肺部结节

谈起磨玻璃结节，有些人吓得半死；一旦发现患有“混磨”，那更是七魂丟了六魄。作为专业医师，要有自己的理念、方法和定力，切实为患者把关，不能人云亦云。我的理念是：内科结节可吃药，外科结节才手术，拿不准就稍等，首次发现不手术。我对小结节的定性诊断，着重把握炎性结节与肿瘤结节的特点，不看胶片，只看薄层扫描的DICOM图像，精准对比，强调变化，拒绝主观臆测，尊重数据测量。又一例同行的混磨，拟行手术，通过同事找到了我，在仔细分析特点后，我毫不含糊的提出了不同意见，按照我的建议抗炎后两周，再等待两周复查，复查显示结节明显缩小，避免了手术。再次证明，精准诊断是精准治疗的基础。我更坚信，金杯银杯，不如患者的口碑。

自己或者亲人肺上长了结节，最担心的就是，有没有可能是肺癌。大家就想着，能不能有一项检查可以一做，就能知道这个东西是良性还是恶性？很多朋友会提这么一个检查，那就是PET-CT。这个检查给大家两种印象，第一，就是贵，在很多省市都不纳入医保，价格在1万左右，是自费的。第二，就是准，这么贵的检查，只要一做，就知道身体里面长的东西是良性还是恶性。有一位肺部发现一厘米左右磨玻璃结节的女士，在家属的陪伴下过来找我看病，她的这个磨玻璃结节已经发现一段时间，看上去像是早早期肺癌，建议手术切掉。患者和家属很想让我给安排一个PET-CT，她的这个肺结节实性成分很少，绝大多数都是磨玻璃成分，我反复和她讲，这种情况，PET-CT意义并不是很大，因为即使是肺癌，也很少有高代谢。他们家里商量了以后，说是想看一看其他地方有没有恶性肿瘤，因为这段时间感觉瘦了一些，想做一个全身检查，我说那好吧，我给安排一个吧。PET-CT结果出来之后，这个磨玻璃结节确实没有摄取，其他部位也没有看到明显的恶性肿瘤征象，这下家里人把心放下，这个肺结节即使没有高代谢，我仍然建议把它切掉。

现在发现肺结节的人越来越多，有些人在发现了肺结节之后，就非常的恐慌，到医院听从医生的安排，做了治疗，治疗之后出现了新的问题，这时候又开始在网上查询相关的资料，了解到有些医生治疗肺结节比较专业，想转到这里来治疗，这样可以用。最近有两位患者，一位是在门诊找我的女士，她之前在天津的另一家三甲医院做的肺结节手术，手术之后两个月出现了咳嗽加重，痰中带血的情况，于是过来找我，想在我这里继续检查和治疗。另一位是在线上问诊的患者，也是家住天津，当时肺上发现了有结节，在其他科室做的手术，现在发现肺上有一个结节比之前增大，听别人说我很厉害，想让我看一看片子，想问能否到我这里来下一步治疗。类似于这两位肺结节患者的情况还有很多，我之前也发过文章给大家讲过，发现自己得了肺结节，不要着急恐慌，可以先在网上了解一下，找到治疗肺结节比较专业的医生，给自己几天的时间，决定好了找哪个医生治，就联系他，现在各个医生都开通了线上门诊，很容易就能联系到。对于外科医生来说，肺结节都是只治疗初诊的病人，在其他医院动过手术的患者的后续治疗，可以在之前手术团队那里治疗或者去内科治疗，但是再想换一个外科医生，很少有外科医生会接手的。我一再强调，医患之间是有缘分的，有时这个缘分错过了，就错过了。所以我很重视到我这里来找我治疗的肺结节患者，感谢他们对我的信任，自己只有更加的努力，为大家提供更加优质的医疗服务，才不辜负大家对我的期望。

天津最近一段时间，本土疫情还是比较严峻的，每天都有新发阳性感染者出现。大家也都尽到自己的努力，力争早日控制疫情。最近天津很多区也连续进行核酸大筛，明天周三的晚上又要开始新一轮的全市范围内的核酸大筛了。疫情给很多朋友的日常生活带来了影响，也给一些朋友的看病就医带来了麻烦。最近有几位肺磨玻璃结节的患者，本来打算在我这里来住院手术。这几位患者的肺部磨玻璃结节已经观察了一段时间，看起来是早早期肺癌的可能性比较大，从积极角度可以手术切除。这其中有本市的患者，也有家住外省市的患者。鉴于天津的疫情情况，他们的手术可能要延后一段时间了，有朋友会关心，这种肺磨玻璃结节延后几个月做手术，会不会对健康有严重的影响？答案是不会的，肺磨玻璃结节即使是肺癌，也是生长的比较缓慢，是一种懒惰的肺癌，延后几个月进行手术，对于多数磨玻璃结节患者来讲，不会影响健康。当然这也要看具体磨玻璃的成分占比，磨玻璃成分占比越大的，影响越小，如果是混合磨玻璃结节并且体积比较大的，还是要抓紧解决。

