肺部疾病

我们医院是一家综合性的医院，并不是某一个专业的专科医院，各科技术力量都是比较强大和均衡的，住院的患者如果有其他科室的问题，可以随时召集各科医生来会诊。这两天就参加了一个妇科组织的多学科专家会诊，患者是一位35岁的女士，年龄并不大，在两个月之前同房的时候出现阴道出血，10余天又出现了这样的情况，于是到医院来检查，在妇科就诊，取病理诊断为宫颈癌，打算近期手术。之所以请我这个肺外科的医生过去会诊，目的有两个，第一，这位女士在住院之后做了胸部CT，发现了肺部有一个结节，让我看一看这个结节的性质。第二，这位女士在小的时候做过心脏的手术，让我从肺外科的角度评估一下，全麻手术能否耐受。我看到了这位女士在我们医院拍的胸部CT片，这是一个实性结节，在右上肺叶，直径没有超过5毫米，首先考虑良性可能性大，和宫颈癌关系不密切，可以继续观察，不影响妇科手术的进行。我在床边也看到了这位女士，她的身体状态很好，对我讲，自己跳绳能跳很多个都没有问题，我也看到了她的心肺功能报告单，都是正常的，这种情况进行全麻手术是没有问题的，祝愿这位女士能取得满意的治疗效果。

当发现肺结节，需要定期复查随访，复查的方式就是做胸部CT，那么复查到底需要做什么CT？很多人对低剂量CT、普通平扫CT、高分辨CT、增强CT等各种CT方式分不清，也不太清楚不同CT作用是什么。给大家科普一下各种不同类型的胸部CT检查项目（按照辐射剂量由低到高的顺序，为大家讲解）。一.低剂量CT（辐射剂量最低）低剂量CT，顾名思义就是辐射剂量比较低的CT。很多人知道做CT是有辐射的，随着健康意识的提高，不少人甚至因为担心辐射拒绝做CT。于是，1990年Naidich首次提出了低剂量的概念：在其他条件不变的情况下，降低管电流来降低辐射，同时保证图像诊断要求，其辐射剂量约是普通CT的1/5，约1mSv。低剂量CT并不是特殊的CT机器，而是通过改变了普通CT机器（一般是64排CT）的参数，但降低了辐射剂量同时，也损失了一部分清晰度，所以他主要用于肺癌高危人群的筛查。低剂量CT仅能用于肺部检查，其他部位不可以用低剂量CT。二.普通平扫CT（辐射剂量次之）普通CT平扫是目前临床应用最广泛的，CT平扫对设备要求比较低，绝大多数基层医院也有配备，价格也最便宜，扫描速度快，一般情况下在体检中心和医院急诊所做的胸部CT就是这种。普通肺部CT也能观察患者肺部是否有占位或者结构上的变化，也可以观察到肿瘤、淋巴结肿大、转移病灶、肺部炎症等等。通常情况下的普通CT层厚在5-10mm，所以对于观察有病变的细小肺部结构有时候就显得力不从心。普通平扫CT辐射剂量比低剂量CT要高一点，但也是在人体可接受的范围内。三.高分辨CT（HRCT）也叫薄层CT（辐射剂量第三）高分辨CT为薄层(1-2mm)扫描，高分辨率算法重建图像的一种检查技术。高分辨CT（HRCT）主要用于病灶的微细结构，是普通胸部CT平扫的一种补充。高分辨CT（HRCT）能清晰地显示肺组织的微细结构，如肺小叶气道、血管等，几乎能显示与大体标本相似的形态学改变。高分辨CT主要是用于诊断肺弥漫性病变、肺小结节等肺部疾病，尤其是判断肺结节良恶性有很大帮助，可以判断直径1.5mm以下的异常影像。在相应软件辅助下，还可以进行三维成像，能更清晰的多角度的观察肺结节的细微结构。四.增强CT（辐射剂量最高）增强CT是静脉内注射一定剂量的含碘水溶性造影剂，然后在CT机上扫描。做增强CT的目的是强化病灶与周围组织的对比，更有利于发现病灶，同时可以更清晰地显示病灶的范围和性质，为影像科医生提供更多更清晰的信息。比如纵隔部位，由于CT平扫中血管和淋巴结都是等密度，不能很好的区别，做增强CT后血管内有造影剂显示出高密度，如果不做增强扫描，很可能会把一些畸形血管误以为是淋巴结转移，或者把转移淋巴结当做正常的血管。值得一提的是，对于肺部小结节，做增强CT意义不大。温馨提示：增强CT的造影剂极少数人可能会过敏，需要注意不做增强或者更换不过敏的造影剂。增强CT由于扫描时间长，所接受的辐射量比CT平扫要高。造影剂最终通过肾脏排泄。所以对于严重肾功能不全的人不能做增强CT。做完增强CT后多饮水，促进造影剂排泄。

