坐骨神经痛

坐骨神经痛（sciatica）是坐骨神经及其分支发生病变，如坐骨神经炎及卡压性病变，对坐骨神经产生刺激、压迫与损害，常见并发坐骨神经痛的疾病包括腰椎间盘突出症、腰椎骨性关节病、腰骶椎先天畸形、骶髂关节炎等，即表现为坐骨神经分布区，大腿后部、小腿后外侧和足部以疼痛为主的综合征。??坐骨神经解剖起源：起自L4～5和S1～3，属于混合神经。坐骨神经是人体最粗大的神经，发自腰慨神经丛，由L4-5?和S1-3骨神经前支组成。在梨状肌下孔穿过坐骨大切迹而出大骨盆，经股骨大转子与坐骨结节之间下行，由臀大肌下缘深面进入大腿后屈肌群之间走向腘窝，于大腿中部或腘窝上方分为胫神经和腓总神经两个终端。适应证与禁忌证适应证：梨状肌综合征、下肢末梢血供障碍引起的坐骨神经痛、下肢手术的麻醉和术后镇痛；绝对禁忌证：注射部位皮肤或深部有感染，局部蜂窝织炎或全身性血液感染；凝血障碍，出血或血肿；注射部位远端神经感觉或运动功能受损；痴呆或无法配合的患者；相对禁忌证：出血倾向、稳定的中枢神经系统疾病，局部神经损伤，过敏体质和肥胖者慎用。药物选择麻药选择：通常使用罗哌卡因、布比卡因/左旋布比卡因等长效局部麻醉药。罗哌卡因通常采用浓度0.2%～0.5%，单次容量20～30ml；布比卡因/左旋布比卡因采用浓度0.2%～0.5%，单次容量15～30ml。具体依据临床而定。糖皮质激素选择：推荐使用复方倍他米松注射液（得宝松）7mg，也就是一支（得宝松为复方制剂，其组分为：每支(1ml)含二丙酸倍他米松5mg、倍他米松磷酸酯二钠2mg。）解剖定位髂后上棘与坐骨结节之间的连线分为3等份，在其上、中1/3交接处做一点A，坐骨结节与大转子之间的连线也分为3等份，其内、中1/3交接处又做一点B，以上两点之间做一微向外突的弧线经臀横纹至腘窝上角，即为坐骨神经的臀部体表投影。体表投影：自坐骨结节和大转子之间的连线中点，向下至股骨内、外髁之间的中点连续，此线上2/3段，为其投影。?坐骨神经体表投影及定位注∶图3A为臀部坐骨神经体表投影及定位，髂后上棘与坐骨结节之间的连线上中1/3交接处做一点A，坐骨结节与大转子之间的连线内中1/3交接处又做一点B，以上两点之间做一微向外突的弧线经臀横纹至腘窝上角，即为坐骨神经的臀部体表投影;图3B为股后区坐骨神经体表投影及定位，坐骨神经在臀部投影的下端到股骨内、外侧髁之间中点的连线，为坐骨神经在股后区走行的投影;图中1为髂后上棘，2为股骨大转子，3为坐骨结节，4为髂后上棘体表投影，5为股骨大转子体表投影，6为坐骨结节体表投影，7为坐骨神经体表投影，8为股骨外侧课，9为股骨内侧髁。坐骨神经出坐骨大孔后两者合二为一，但也存在变异。阻滞路径坐骨大孔水平在坐骨棘水平，坐骨神经位于臀大肌深部，坐骨棘的后侧方，臀下功脉、臀下神经、股后侧皮神经、阴部内动脉位于其内侧，上孖肌、闭孔内肌、下孖肌位于其深面。患者取侧卧位，患侧肢体朝上，髋关节和膝关节屈曲。视居者胖瘦情况选择超声探头，一般多数选择高颇探头，但是对于少数胖者则需要使用凸阵低频探头，在扫描前需通过体表标志点确定坐骨神经的大致走行位置，确定方法为：股骨大转子与髂后上棘的中间垂直线与股骨大转子后骶管裂孔连线的交点即为坐骨神经的体表投影点。坐骨结节和股骨大转于水平解剖坐骨神经从梨状肌深面穿出后，在坐骨结节在平上端位于坐骨结节外侧，向下走行则位于股骨大转于与坐骨结节连线中点的深部，稍偏向内。臀下入路坐骨神经进入大腿后，从股骨后侧向腘窝走行，在股骨小转子水平，股神经多已经位于股骨后侧，至臀大肌下缘，坐骨神经巳无臀大肌覆盖，此位置坐骨神经较表浅，其浅侧为股二头肌。深部为大收肌。大腿前侧入路坐骨神经出骨盆之后，在大腿上方基本都在股骨后方；只有小转子上、下一小段可以由前路探到，但位置较深，超声显示较困难，该方法适用于不便行后路坐骨神经阻滞的患者。患者仰卧，腿居中，不要外旋，大腿前面中部腹股沟韧带下方8cm处为超声探头大致摆放位置。大腿外侧入路股骨大转子下方，浅层为股外肌，中间为坐骨神经和股骨，深层为大收肌，患者取侧卧位，患侧肢体朝上，髋关节和膝关节屈曲，使用6-13MHz的线阵探头，从股骨大转子附近处往远端扫描，超声图像位于股骨旁边和大收肌表面的椭圆形高亮回声即为股神经。此处股神经至皮肤的距离较大腿前侧人路要小，神经阻滞相对较容易。腘窝顶部入路腘窝处进行阻滞需要熟悉它的解剖，腘窝是一个菱形的结构，上方由半腱肌、半膜肌和股二头肌长头的肌腱组成其内外两侧边，下方由腓肠肌的内外侧头组成它的边界，里面包括胫后神经、腓总神经、脂肪、结缔组织和血管。踝关节处入路在踝关节处坐骨神经的终末分支有胫神经、腓浅神经、腓深神经和腓肠神经。胫神经为坐骨神经的一个较大分支，它位于胫后动脉的后方，趾长屈肌腱的内侧，腓浅神经、腓深神经以及腓肠神经在踝关节处位置浅表，均位于皮下组织内，腓深神经较细小，在躁关节以上水平与胫前动脉伴行，在踝关节以下与足背动脉伴行。患者取仰卧位，使用6-13MHz的高频探头。探头放置于内踝上方中间部位。在动脉旁可见一椭圆形稍亮的回声，即为胫神经。

