发烧

那是春节假期刚刚结束的一个周末，我们医疗小组收治了一个中老年男性患者。听主任说，那是他朋友的亲戚，本来前一天就要过来住院的，因为患者有发热，按照防疫原则，要求他们首先通过发热门诊排查新冠肺炎，在确认没有新冠肺炎阳性之后才收到了病房。我接诊了这个患者，询问了他的病史。这是个农民，原来从1年前开始，无明显诱因出现乏力，症状越来越重，到现在，步行10米左右就会出现气喘，蹲下可以缓解，没有胸闷、胸痛、大汗，这段时间有时发热、头痛、头晕，口服“速效救心丸可缓解；2月前出现消瘦，还伴有纳差，但是没有腹痛、腹泻、恶心、呕吐，在当地医院检查做了胃镜，也没有明显异常。自发病以来，神志清，精神一般，饮食差，睡眠一般，间断小便失禁，体重减轻了15kg。既往还有高血压、冠心病的病史。详细的体格检查，没有发现明显的异常。这会是什么问题呢？梳理一下患者的特点，按照主任的要求，用他的诊断思路做临床思维。这个患者主要问题有三个：1.胸闷乏力，这会不会是心肺疾病？需要做相关检查排查。2.发热，这个分析太复杂，先等心肺检查有了结果再说。3.体重下降，这个比较简单，主任给我们讲过消瘦的诊断思路：1.生理性体重下降，吃的少了活动多了；2.糖尿病；3.甲亢；4.中老年优先考虑恶性肿瘤；5.年轻人优先考虑慢性感染性消耗性疾病；6.最后考虑功能性神经性厌食。按照这个思路，结合病人的病史（当地做的胃肠镜未见异常），排除了食管和胃肠道疾病的病变。为了寻找这个病人消瘦的原因，我们给他做了胸腹部CT、肿瘤标志物、血沉等一系列检查，但是结果只是提示有肝囊肿，脾大，肺上有一些不典型的炎症性病变，并没有发现恶性肿瘤。第二天查房的时候，我再次详细询问患者发热的情况，想从中发现一些线索。患者告诉我，他的发热，只有37.8度的样子，而且都是在午后低热，有明显的夜间盗汗，体温还会自行回落，这可是肺结核发热的特点呀！难道是肺结核？随即我们给病人查了肺结核的一系列相关检查，包括发热九项、T-spot、痰培养等，还查了G试验，G-M试验，并且请了呼吸科会诊，因为缺乏确诊依据，呼吸科建议我们等待检查结果出来后再说。这些检查终于出结果了，可是却令我们大失所望，这一系列关于肺结核的检查均为阴性。他究竟是什么疾病？主任大查房，分析这个患者：“患者有发热，需要按照发热的诊断思路思考，发热首先分为感染性发热和非感染性发热两大类。感染性发热，包括细菌、病毒、支原体、衣原体。立克次体、螺旋体、放线菌、真菌和原虫感染；非感染性发热包括：1.无菌性坏死组织吸收；2.变态反应；3.内分泌与代谢疾病；4.心力衰竭或某些皮肤病；5.体温调节中枢功能失常；6.自主神经功能紊乱。诊断发热，我们首先考虑感染性因素，特别是传染病！传染病和接触史，季节，职业，旅游史等密切相关，需要特别注意这方面的信息。”。我赶紧再去追问病人，我们又获得了一个消息，他可不仅仅是种地的农民，他还有2年的“养羊”史，结合患者腹部CT提示的脾大、午后低热可自行回落，难道这个病人患的是布鲁氏杆菌病？一种由病羊传染的人畜共患病？给病人抽了血培养后我们请了感染科的医师会诊，因为高度疑似布鲁式杆菌病，会诊后患者转入了感染科病区。后续，我追踪患者在感染科的诊断治疗过程，得知患者在感染科又进一步做了致热源检测及关于布鲁氏杆菌病抗体的相关检测，最终确诊了布鲁氏杆菌病！患者确诊了，也获得了很好的治疗效果，回顾这个患者的整个诊疗过程，我明白了，面对疾病千万不能先入为主，要综合各个方面全面考虑病因，特别是按照临床思路全面思考，特别注意那些平常我们并不太重视的职业特点等信息，才可以使自己在临床道路上不出错、少出错，让病人获益。作为医生，要认真倾听患者的诉说，还需要根据专业知识做启发式的提问，很多时候，都是细节决定成败！