一个月前，市民李女士（化名）的右前臂在工作中不幸被机器卷入，当即疼痛昏迷。送到医院时，由于李女士的右前臂组织受到毁灭性损伤，立即对其实施了右前臂截肢术。但是截肢术后没多久，李女士的前臂疼痛并未减轻，反而愈发剧烈。挤压、撕拧、刀割、烧灼，撕心裂肺般的疼痛让李女士夜不能寐、心力交瘁，她甚至能清晰感觉到具体手指的剧烈疼痛。已经不存在的肢体怎么还会疼痛呢？我院疼痛科团队根据患者的病史、疼痛发作频率、性质和程度等情况，判断李女士得了“幻肢痛”。“幻肢痛”是截肢后最常见的并发症之一，患者会主观感知到已经被截除的肢体仍存在，包括肢体的形状、位置及相应的冷热和触感，并感受到不同性质和程度的疼痛。这类疾病的发生率为50-80%，通常发生在截肢后数月甚至数年，且多发生在残肢远端，往往在夜间安静时发作剧烈。疼痛科副主任（主持）林海，医师金元、张磊多次就李女士的病情组织多学科会诊讨论，并为患者制定了一系列综合诊疗方案。在调整药物治疗的基础上，经过完善的术前准备，团队成功为该患者开展了超声引导下周围神经调控术。同时，团队邀请我院康复科团队采用当前国际流行的“镜像疗法”，对患者开展积极的康复治疗。治疗期间，林海每次查房时都会耐心询问李女士病情，科室医护人员也格外关心李女士，常陪她聊天说话，以打消她内心的不安与烦躁。住院期间，李女士的疼痛不仅得到了极大的缓解，还感受到了家一般的温暖：“这些医生护士都像家人一样关心我，现在我的疼痛消失了，睡觉也踏实了。”?经过一周的治疗，李女士顺利出院。再经过一段时间的药物治疗和康复治疗，李女士就可以彻底摆脱“幻肢痛”的困扰，残缺的肢体将不再“哭泣”。目前对幻肢痛的治疗主要是综合性治疗，包括药物治疗、心理行为治疗、神经阻滞与神经调控（如射频和脊髓电刺激）治疗、康复治疗、手术治疗等。?本例幻肢痛治疗的成功离不开我院疼痛相关团队的早发现、早诊断、早治疗，也标志着我院疼痛科在慢性神经病理性疼痛的诊疗方面又上了一个新台阶。??

肺结节的患者在听说自己需要接受手术治疗的时候，常会问到这个问题：肺切除之后我还可以正常生活么？下面我们就来回答这个问题：肺是呼吸系统重要的器官，通过肺的气体交换，缺少氧气的静脉血变成的富含氧气的动脉血，同时也排出其内过多的二氧化碳。而支持肺实现气体交换功能的，是肺特殊的结构。肺是以支气管反复分支形成的支气管树为基础构成的。支气管在肺内不断的分支，经过23-25级的分支后，形成肺泡。我们的肺内有将近3亿个肺泡，肺泡之间有丰富的毛细血管网，毛细血管膜与肺泡共同组成呼吸膜，气体交换就是在这里实现的。人体肺呼吸膜的总面积可达70平方米，在安静状态下，约有40平方米参与呼吸运动，即可充分满足短时间内所需的气体交换量。正式因为有闲置的“劳动力”存在，切除适量的肺组织，并不会对身体造成特别严重的影响。肺组织无法再生，但是切除一部分肺组织后，剩余的肺组织体积会增大，肺功能可以得到代偿。我们有两个肺，分别位于胸腔的两侧，左侧分为上下两叶，右侧分为上、中、下三叶。以肺叶切除为例，有研究表明，术后早期患者的肺功能指标显著低于手术前，随后逐渐恢复,术后6个月时可以达到手术前的90%。而更直接反映运动能力的指标（最大耗氧量）术后6个月时仅比术前降低7%左右。呼吸系统的疾病（如慢性阻塞性肺病，哮喘等）会造成肺功能的降低，手术前医生会对患者的肺功能进行充分的评估，如果肺功能指标“合格”，术后是可以正常生活的。