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我们知道，很多腰椎间盘突出症的病人会出现坐骨神经痛，那坐骨神经痛究竟是怎么一回事呢？腰椎间盘突出症最好发生的部位是腰4/5和腰5/骶1节段，因此累及坐骨神经引起疼痛也最为多见，发生率达到95%以上。典型的坐骨神经痛是一种开始于下腰部，向臀部、大腿后方、小腿外侧，一直到足部的放射痛，大部分患者在打喷嚏或咳嗽时，由于腹压增加，而导致疼痛加剧。坐骨神经痛的病人，在病程早期一般为痛觉过敏，如果病程较长或者病情较重的病人会出现感觉迟钝，或者是麻木。还有少数病人，由于发生了中央型突出或者突出物巨大，会出现双下肢的坐骨神经痛。 坐骨神经痛的病人为了减轻疼痛，通常会采取腰部前屈，和髋关节屈曲的体位，以达到松弛坐骨神经紧张度的目的。因此这样的病人在行走时，常常采取弯腰身体前屈位。在卧床休息时，也采取弯腰屈髋、屈膝的体位。严重的坐骨神经痛病人，在卧床时甚至必须将双膝抱在胸前，才能入睡。同样的道理，坐骨神经痛的病人在骑自行车时，会感觉疼痛比行走时要轻一些，这是因为在骑自行车时，是采取的腰部前弯，而屈髋、屈膝的体位，在此体位下神经根松弛，因此腿痛也会減轻。但是当我们在骑自行车上坡的时候，坐骨神经痛的病人又会感觉腿痛加重，这是因为上坡时，需要用力蹬车引起腹压增加，这又会导致腿痛加重。 目前认为引起坐骨神经痛的原因有三个：第一，是椎间盘破裂突出之后，产生的化学性物质刺激，以及机体的自身免疫反应，引起神经根发生炎症。第二，髓核突出后，压迫已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，增加神经根的水肿，从而对疼痛的敏感性增高。第三，神经根受压之后缺血。这三种原因相互关联，互为因果，形成恶性循环。