孩子发热了怎么办?宝宝从小到大，或多或少都有些发热的症状发生，有的父母会急得像热锅上的蚂蚁，到处求医问诊；有的父母，则只求孩子迅速退热，吃的、塞的通通来，事实上，过与不及，对孩子的健康都是一种负荷。特别是现在新冠疫情期间，孩子一旦有了发热就更着急，一定要引起重视。如何判断发热？发热是指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，超出一天中正常体温波动的上限。临床工作中通常采用腋温≥37.5℃或肛温≥38℃定义为发热。体温的异常通常是疾病的一种表现。注意：无过度包裹，4-6小时内未服过退热剂，近日无免疫接种史。l按照体温高低将发热分为4类（以腋温为准）：37.5-38℃为低热38.1-38.9℃为中度发热39.0-40.9℃为高热≥41.0℃为超高热发热：朋友还是敌人？l机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用l在体温38-40?C时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌l中性粒细胞制造更多的过氧化离子以及更具活性的干扰素l细菌和病毒的复制直接受到抑制发热的不利影响：l代谢率增加l氧耗增加l二氧化碳产生增加l对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺异常的儿童则是个问题）l加重脑损害l使病人不舒服l易致高热抽搐如何正确评估发热患儿l首先应常规评估，包括测量并记录体温、呼吸频率、心率及末梢循环情况（毛细血管再充盈时间）；l其次识别有无可能危及生命的临床表现，包括气道、呼吸、循环的异常以及意识水平的下降等。发热的治疗爸妈在未带发热宝宝就医前，如何在家中事先处理呢？1、维持家中的空气流通：可将幼儿置于冷气房中或以电扇绕转着吹，使体温慢慢地下降，让宝宝感觉舒适些。但如果其四肢冰凉又猛打寒颤，则表示需要温热，所以要适当外加衣物等覆盖。2、脱掉过多的衣物：如果宝宝四肢及手脚温热且全身出汗，表示需要散热，可以少穿点衣物。3、温水拭浴：将宝宝身上衣物解开，用温水毛巾全身上下搓揉，可帮助宝宝降温。4、用退热贴、冰枕：有助于散热，但对较小的幼儿并不建议。5、多喝水：以助发汗，并防脱水。水有调节温度的功能，可使体温下降及补充宝宝体内的失水。6、使用退热药。退热药的使用：发热宝宝什么时候要用退热药呢？目前儿童常用退热药主要是对乙酰氨基酚和布洛芬，具体有口服剂型及栓剂。已不推荐安乃近、乙酰水杨酸、保泰松、阿司匹林、赖氨匹林、尼美舒利、氨基比林等其他药物作为退热药应用于儿童，反对使用糖皮质激素作为退热剂应用于儿童退热。通常在高热时才吃退热药，但有些儿童对发热敏感性高，即使没有达到高热标准却依然感到非常不舒适也是可以吃退热药的，5岁以前有过高热抽搐病史的也要注意及时吃退热药，避免发生抽搐。2月龄以内婴儿禁用任何退热药。注意：（1）不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬联合使用或交替使用；（2）不推荐解热镇痛药与含解热镇痛药的复方感冒药合用；（3）有哮喘史的患儿应避免频繁使用对乙酰氨基酚，以免增加哮喘发作的风险，布洛芬诱发哮喘的风险更高，因此哮喘患儿应对其病情进行全面评估后再使用退热药；（4）肝功能异常伴发热时可使用布洛芬；（5）肾功能中度及以上异常或肾功能不全患儿伴发热时禁用布洛芬，必要时可选用对乙酰氨基酚；（6）布洛芬不用于心功能不全、心力衰竭患儿的解热镇痛治疗，必要时可选用对乙酰氨基酚；（7）出血性疾病患儿伴发热时，需权衡利弊，必要时可选用对乙酰氨基酚等对凝血功能影响较小的药物；（8）川崎病急性期应用大剂量阿司匹林抗炎治疗，无需使用其他解热镇痛药；（9）对乙酰氨基酚等解热镇痛药在G6PD患儿属禁忌，布洛芬需权衡风险与获益谨慎使用；（10）恶性肿瘤患儿解热镇痛药的使用需权衡利弊。饮食治疗：（1）多喝水，保证液体入量，出汗多时可在水中略加些盐，以补充丢失的盐分；（2）应给予清淡、易消化、富含水分、有一定热量的食物，如苹果、菜汤、大米粥、牛奶等，应少量多餐为宜。当发热病情不是很严重，没有呕吐、腹泻等情况时，不应过度忌口；（3）热退后饮食不应恢复太快或急于补充高蛋白、高热量食物，应逐渐恢复正常饮食，以免导致消化不良和胃肠不适。温馨提醒新冠疫情期间宝宝出现发热应根据具体病情、体温情况选择是否就诊，如有新冠肺炎病例接触史或曾到新冠肺炎中高风险地区旅居，疑似感染新冠肺炎病毒，需尽快到有发热门诊的正规医院或指定医院就诊，做好个人防护措施，减少陪同人员。路途上应避免乘坐公共交通，严格佩戴口罩，少接触公共设施，及时进行手消毒，保持社交距离。