当发现肺结节，需要定期复查随访，复查的方式就是做胸部CT，那么复查到底需要做什么CT？很多人对低剂量CT、普通平扫CT、高分辨CT、增强CT等各种CT方式分不清，也不太清楚不同CT作用是什么。今天一文总结一下各种不同类型的胸部CT。低剂量CT低剂量CT，顾名思义就是辐射剂量比较低的CT。很多人知道做CT是有辐射的，随着健康意识的提高，不少人甚至因为担心辐射拒绝做CT。于是，1990年Naidich首次提出了低剂量的概念：在其他条件不变的情况下，降低管电流来降低辐射，同时保证图像诊断要求，其辐射剂量约是普通CT的1/5，约1mSv。低剂量CT并不是特殊的机器，而是通过改变了普通CT机器（一般是64排CT）的参数，但降低了辐射剂量同时，也损失了一部分清晰度，所以他主要用于肺癌高危人群的筛查。低剂量CT仅能用于肺部检查，其他部位不可以用低剂量CT。普通平扫CTCT平扫是目前临床应用最广泛的，CT平扫对设备要求比较低，绝大多数基层医院也有配备，价格也最便宜，扫描速度快，一般体检和急诊所做的胸部CT就是这种。普通肺部CT也能观察患者肺部是否有占位或者结构上的变化，也可以观察到肿瘤、淋巴结肿大、转移病灶、肺部炎症等等。通常普通CT层厚在5-10mm，所以对于观察有病变的细小肺部结构有时候就显得力不从心。普通平扫CT辐射剂量比低剂量CT要高一点，但也是在人体可接受的范围内。高分辨CT（HRCT）高分辨CT为薄层(1-2mm)扫描，高分辨率算法重建图像的一种检查技术。HRCT主要用于病灶的微细结构，是普通胸部CT平扫的一种补充。HRCT能清晰地显示肺组织的微细结构，如肺小叶气道、血管等，几乎能显示与大体标本相似的形态学改变。主要是用于诊断肺弥漫性病变、肺小结节等肺部疾病，尤其是判断肺结节良恶性有很大帮助，可以判断直径1.5mm以下的异常影像。在相应软件辅助下，还可以进行三维成像，能更清晰的多角度的观察肺结节的细微结构。增强CT增强CT是静脉内注射一定剂量的含碘水溶性造影剂，然后在CT机上扫描。做增强CT的目的是强化病灶与周围组织的对比，更有利于发现病灶，同时可以更清晰地显示病灶的范围和性质，为影像科医生提供更多更清晰的信息。比如纵隔部位，由于CT平扫中血管和淋巴结都是等密度，不能很好的区别，做增强CT后血管内有造影剂显示出高密度，如果不做增强扫描，很可能会把一些畸形血管误以为是淋巴结转移，或者把转移淋巴结当做正常的血管。值得一提的是，对于肺部结节，做增强CT意义不大。增强CT的造影剂极少数人可能会过敏，需要注意不做增强或者更换不过敏的造影剂。增强CT由于扫描时间长，所接受的辐射量比CT平扫要高。造影剂最终通过肾脏排泄。所以对于严重肾功能不全的人不能做增强CT。做完增强CT后多饮水，促进造影剂排泄。

现在肺结节发现的越来越多，不是所有的肺结节都是肺癌，有些肺结节考虑感染性的疾病，这时，需要抗炎后再次复查就可以。有些患者和家属心态非常的急迫，就想马上知道这个结节的性质，想着是不是可以先穿刺看一看。50岁的陈先生在妻子陪伴下，带着片子过来找我看。他在另一家三甲医院做胸部CT，发现了有一个两厘米左右的肺结节。他说那家医院的医生建议他穿刺取病理，问我这样是不是可以。我把陈先生的片子给大家发在下面，画圈的位置就是那个肺结节，我仔细了解了一下病情，陈先生最近这段时间因为照顾老人，有些劳累，出现了左胸的疼痛。我问他具体哪个位置疼，他用手给我比了一下，看起来就是这个结节所在的位置。我说先别穿刺，听我的，先消炎，消炎之后再复查就可以了，这个结节有可能是感染性的疾病。对于有肺感染可能性的结节，不建议进行穿刺，有可能会把局限的肺感染扩散到整个胸腔内，形成脓胸，解决起来更加麻烦。

