椎动脉狭窄

有头晕的病友，别忘了要明确一下是否存在椎动脉狭窄的问题。椎动脉供血小脑，如果狭窄会导致小脑供血不足，出现头晕，行走不稳等症状。血管外科医生可以帮助明确，并通过微创支架手术解决狭窄问题，让患者头晕消失。

椎动脉狭窄是仅次于颈动脉狭窄的脑血管病变，常见的病因是动脉粥样硬化性，其他病因有椎动脉夹层等。约20%的后循环缺血患者合并椎动脉开口部狭窄或闭塞，但是由于椎-基底动脉解剖特点以及代偿来源的多样性，其症状可以非常不典型甚至完全没有症状。那么，在常见的体检报告中出现的“椎动脉纤细……”、“椎动脉狭窄……”；或者是在脑血管病患者筛查中发现“椎动脉开口部狭窄”等代表了什么？该如何处理呢？我们一起来具体分析一下：体检发现：椎动脉纤细答：椎动脉为双侧供血，分为左椎动脉和右椎动脉，大约三分之一的人会有一侧椎动脉更粗大，而另一侧椎动脉比较细，我们叫这种情况为“左侧（或右侧）椎动脉发育不良”，也就是超声所见到的“左侧（或右侧）椎动脉纤细”。所以我们到这儿就明白了，一侧椎动脉纤细而另一侧椎动脉良好的人是正常人，就像多数人都是右手写字一样正常，你我可能都是，完全不需要担心。比如下图，这是一个弓上造影图，左椎动脉发育不良，纤细，但这是完全正常的。头晕，又发现了椎动脉纤细（椎动脉发育不良），有关系么？答：首先，长期慢性头晕绝大多数不是脑血管病的主要表现，当然，这需要专业医生排除脑血管病；其次，头晕与发育不良的椎动脉一般来说没有什么直接的关系，当然，极少数的特例比如发育不良的椎动脉只给同侧小脑供血时候确实可能有关，但是非常非常非常少见，所以这种顾虑不必要；最后，即使发育不良的椎动脉最后慢慢闭塞，也是机体慢性代偿建立的过程，所以一般不会有什么严重后果，所以治疗都是控制动脉粥样硬化的危险因素，药物治疗就可以。得了脑梗塞，发现椎动脉狭窄，需要手术么？做什么手术？答：现在脑卒中的筛查已经非常普及，所以得了脑梗塞以后进行颈动脉和椎动脉超声是非常普遍的，那么在筛查中发现了椎动脉狭窄该不该做手术呢？我们得具体区分情况（在这里我们得提前明确一个概念，脑循环分前循环和后循环，椎动脉供血主要是后循环）：A.椎动脉狭窄率小于70%，这时候基本就是药物治疗了，一般不建议手术治疗；B.前循环脑梗塞，发现椎动脉狭窄，狭窄率大于70%：一般来说，这种时候椎动脉不是“罪犯血管”，那么需要看手术带来的供血改善的好处和风险的权衡，至少不需要急着做椎动脉手术；当然，如果是需要做介入手术，优势椎动脉狭窄大于70%，同期手术也是一种可以接受的选择；C.后循环梗死，优势椎动脉狭窄率大于70%，如果脑梗死的发病机制是考虑栓塞或者是灌注不足的，那么椎动脉还是该做手术的。比如下图：左椎动脉开口部重度狭窄，支架成形术后。椎动脉开口狭窄的手术方式是开刀好还是支架好？支架术后对于生活有什么影响么？答：椎动脉开口部病变在早年（包括现在一些极特殊的病例）是采用剥脱术的，不过椎动脉开口部斑块剥脱的手术创伤以及手术风险相对于支架手术高出太多，尤其相较于椎动脉支架很低的并发症而言，剥脱手术确实不适合作为首选手术方式。椎动脉支架手术通常是局部麻醉，而且时间很短，简单的椎动脉支架手术大约十来分钟左右，并发症发生率很低。很多患者的担心在于支架术后能不能活动，能不能锻炼身体，有没有排异，是不是放了支架就需要长期吃药？其实这是多余的，支架对于日常生活及锻炼没有影响，反而我们鼓励病人锻炼身体，而且药物治疗不是支架手术所要求的，而是得了脑血管病就需要基础的药物治疗，这和支架手术完全没有冲突。椎动脉支架术后再狭窄或者闭塞了该怎么办？答：无症状的病人说明代偿良好，可以继续药物治疗，如果还有症状反复发作，可以考虑做剥脱手术或者复合手术（见下图），请关注后续科普文章。