???有些父母认为一旦遇到孩子发热就很紧张，想立刻让孩子体温降下来，就立刻用药，也有些父母就认为“是药三分毒”，坚决不用药，想让孩子自己“挺过来”，其实以上两种想法都不对。那么应该什么时候给发热的孩子用药呢？???如果孩子≥2月龄，腋温≥38.2℃，或因发热出现了不舒适和情绪低落时，推荐口服对乙酰氨基酚退热；≥6月龄儿童，推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬退热。解热镇痛药品种繁多，分类复杂，但是处于安全性考虑，目前国内外各大权威指南推荐的儿童解热镇痛药物只有布洛芬和对乙酰氨基酚1，那么这两种药物有什么异同点呢？▎用药后仍发热不是药物无效有些爸妈们会发现使用解热镇痛药后孩子还是反复发热，那么这是药物无效吗？这不是药物无效。使用解热镇痛药不单是为了恢复正常体温，更主要的目的是减轻发热所导致的不适、提高舒适度。使用解热镇痛药后，孩子体温可能只降低1～2℃，体温不一定能够完全恢复正常，但是会患儿的舒适情况会有所改善。药物在体内持续作用一段时间结束后，如果引起孩子发热的疾病未能控制，原发疾病未能控制可能导致再次发热。观察孩子表现，如果孩子哭声有力、热退后精神反应良好等，可以暂时不去医院，在家观察处理，同时注意家庭护理，若有以下情况需要及时就医以免延误病情！无法进食和饮水；出现按压不褪色的皮疹、面色苍白或灰暗或发绀、皮肤花纹；神志不清或反应很差；肢体活动障碍；持续疼痛或哭闹不止；呼吸急促、心动过速、持续高热不退（＞39℃）；抽搐；已诊断为免疫缺陷病或血液病等。有先天性心脏病和营养不良的患者。

一、发热概述：发热是一种症状，是潜在疾病的临床症状。发热程度并不与疾病的严重程度有关。对于无基础性疾病的儿童，保证孩子适当喝水和多休息，如果明确发热病因且无液体电解质紊乱，大多数发热是良性的、自限性的。那么，如何正确使用和选择退热药？二、退热药的使用时机：对于精神状况差或者持续高热的儿童，一旦明确了发热原因，为了减少儿童不适，可服用退烧药。2011年版美国儿科学会《儿童发热及退热药物使用》指出：体温高于38.3℃以及为提高发热儿童整体舒适度可服用退烧药。2016年版《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》：肛温≥39.0℃（口温38.5℃，腋温38.2℃），或因发热出现不适合情绪低落的患儿，推荐服用退烧药。儿童常用的退烧药是对乙酰氨基酚和布洛芬。退烧药通过抑制前列腺素合成，促使体温调定点恢复正常。尽管退烧药的解热、镇痛作用可以改善孩童不适感和减少脱水风险，但是并不清楚温度正常化是否会改善舒适度，更何况退烧药也只能使发热儿童体温降低1-2℃。因此，退烧药的治疗目标是为了提高儿童的舒适度，而不是让体温「正常」。三、选用退热药的3大误区：1、「惯性」当「准则」，忽视药物规格儿科使用退热药，因说明书剂量复杂，有些医生会将自己的「用药习惯」带进临床，彻底忽视「药物规格不同，同剂量的有效成分也根本不同」这一根本。如「布洛芬混悬液」，就有「100ml：2g」,「15ml：0.6g」等规格。2、儿童发热性疾病，除了「发热」，往往伴随着「咳嗽、流涕、鼻塞」等其他症状。临床用药时，也容易将有「退热成分」的「复合制剂」感冒药物当成单纯的「普通感冒药」使用，导致重复用药。如下图中的药物，开医嘱时需注意不要与「退热药」连用。3、激素不是「退热药」视激素（如地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠、琥珀酸氢化可的松）为「万能药」，一遇「高热」就习惯选用「地塞米松」等退热，这在目前基层医院的儿童门、急诊仍是较为多见的「不合规用药」。需注意，2011《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》中明确提出，糖皮质激素不能「单纯以退热」为目的，尤其是「感染性疾病引起的发热」使用。而且糖皮质激素无抗菌、抗病毒作用，却有显著的免疫抑制作用。使用不当能促进细菌或病毒感染扩散而加重病情，也可能使趋于好转的感染死灰复燃。另外，糖皮质激素还有加重对乙酰氨基酚等退热药物不良反应的作用，不当的使用，反而会将小病变大病。