现在肺磨玻璃结节发现的越来越多，有些是需要手术的，很多患者以及家属很关心手术的问题。有一位有肺磨玻璃结节的男性患者就向我提出了这样的问题，他肺部有两个磨玻璃结节，左上肺和右上肺各有一个，其中右上肺那个有七毫米，位于胸膜下，连续观察了多次CT仍然存在，从积极角度，可以考虑手术切除，有癌前病变或者早早期肺癌的可能性。他问我，如果手术切除，采取什么样的手术，影响大吗？手术后需要做后期治疗么？现在肺结节都是微创胸腔镜来做手术，对于他的结节，做肺部部分切除就可以了，不需要切除整个肺叶，对于绝大多数患者来说，对身体影响不大，经验来说，这么小的肺磨玻璃结节即使是肺癌，大多数患者是不需要进行辅助治疗的。肺磨玻璃结节手术范围要具体分析，根据结节的位置，大小，密度来定，当然，还要看医生的经验。

体检报告提示肺结节，总让人感到恐慌。作为每年平均要阅上万张肺结节片子的放射科医生，今天，好好来跟您叨叨有关于肺结节的这些事儿~01什么是肺结节肺结节并不是疾病名称，而是一个影像学术语。就是正常的肺组织内多出了一些较小的、局限的、椭圆形或不规则形的生理或病理性组织，在CT或胸片上显示类似结节的形态。02肺结节=肺癌？肺结节不等于肺癌，90%的肺结节是良性的。有研究指出，我国正常人群体检肺结节检出率为20%~40%。湘雅医院熊曾教授团队在湖南省实施的早期肺癌筛查项目数据显示，人工智能（AI）辅助薄层低剂量螺旋CT，使肺结节检出率明显提高，30~70岁体检人群肺结节检出率超过70%，但经过规范化培训的医生不会盲从AI的结果，而会给出恰当的结论。事实上，最后病理确诊的肺癌患者仅为筛查总人数的1%~2%，90%的肺结节是良性的。03为什么要查肺结节？为何用低剂量螺旋CT？早期肺癌常表现为肺结节，低剂量螺旋CT是目前公认的肺癌筛查的金标准，它能降低20%的肺癌死亡率，也是有效的肺结节检出工具，它能检出直径小于1cm的微小肺癌，检出的肺癌中80%为早期肺癌，早期肺癌患者术后十年生存率接近100%，术后不需要放化疗、靶向治疗等高额的治疗手段。?而胸片仅能发现直径大于13mm的肺结节，用胸片来发现早期肺癌，哪怕阅片经验丰富，水平很高的医生也难免漏诊肺内较小的病灶，“年年体检都正常，一发现肺癌就是晚期”的悲剧就易发生。?04低剂量螺旋CT有辐射，可以不做吗？我们建议应该做，指南推荐肺癌高危人群每年做一次肺部低剂量螺旋CT。?一次肺部低剂量螺旋CT的检查剂量仅为一年接受的天然本底剂量的1/3，对人身体几乎无损伤。很多人害怕X线的辐射，千方百计避免使用CT来筛查早期肺癌，不主动去检查，早期肺癌拖到晚期，丧失治疗机会，甚至失去宝贵的生命。?05肺结节“长大了、增多了”，要不要紧？CT报告肺结节“长大了”“增多了”，肯定要重视，却不一定是患了肺癌。?在实际工作中，最常见的情况是在A机构发现了肺结节，再到B机构复查，两个机构的CT报告结果不一致，报告显示结节的大小、数目发生变化。?CT报告肺结节在短期内“长大”、“增多”，最常见的原因是测量误差。只有在同一机型，同一扫描条件下，必要时可选择AI代替人工，尽量控制测量误差，对病灶进行观察，才能确定病灶是否真的增大或增多，做出较为准确的诊断。06如何准确知道肺结节是不是肺癌？理论讲，只有拿到明确的组织学诊断才能确诊肺癌，也就是说需要通过手术、穿刺等有创检查才能明确诊断。?随着医师对肺结节认识的提高，CT、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等无创检查手段的诊断正确率也非常高了。比较典型的早期肺癌，CT也能确诊。?肺结节性质的判读不能自己上网搜索去判读，应该找负责任的专业团队为您解读结果。07肺结节如何科学定期随访？医生阅读CT图像后，将肺内有阳性意义的结节（通常肺窗结节长径超过了5mm）分成良性结节、恶性结节与未定性结节。未定性结节通常需要复查，复查的时间并不是机械性地定为3个月、6个月、一年等间隔，而是要测量病变的倍增时间（即病变体积增加一倍的时间）来评价病变变化的速度，根据病变直径或体积随时间的变化绘制病变的生长曲线等方法，观察病变的变化规律，明晰病灶的自然进程。?如果是恶性结节，要选择最恰当的时间进行手术，如果是良性或炎性结节，要避免“白挨一刀”。??08筛查发现的肺结节可能是肺癌，要不要紧？研究显示筛查发现的肺癌80%为早期肺癌，绝大部分情况下，手术效果是非常好的，能接近治愈，不需要化疗、放疗及靶向治疗，甚至有一部分肺癌，因为生长十分缓慢，在科学的随访下，可以不需要做任何治疗，也可以观察8~10年没有什么变化。所以即使筛查发现肺结节可能是肺癌，只要科学管理，也无需过度紧张。09筛查发现的早期肺癌怎样处理？手术依然是目前处理早期肺癌最有效的方法，术前有条件需要完善肺结节3D可视化检查，以争取切除更少的肺组织，保留更好的肺功能，需要强调肺康复理念，争取获得最佳的手术效果。对于难进行手术处理的病例、多原发癌、高龄或机体情况不能做手术等情况，也可以使用射频消融术、立体定向放疗等方法来处理肺结节，设计得当，在合适的患者身上，这些方法也可以达到与手术相当的效果。?部分患者可以在严密监管的基础上科学随访，再选择在适当时期选择适当的方式进行处理。