在临床上，引起左侧坐骨神经疼痛的原因还是非常多的，最为常见的还是下面这些情况引起的，比如说原发性的原因，常见的还是坐骨神经炎就会引起病人出现坐骨神经疼痛症状，这主要还是由于感冒、受凉受潮、炎症感染，就会引起病人出现坐骨神经炎，从而出现神经疼痛症状的。 第二种原因是继发性的坐骨神经疼痛，通常还是由于腰椎的问题引起的，比如说腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎肿瘤，就会对脊髓神经根引起受压，从而出现病人左侧坐骨神经疼痛症状的。还有常见到的比如说梨状肌综合征也会对于坐骨神经引起受压刺激或者是损害，从而出现坐骨神经疼痛症状，这就是左侧坐骨神经疼痛最为常见的原因。

引起坐骨神经痛的原因有很多，最常见的原因是腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症和梨状肌综合征，应用膏药治疗坐骨神经痛，首先要明确病因，再确定贴膏药的位置。如果是腰椎间盘突出和腰椎管狭窄引起的坐骨神经痛，贴膏药的位置应该是在腰部患者有疼痛感的痛点，还有相应节段的神经出口附近区域所对应的位置。如果是梨状肌综合征引起的坐骨神经痛，应该是贴到臀部梨状肌相应的位置及患者觉得臀部疼痛和放射性疼痛比较明显的位置。坐骨神经痛一般是一侧或者两侧下肢的放射性疼痛，但是贴膏药不建议贴到整个下肢，还是建议贴到坐骨神经出口和受到卡压的区域比较合适，可以起到治疗作用。而贴到下肢疼痛放射到的区域往往是无效的。

坐骨神经痛引起腿脚麻木，是因为坐骨神经在各种机械性压迫因素，如腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症，还有梨状肌综合征的作用下造成了神经的损伤，神经细胞损伤之后感觉就会出现不同程度的减退或者消失，患者就会感觉腿脚麻木，严重者还会出现肢体无力，行走困难等情况。坐骨神经痛最早出现的症状是坐骨神经支配区的疼痛感，随着疼痛感的逐渐减轻或者消失，之后出现麻木感说明神经损伤是逐步加重的。因此有坐骨神经痛的患者刚开始出现症状就应该及时进行治疗，一旦出现肢体麻木再治疗症状就不容易缓解，很容易永久残留一些肢体麻木的症状。

坐骨神经痛的急性期持续时间，和坐骨神经损伤的严重程度和引起压迫的严重程度有关，有明显的个体差异，时间并不固定。一般来说，若患者的原发病变不严重，坐骨神经痛初次发作，经过休息卧床静养药物等保守治疗之后2-3周仍不缓解，则需要进一步完善检查明确病因，治疗手段的选择也会影响到坐骨神经痛的急性期。急性期若症状很明显，建议进行肌肉注射神经营养药物治疗，口服非甾体消炎止痛药物，或弱阿片类药物联合消除神经根水肿的药物，辅助康复理疗也可以明显的缩短坐骨神经痛的急性期。如果2-3周内患者的症状不缓解，甚至在短时间内急性加重，应该及时进行腰椎核磁或者CT检查明确坐骨神经痛的原因和严重程度，必要时可以及时进行手术治疗。

出现坐骨神经痛，如果患者的症状很明显，应用一般口服药物及外用药物和康复治疗无效，可以考虑肌肉注射神经营养类药物。如果患者疼痛比较剧烈，口服弱阿片类及非甾体消炎止疼药物效果不明显的情况，也可以肌肉注射弱阿片类或静脉注射非甾体消炎止痛的药物，但是一定要注意药物的副作用和成瘾性，应在专业医师的指导下用药，不能擅自用药。而且患者还应该及时到骨科或脊柱外科就诊，明确引起坐骨神经痛的原因，必要时可进行手术治疗，以免漏诊误诊而延误病情。