膜移植术后早期用药要达到3-4种，孩子点药周期也比较长，很多家长会出现疏忽懈怠。建议家长将眼药水放在干净带盖的小盒内，点药前一定洗手。有时术后复查，家长从兜里掏出几瓶商标都磨掉的眼药，术后感染的孩子，更常出现在这种情况。为了小宝们的健康安全，家长们还是要养成更好的卫生习惯。 4，术后避免外伤！这一点绝对是术后看护的重中之重。尤其是1-2岁，刚开始学习走路的孩子，术后难免出现摔倒，磕碰。千万注意不要碰到眼周，因为伤口没有愈合，仅凭几针缝线很容易因为外伤出现伤口裂开。而外伤一旦出现，应立刻到附近医院，检查角膜，如确有伤口裂开，需急诊缝合。术后再复查B超，明确晶体眼底损伤情况。孩子在角膜移植术后摔倒，引起角膜裂伤，晶体脱出，甚至视网膜脱离的病例，每年都有，一旦发生，追悔莫及。需要引起家长们的绝对重视。

1，穿透性角膜移植术后用药方法首都医科大学附属北京美高梅app\儿童医院眼科蔺琪第一阶段：术后在院期间至术后10天第一次复查。他克莫司滴眼液一天3次,妥布霉素地寒米松滴眼液一天3-4次,妥布霉素地塞米松眼膏一天1次,贝复舒凝胶一天3次第二阶段：术后10天以后。他克莫司滴眼液一天3次,醋酸泼尼松龙滴眼液一天3次,妥布霉素或左氧氟沙星滴眼液一天3次，至拆线减量第三阶段：醋酸泼尼松龙逐渐减量至术后2年,根据植片情况和眼压调整激素种类或次数。他克莫司和妥布霉素滴眼液持续使用,逐渐减量。不含防腐剂的人工泪液酌情使用,有益眼表环境恢复。术后用药，每位医生都有自己的习惯，也会根据个体差异有调整，用药需要密切随访，遵从主治医生的医嘱。2，拆线的注意事项根据年龄拆线时间不一,年龄越小,时间越短,1岁以内一般术后6-8周拆线。如果患儿在术后一段时间后,再次出现怕光,流泪,角膜上白色小丝丝,可能是缝线松动,需要就诊,提前拆除。3,术后视觉康复单眼手术低龄患者,术后尽早开始遮盖好眼,上、下午各一个小时,一定坚持, 20天后，就会看到效果。坚持遮盖患眼才有可能获得有用的视力。术后需尽早接受屈光矫正,有婴儿专用的小眼镜。而且越是小婴儿越容易接受戴镜。感知觉弱视训练对部分患儿有较好的效果,建议依据患儿接受程度选择平板、头盔、或显示器等不同方式。

如果您的孩子患有先天性角膜混浊，角膜白斑，将要接受穿透性角膜移植术,以下需要您一定理解:首先了解角膜,人的角膜厚度虽然只有0.5~1mm，但从前到后分为5层，最内层叫角膜内皮细胞层，是不能再生的。内皮细胞的数量在出生后就逐渐衰减，儿童最多，成人少一些，老年人更少。穿透性角膜移植术是用捐献者的角膜全五层替换自己的角膜,也就是所有的五层角膜组织都是别人的，这就面临着两个问题：第一，排斥反应，即孩子自己的眼睛不接受别人的角膜，移植的植片会再次混浊；另一个问题，捐献的植片内皮细胞数量不足以满足孩子使用一生。上图：角膜五层结构1，什么情况容易发生排斥？除了捐献者和孩子个体差异的原因,排斥反应往往发生在机体免疫力低下的时候。比如感冒,发烧,拉肚子,打预防针前后。因此我们建议免疫力低下的时期,密切观察角膜透明度,是否眼红等症状,严重病例可把现有激素浓度提高一次。预防针一般在移植术后半年以上,情况稳定,全身健康的情况下再开始补接种。排斥反应往往发生在术后6-12个月,直到术后2年都是危险期,有时术后多年也有发生排斥反应。所以家长要时刻保持警惕,如有变化,马上就医,在排斥的早期,尤其1周之内,往往可以通过药物治疗,恢复植片透明，但如果时间过长,回力无天,植片会再次混浊。2，植片为什么不能用一辈子？ 因为植片的内皮是捐献者的,绝大多数是成年人，内皮细胞数量不能够维持患儿一生使用。孩子可能一生中要面临多次角膜移植手术,且再次移植排斥率会升高。接受穿透性角膜移植就要做好一生和眼科医生打交道的准备。 儿童的植片失败率在30-40%,比成人高。但儿童处于的视觉发育关键期,此时获得光明,将对其全身和脑的整体发育有很大的促进作用,至少可以满足生活自理和基本学习的需要。将来即使植片失败,至少有过视觉经验和视皮层的发育，将来植片充足或技术进步,才有机会再接受其他手术。3，穿透角膜移植有哪些严重并发症？ 1）驱逐出血和眼内炎:因为是将病变角膜完全取下,眼球就像开罐头一样完全打开,虽然只有几秒钟时间,但也明显增加了出血和感染的概率。尤其是驱逐性出血和眼内炎,一旦发生,保住眼球都很困难,虽然这是概率事件,小于1%,但还是有可能发生,所有家长都要有思想准备。 2）植片上皮不愈合:尤其是对于没有自己角膜缘的患儿,发生概率比较高,因此我们术后常规佩戴绷带镜,最少10天、最长28天,摘掉或换新,可明显降低角膜上皮病变的发生概率。记得点药时小心扒眼,避免把绷带镱扒掉，28天记得取出。 3）继发青光眼、白内障:一般与手术并发症和长期使用激素有关。每个人对激素的敏感程度不同,出现激素的副作用时间也不一样。每次复诊要用婴幼儿专用的眼压计量眼压,手持裂隙灯看角膜。如果眼压高,及时用降眼压药物,避免长期高眼压造成角膜植片和视神经的损害。有些孩子会并发白内障，往往在用激素一年以上出现，到一定程度可能需要白内障摘除手术。人工晶体一般2-3岁以后才会安装,术后需要尽早配镜,接受弱视训练。

深板层角膜移植用的是冰冻保存角膜，里面没有活的细胞，只有角膜基质骨架。人的眼角膜共有五层，冰冻保存角膜只能代替最中间的一层。人角膜最里层的内皮细胞不可再生，必须保留，所以如果是前面的角膜出问题，可以做深板层角膜移植。可以想象成剥一个鸡蛋，要把鸡蛋壳去掉，但是蛋壳和蛋白之间的那层膜不能有破，难度非常大。而如果眼角膜的最后一层内皮细胞受到损伤，就只能移植新鲜的眼角膜了。