肺结节的手术方式，根据切除范围由小到大排序，主要有楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术、全肺切除术这四种手术方式。1995年，GinsbergRJ和RubinsteinLV在AnnThoracSurg发表了有关T1N0早期非小细胞肺癌行肺叶切除术与有限的肺切除术随机临床研究，研究结果表明：与肺叶切除术相比，有限的肺切除术并不能改善围手术期的发病率、死亡率或术后肺功能。相比于肺叶切除术，有限的肺切除术有着较高的死亡率和局部复发率。因此，肺叶切除术被视为外周T1N0早期非小细胞肺癌患者的首选手术方式。随着影像学检查方式的改变以及CT筛查频率的增加，包括小尺寸或磨玻璃样肺肿瘤筛查增加，肺亚叶切除术因更小的肺功能损伤、更好的耐受性而得到广泛关注。2009年，由Asamura教授担任首席PI，开展了对IA期NSCLC（肿瘤直径≤2cm；实变肿瘤比>0.5）行肺叶切除术或肺段切除术的多中心、随机、对照、非劣效性III期研究（JCOG0802）。研究结果于2022年4月22日在Lancet主刊正式发表，改变了早期肺癌治疗格局。研究在日本的70家机构进行。临床诊断为IA期NSCLC（肿瘤直径≤2cm；实变肿瘤比>0.5（由于研究期间修改过CTR入组条件，研究也入组了136例CTR≤0.5的病例））患者按1:1随机分配接受肺叶切除术或肺段切除术。主要终点是所有随机分配患者的总生存期。次要终点为术后呼吸功能（6个月和12个月）、无复发生存率、局部复发比例、不良事件、肺段切除完成比例、住院时间、胸管放置时间、手术时间、手术量失血量，以及使用的自动外科缝合钉的数量。2009年8月10日至2014年10月21日期间，1106名患者（意向治疗人群）被纳入接受肺叶切除术（n=554）或肺段切除术（n=552）。患者基线临床病理因素在各组之间得到了很好的平衡。在肺段切除组中，22例患者转为肺叶切除术，1例患者接受了宽楔形切除术。肺段切除术的5年总生存率为94.3%（92.1-96.0），肺叶切除术的5年总生存率为91.1%（95%CI88.4-93.2）(HR0.663,95%CI0.474-0.927,?非劣检验?p<0.0001,?优效检验?p=0.0082)；在肺段切除术组的所有预定义亚组中始终观察到总生存期改善。肺段切除术的5年无复发生存率为88.0%(95%CI85.0-90.4)，肺叶切除术的5年无复发生存率为87.9%(84.8-90.3)(HR0.998,95%CI0.753-1.323；p=0.9889)。早期肺结节手术：肺叶切除对比肺段切除的孰优孰劣？在肺功能保护方面，尽管肺段切除组的FEV1确实下降更少（术后6个月：10.4%vs13.1%,p<0.0001;?术后1年：8.5%vs12.0%,p<0.0001），差值分别2.7%（术后半年）和3.5%（术后1年），但未达设定的术后1年具有临床意义的10%差值。肺段切除术局部复发的患者比例为10.5%，肺叶切除术为5.4%（p=0.0018）。83例患者中的52例（63%）在肺叶切除和58例患者中的27例（47%）肺段切除术后死于其他疾病。未观察到30天或90天死亡率。两组中的一种或多种2级或更严重的术后并发症发生率相似（142名[26%]患者接受了肺叶切除术，148名[27%]患者接受了肺段切除术）。对患者死因进行分析，可以看到，肺叶切除组的患者死于其他疾病的人群更多，这个差异主要是源于其他癌症相关（包括第二原发肺癌）。但我们可以看到，两组患者出现二次癌症的比例是相似的（15.9%vs15.2%）。其中第二原发肺癌发病人数分别为36人和43人，其他癌症分别为70人和69人。术后复发的患者中，肺叶切除术中有18/37例在经过5年的随访后仍存活，而肺段组中35/51例在相同时间点存活。