颈动脉是人体重要的生命线，但椎动脉同样重要。后循环缺血性卒中很多是由椎动脉狭窄引起。 目前临床治疗症状性椎动脉重度狭窄主要方式为支架，这是因为单纯药物治疗无法使患者获得更好的生活质量，这时我们只能进行支架介入治疗，以期让患者获得更好的生活质量。 但这时问题也同样来了，不能光想着做过支架就高枕无忧，术后在享受美好生活的同时，也要警惕再狭窄的风险。这是目前医学难题。所以我们更应该自我注意起来，让美好幸福的生活延续更久。 再狭窄主要因为支架内膜的过度增生和支架内附壁血栓的机化，血管壁发生急，慢性炎症，诱导细胞因子和生长因子分泌导致血管内膜增生。 药物之外还需要进行脑卒中的二级预防措施：合理用药，改变发病危险因素，肢体康复训练，规劝改变不良生活习惯等。 1.合理用药 包括短期阿司匹林，氯吡格雷联合应用抗血小板治疗以及他汀类药物的规范服用。双抗结束后继续进行单抗药物的服用，这里需要补充一点阿司匹林可能会出现阿司匹林抵抗，此外易诱发胃，十二指肠溃疡等不良反应，但其抗血小板效果较好且价格便宜。 2.改变发病危险因素 要明白，动脉粥样硬化是导致狭窄的元凶，而动脉粥样硬化的原因一方面是自身免疫能力的问题，更多的问题来源于高血脂，高血压，糖尿病等疾病。所以一定要控制好风险疾病。 3.肢体康复训练 通常在脑梗后患者的肢体以及记忆力会有一定损伤，这时我们一定要及时进行康复训练，除了被动肢体康复训练，同时也要帮助患者树立信心，加强锻炼。尽快恢复，一般脑梗后的黄金恢复期为半年以内。 4.规劝改变不良生活习惯 现在生活条件好了，吃得是好了，但也不喜欢运动了，吃完喝完就坐着。坐出肚子不说，还血脂高。这种情况现在比比皆是，所以加强运动刻不容缓。此外还有抽烟，抽烟对血管的损伤尤为大，能戒烟还是戒烟为好。良好的习惯在于坚持，当有一天习惯了良好的生活习惯也就忘掉了不良的生活习惯。 只要注意这四点，五年之内再次狭窄率可以降低。再次狭窄的原因在上面也说过了，不是单一因素，但只要保持好的生活习惯以及谨遵医嘱服用药物是可以降低再次狭窄的概率。