在肺结节手术中，医生不仅要切除结节本身，还需要切除其周围部分肺组织，依据病变的大小、部位、数量，切除范围因人而异。但无论如何，肺组织的切除必然会造成肺功能的降低。因而不少患者术后可能会出现气短症状，尤其是在活动后更加明显。那么，在出院后的日常生活、工作、锻炼中，患者需要在体力活动方面注意哪些事项呢？第一，疲劳管理。日常活动中，当感觉疲劳的时候，应该尽早停止正在进行中的活动，休息一下。保证充足的睡眠时间和较好的睡眠质量，可以有效缓解疲劳、促进身体的康复。第二，步行锻炼。尽量每天坚持行走锻炼，注意“循序渐进”的原则，今天比昨天多走一点点，明天比今天多走一点点。不要操之过急，过快增加负荷。步行可以促进身体的血液循环，并有助于减少血栓、肺炎和便秘的发生。第三，避免高强度活动。在术后的6-8周内，尽量避免强度过大的活动，比如慢跑、骑车、健身等。同样，在这段时间里，注意避免游泳、网球、羽毛球等需要使用肩部、上肢肌肉的运动，因为可能过度牵拉到胸壁的手术切口，引起疼痛、不适再发或加重。第四，避免搬抬、举抱重物。术后1-2个月内，尽量不要搬抬、举抱超过2-3公斤以上的重物和小孩子，同样可能造成切口附近肌肉、皮下组织的过度牵拉，引起疼痛不适。第五，不必急于恢复工作、上班如果是办公室里文职类工作，通常出院后在家休息3-4周左右，没有特殊情况就可以恢复工作状态。如果是体力劳动类工作或需要远途旅行、奔波的工作，则需要依据个人情况，适当延长在家休息时间，通常2个月左右会更加安全。

很多肺结节打算做手术的朋友，想着很简单，今天住院，明天就手术，这样也不是不可以，不过萝卜快了不洗泥，虽然大多数都没事，但万一有几个有问题的，耽误的还是患者自己。医生不应追求手术的数量，而是要追求质量，要把每一位患者的安全当做最重要的事。肺结节手术虽然是微创做，但对身体状态也是有一定的要求的，不是所有的人都适合做手术。其中肺功能是最重要的一个术前检查项目，如果肺功能不达标，经过医生判断，有通过锻炼可以提升的潜力，那就积极的锻炼，但有些患者因为之前抽烟时间太长，肺的质量很差，怎么锻炼也达不到手术的要求，那就没法手术了。我给大家看一位在我这里治疗患者的肺功能，这样的肺功能很差，这个患者就是之前抽烟时间很长，这种肺功能锻炼之后，能手术的可能性也是比较渺茫的。