肺叶切除的患者中，有80%（35/44）的病人接受了彻底的治疗，而在肺段切除组中，这一比例为93%（62/67），包括13例再次手术，13例放疗，32例化疗以及4例放化疗。对于第二原发肺癌，肺段切除组中有89%（32/43）接受了手术切除，而肺叶切除组中这一比例仅为63%（19/30）。JCOG0802研究是第一个显示肺段切除术与肺叶切除术对外周小NSCLC患者总生存期获益的III期试验。结果显示：肺段切除在总生存显著优于肺叶切除（肺叶切除组死于其他疾病的人群更多）；首次证实肺段切除虽然局部复发率增高，但更多的肺实质保留提升了耐受疾病进展、第二原发癌等后续治疗的空间；从而奠定了肺段切除在直径≤2cm，CTR>0.5实性为主周围型肺癌标准术式的地位。JCOG0802研究发现肺段切除组的局部复发率显著高于肺叶切除术组2倍，归因于肺段切除术组的切除范围较小。术后随访提示更多的肺段患者接受了额外强化治疗，包括切除复发病灶、放疗或第二原发癌。原因可能是保留更多的肺实质的肺段切除术不仅为治疗复发病灶和第二原发肺癌提供更大的空间，而且有助于其他癌症或者致命疾病的进一步治疗。JCOG0802研究对今后肺癌手术治疗的方式也将产生深远的影响。肺癌的手术不仅仅需要根治，还需要更多的保护肺组织，以便后续对肺癌的复发/转移或第二原发癌进行再次根治性的治疗。随着医学技术的发展，微创手术已经替代传统开胸手术治疗作为肺结节切除的标准手术方式。至于具体选择哪种手术方式，术前需要进行详细评估，主要根据结节位置、大小、多少、病理类型、患者心肺功能情况以及对手术的耐受能力等情况选择合适的手术方式。参考文献：SajiH,OkadaM,TsuboiM,NakajimaR,SuzukiK,AokageK,AokiT,OkamiJ,YoshinoI,ItoH,OkumuraN,YamaguchiM,IkedaN,WakabayashiM,NakamuraK,FukudaH,NakamuraS,MitsudomiT,WatanabeSI,AsamuraH;WestJapanOncologyGroupandJapanClinicalOncologyGroup.?Segmentectomyversuslobectomyin?small-sizedperipheral?non-small-cell?lung?cancer(JCOG0802/WJOG4607L):amulticentre,open-label,phase3,randomised,controlled,?non-inferioritytrial.Lancet.2022Apr23;399(10335):1607-1617.

肺结节多大必须做手术？上海市肺科医院谢冬大夫肺结节多大必须做手术？这个问题本身就是一个伪问题，只有确诊或怀疑恶性的肺部肿瘤，才是必须做手术的结节。肺部结节是否需要手术，主要根据肺结节的类型，大小、形态、有没有毛刺、有没有分叶征，有没有钙化，有没有胸膜牵拉，有没有随访中增大，有没有肿瘤病史，有没有长期抽烟史，以及有没有肺结核家族史，有没有寄生虫疫区接触史等。磨玻璃结节的问题，具体参考磨玻璃的相关文章1.直径这里主要谈实性肺结节。就发病率而言，3cm左右大小的肺部结节，大约只有30%的病灶是恶性肿瘤，其他70%都是良性结节。而结节越小，恶性比例越低。因此，我们可以参考一下，实性肺结节恶性比例其实并不高，当然还要看病灶的其他形态。2.毛刺征有毛刺征也不是说，你的结节一定是恶性的，一些良性病灶，比如陈旧性肺结核，周边也会有毛刺，甚至长毛刺。3.分叶征直径1-2cm以下的结节很少有分叶征，因为结节只有生长到一定程度，不同方向生长速度不一致，才会产生分叶征。分叶征也不是确定恶性的证据，良性肿瘤病灶大了，也有可能会有分叶。