在儿科常见症状中，发烧绝对稳居Top1。发烧往往会让家长感到非常焦虑！医生总结了20年的从医经验，认为针对儿童发烧，处理上分两方面，两手都要抓，两手都要硬：1.对症处理：如果孩子体温上升，但是没有不舒服的症状，并且精神状态也比较好，即使体温比较高，也可以不需要使用退热药；但是，如果孩子在体温上升的同时伴有不舒服的症状，或者有精神状态不好，可以给孩子口服抗退热药。目前，对于退热药的使用方面有一些新的进展，也就是认为口服退热药的目的是为了缓解孩子的不适症状，而不是将体温降至正常。2.病因治疗：除了针对发烧做一些简单的处理外，我们需要放更多的精力去寻找引起孩子发热的原因。但是，对于没有医学背景的家长来说，确实很难一下子判断出孩子发烧的具体原因，多数情况下还是需要寻求专业儿科医生的帮助。

1、遮光:用不透光的容器包装。如果是透光药瓶，建议保留外包装盒(包括顶部也要盖好)，存放在不透光的专用药箱或柜子中。2、密封:用完药之后及时拧紧瓶盖，防止液体挥发或异物进入。使用过程尽量避免污染，用洁净干燥的专用器具来量取药液。3、阴凉处保存:不超过20℃的贮藏环境。4、贮藏环境湿度:一般要求是在35%~75%之间。在日常生活环境中，需避免把药品贮藏在湿度较高的卫生间储物柜。

1.虽然体温又超过39度，但孩子自我感受还可以，就不需要吃药。只要不适感已经改善，退热药的任务就已经完成。类似的道理，只要孩子这时候是安稳睡着的，并不需要把孩子叫醒来吃退烧药。2、如果孩子还是难受，再看看布洛芬剂量是否合理。如果不合理，可以“补喂”。之后按布洛芬剂量范围最大值口服。国内带量杯的布洛芬是2%浓度的，单次最大值毫升数是体重公斤数的一半。比如10公斤体重吃5毫升。3、之前剂量已经是布洛芬最大值，可以考虑“改为”对乙酰氨基酚，之后也用对乙酰氨基酚。请注意并不是两种退热药交替吃。4、两种药都已经试过而且剂量都正确，那就算了，熬一下。高体温本身并不会烧坏脑子、烧坏肺。真的有脑炎脑膜炎和肺炎了，也是细菌病毒引起的，不是温度本身造成的。可以寻求医生帮助反思诊断，进一步寻找发热原因。5、如果觉得让孩子“熬一下”，家长自己会很煎熬的话，可以陪伴孩子，放放音乐，听听歌，聊聊天，零食、冷饮和水果爱吃点啥吃点啥补充液体和能量。孩子啥也不想动蔫着，就让孩子躺着休息好了，减少运动多休息本身也是发热应对的重要措施。

发烧是人体的自我保护机制之一，是人体在调动免疫系统来对抗疾病的过程中表现出来的一种症状。体温的高低与疾病的严重程度常常不成正比，个人的体质不同，体温调节的敏感度也会不同。有的人轻微感冒就能烧很高，有的人即使严重感染了也不见得有很高的体温。绝大多数情况下，发烧是由于普通感冒、流感、耳朵感染或者肺部感染等引起的。这里说的“感染”可能是病毒感染，也可能是细菌等其它病原体感染。使用退烧药只是缓解发烧这种症状，不能治疗引起发烧的感染本身，也就是我们常说的“治标不治本”，即退烧并不意味着疾病的好转。比如普通感冒，吃退烧药就能退，几小时后体温又再次升高，这是正常现象，反复发烧3-5天也很常见。如果引起发烧的感染是感冒病毒导致的，病毒在人体内有个生命周期，一般5-7天左右身体会产生相应的免疫力自主将病毒清除，不需要药物去对付病毒，也没有特效的抗病毒药物可以使用（甲流除外，甲流发病的48小时内可以使用神经氨酸酶抑制剂，如奥司他韦）。如果引起发烧的感染是细菌等病原体导致的，则需要在医生的指导下合理选择抗生素等药物进行“治本”的治疗。