4.胸膜凹陷或胸膜牵拉局部的胸膜牵拉或胸膜凹陷往往是恶性证据，但这个要是多位专家或影像学专家认定的胸膜牵拉，或胸膜凹陷，才有效。5.小空洞右肺偏心空洞，穿刺明确肺鳞癌6.以实性结节为主，带少量磨玻璃成分7病史——恶性肿瘤病史这位患者有子宫肉瘤病史，结节随访中出现，考虑子宫肉瘤肺转移8.外周型结节，穿刺不失一种好的办法，这位患者左肺上叶结节靠近胸壁，行穿刺明确为肺腺癌9.伴有明显空泡征以及毛刺征空泡征，不仅在磨玻璃结节里会有，实性结节也会有空泡征。10.PET/CT实性结节，消炎不吸收的病灶，做PET是一个无创的明确诊断的方式，优点是创伤小，缺点是费用贵。当然PET阳性也不是说，你这个结节一定是恶性，10-20%的患者也有可能是肉芽肿，比如隐球菌肉芽肿，真菌肉芽肿。左肺上叶空泡型实性结节，PET提示恶性肿瘤，图中发亮的区域提示是高代谢区域，是恶性肿瘤11伴有明显淋巴结肿大，这实际上以及不属于肺结节范畴（孤立性肺结节定义是不伴有纵隔淋巴结的肿大）这个伴有空泡的实性结节，提示恶性肿瘤可能性比较大，伴有纵隔肺门淋巴结肿大，提示伴有纵隔淋巴结转移。12外周完全光滑的肺部结节提示良性肿瘤良性肿瘤的特点是，有可能缓慢增大，但不会转移。良性结节可以观察，恶性结节要早发现、早手术；肺结节是单纯的实性结节，＜10mm不需要手术，定期观察即可；肺部结节是实性、有钙化点、边缘比较规则，多数不需要手术，定期观察即可；如果是陈旧性病变、纤维结节，经过长期观察没有改变，无需手术治疗。13.随访中变化随访中快速变大（10几天到30天）的结节一般是良性的，感染性病变。随访中，几乎不变的肺结节估计良性概率比较大。只有生长速度适中的肺结节，才考虑恶性肿瘤概率比较大。14近期有没有感染病史，比如发热，咳嗽，感冒症状如果近期有肺部感染病史，需要怀疑结节是不是炎性结节，必要时可以考虑抗炎后复查。直径不是肺结节恶性的决定因素，总体而言，结节越大，恶性概率越高，但不要过度担心，多数结节需要随访观察，长期不吸收的结节，如果有恶性征象，需要积极进一步检查，如果消炎或过3个月以后，实性结节没有变化，可以考虑PET或经皮肺穿刺，并不是每一位患者都适合经皮肺穿刺，如果PET怀疑恶性，可以考虑手术切除，如果PET怀疑良性病变，可以考虑先随访观察。毛刺、空泡、分叶征、胸膜凹陷等特征需要仔细甄别，具备某一种特征，并不会决定这个结节一定是恶性肿瘤。

肺叶切除是早期肺癌标准的手术治疗方式，但是在临床诊疗过程中发现，对于一部分很早期的肺癌，亚肺叶切除和肺叶切除具有一样的预后，这就给外科医师新的思考，亚肺叶切除可以保留更多的肺功能，患者的生活质量明显优于肺叶切除，这也是亚肺叶切除这些年兴起的重要原因。亚肺叶切除包括楔形切除和肺段切除，楔形切除的优点是操作方便，切除的肺组织最少，主要适用于位于外周1/3小结节的切除。肺段切除需要单独处理肺段的动脉，静脉尤其是支气管，因此肺段切除的范围是固定的，就是肺段支气管所属的全部肺组织，一般而言，肺段切除范围大于楔形切除，但是小于肺叶切除。但是肺段切除和肺叶切除一样，都是解剖性切除，也就是根治性切除手术。肺结节手术，首先考虑的是根治程度，另外关注的重点就是术后肺功能恢复程度，保留的肺功能和生活质量直接相关，因此切除肺组织的多少直接决定了生活质量。工作中接触的患者往往对肺组织的切除程度缺乏直观的认识，这篇文章主要讲解不同手术切除方式，术后肺功能恢复的程度。先看下面的图片，从左到右依次是楔形切除，肺段切除和肺叶切除，可以很直观的看出，楔形切除肺组织损失最少，肺段切除居中，肺叶切除最大。最右边的示意图是肺段的划分，每一个肺叶是由多个肺段构成，上叶由3个肺段，中叶由2个肺段，下叶由4个肺段构成，精准的肺段切除，一般是一个肺叶的1/3-1/4，因此单独一个肺段切除的体积就是整个肺叶的1/3。下面一个例子，便是近期一个手术患者，左肺下叶背段的磨玻璃结节，直径约1cm,我给患者做了左肺下叶背段切除，背段大概占下肺叶体积的1/4，切除下来的肺标本组织就是第二张图片，拿在手上大家可以感受下肺组织的大小，下面纱布的宽度大概是10cm,缝线地方就是肺癌组织，最终病理是微浸润腺癌。大家也可以由肺段的体积初步估计肺叶的大小。肺是有弹性的，切除的肺组织不能再生，但是可以由临近肺组织体积的膨大，填充相应的空间，所以肺结节切除术后，胸腔一样是填满的，但是肺功能多少都会有损失，这个损失的比率，也是临床医生必须估量的指标，也直接决定到患者的手术耐受和术后生存质量。有相关研究评估术后肺功能的恢复程度，这里引入一个肺功能的评价指标，第1秒用力呼气容积FEV1，在医院做过肺功能检测的都知道，测量肺功能首先要尽力吸气，然后尽力呼出气体，测量第一秒内最大呼气量就是FEV1，是判断通气功能最基本的指标。我们先看日本同行的一个研究，将肺癌手术患者分为肺叶切除组、肺段切除组和楔形切除组，研究了肺功能随时间变化的情况，测量和评估术后1秒用力呼气量（FEV1）与术前值的百分比，研究结果显示术后1年的时候，肺叶切除组FEV1为91.3%，肺段切除组为93.8%，楔形切除组为98.1%；术后5年的时候，肺叶切除组FEV1为86.2%，肺段切除组为91.1%，楔形切除组为94%；因此随着时间的延长，肺的生理机能下降，肺功能的损失有逐步放大的趋势，因此保留更多的肺功能，对于患者的长期生存质量特别重要。第二个是国内同行的研究，评估胸腔镜术后肺叶切除、肺段切除和楔形切除术后6个月的肺功能变化，研究结论是楔形切除对肺功能的影响最小。平均下来胸腔镜肺段切除术每个肺段损失5%的肺功能，而肺叶切除术每个肺叶损失10%的肺功能。综合以上研究可以明确，胸腔镜肺叶切除损失的肺功能最多，每个肺叶损失约10%；肺段切除损失的肺功能居中，每个肺段损失约5%；楔形切除最少。而且随着时间的延长，肺生理机能退化，肺功能损失有放大的趋势。楔形切除虽然损失最少，但是楔形切除不是根治性手术，每种手术的适用情况都应该根据实际情况综合判断，在手术根治和肺功能保留上达到最优平衡。

现在有肺磨玻璃结节的人越来越多，我觉得不是这个病越来越多，而是人们注重健康查体了。也许倒退十年二十年的时候，那时候大家广泛的做胸部CT，也能发现很多磨玻璃结节，只不过那时候大家做CT的人比较少。现在很多年轻人有机会做胸部CT，就发现了肺部有磨玻璃结节。这两天有一位全科医生培训的学员给我留言，我们医院是全科医生培训的基地，我是带教老师，这位医生曾经跟我出了一段时间门诊，在门诊学习肺癌和肺结节的相关知识。她年龄并不大，今年才43岁，她说两个月前体检的报告拿到手了，自己肺部有一个磨玻璃结节，想让我看一下。我看到了她发过来的报告，左上肺有一个7毫米的磨玻璃结节，应该是比较靠近胸膜，从描述来看，我觉得还是有恶性的可能，建议她复查一下，如果还在，建议手术把它切掉比较安全。

有些朋友发现了肺结节，总是担心是不是恶性的，实际上来说，良性的占的比例最大，恶性的毕竟是占在少数。有些朋友肺里的其他情况可能会比肺结节更严重。有一位家住天津市的75岁的老先生，带着他的片子过来找我，他前段时间肺上发现了有结节，告诉我说孩子们在网上看了，我看肺结节比较专业，要找我看一下问题大不大。他的片子是在外院拍的，但清晰度还可以，我从片子看，肺结节可以再观察，目前不考虑肺癌，也不需要手术。但这位老先生肺的质量太差，双肺气肿特别明显。他告诉我自己吸烟已经很长时间了，每天得吸两到三盒烟。我告诉他烟一定要戒了，不要再抽了，要不然这样发展下去，有可能肺的质量进一步变差，会影响呼吸功能了。有些朋友肺气肿，慢性阻塞性肺病和吸烟有着明显的联系，从健康角度，建议大家不要吸烟了。