颈动脉是人体重要的生命线，但椎动脉同样重要。后循环缺血性卒中很多是由椎动脉狭窄引起。 目前临床治疗症状性椎动脉重度狭窄主要方式为支架，这是因为单纯药物治疗无法使患者获得更好的生活质量，这时我们只能进行支架介入治疗，以期让患者获得更好的生活质量。 但这时问题也同样来了，不能光想着做过支架就高枕无忧，术后在享受美好生活的同时，也要警惕再狭窄的风险。这是目前医学难题。所以我们更应该自我注意起来，让美好幸福的生活延续更久。 再狭窄主要因为支架内膜的过度增生和支架内附壁血栓的机化，血管壁发生急，慢性炎症，诱导细胞因子和生长因子分泌导致血管内膜增生。 药物之外还需要进行脑卒中的二级预防措施：合理用药，改变发病危险因素，肢体康复训练，规劝改变不良生活习惯等。 1.合理用药 包括短期阿司匹林，氯吡格雷联合应用抗血小板治疗以及他汀类药物的规范服用。双抗结束后继续进行单抗药物的服用，这里需要补充一点阿司匹林可能会出现阿司匹林抵抗，此外易诱发胃，十二指肠溃疡等不良反应，但其抗血小板效果较好且价格便宜。 2.改变发病危险因素 要明白，动脉粥样硬化是导致狭窄的元凶，而动脉粥样硬化的原因一方面是自身免疫能力的问题，更多的问题来源于高血脂，高血压，糖尿病等疾病。所以一定要控制好风险疾病。 3.肢体康复训练 通常在脑梗后患者的肢体以及记忆力会有一定损伤，这时我们一定要及时进行康复训练，除了被动肢体康复训练，同时也要帮助患者树立信心，加强锻炼。尽快恢复，一般脑梗后的黄金恢复期为半年以内。 4.规劝改变不良生活习惯 现在生活条件好了，吃得是好了，但也不喜欢运动了，吃完喝完就坐着。坐出肚子不说，还血脂高。这种情况现在比比皆是，所以加强运动刻不容缓。此外还有抽烟，抽烟对血管的损伤尤为大，能戒烟还是戒烟为好。良好的习惯在于坚持，当有一天习惯了良好的生活习惯也就忘掉了不良的生活习惯。 只要注意这四点，五年之内再次狭窄率可以降低。再次狭窄的原因在上面也说过了，不是单一因素，但只要保持好的生活习惯以及谨遵医嘱服用药物是可以降低再次狭窄的概率。

日常生活中头晕很常见，引起头晕的原因也很多，大多数患者只知道看神经科，却忽视了几个常见的血管外科原因：颈动脉狭窄；椎动脉狭窄；锁骨下动脉狭窄。1. 颈动脉狭窄脑卒中是目前我国人群的主要致死原因之一。25～74岁年龄组人群急性脑卒中事件的发病率男性为270/10万,女性为161/10万,病死率男性为33%,女性为38%。约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起。有症状的颈动脉狭窄>70%的病人2年卒中发生率高达26%。90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致，好发部位主要是颈总动脉的分叉处。早期为纤维性斑块，逐渐发展为复合性斑块，出现溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血，导致颈动脉狭窄基础上的脑栓塞或急性闭塞，引起脑缺血的临床症状。如短暂的偏瘫,单眼失明或单眼黑朦、失语、头晕、肢体无力和意识丧失等,严重的会出现不可逆的脑梗死，出现偏瘫、失语，甚至死亡。颈动脉狭窄的诊断主要依靠典型的病史、体格检查和血管超声、CT或血管造影等影像学证据。非手术治疗：对没有禁忌证的病人,无论手术与否都应给予抗血小板聚集药物和他汀类药物。推荐拜阿司匹林每天100mg，口服;或氯吡格雷每天75mg，口服。他汀类药物能降血脂、稳定斑块，即使无脂质代谢紊乱的病人亦能获益,应常规给予，推荐口服阿托法他汀(立普妥)每天10～80mg，或普伐他汀(普拉固)或辛伐他汀(舒降之)。 同时应控制危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症，并戒烟、节酒,严重颈动脉狭窄者应戒酒，并锻炼和减肥。手术治疗：有脑缺血症状且颈动脉狭窄度≥50%;无症状但颈动脉狭窄度≥70%的患者，可通过手术治疗获益。手术包括颈动脉内膜切除术和颈动脉支架成形术。2种方法各有优缺点，需要根据患者的全身情况、狭窄动脉的解剖和病理特点，以及当地的医疗技术条件来决定。建议患者选择2种手术方法均能熟练掌握的科室和医生就诊，以便医生能根据患者自身特点选择适合的手术方式。2. 锁骨下动脉狭窄在70岁以上人群中，锁骨下动脉狭窄或者闭塞的发病率达13%，左侧明显多于右侧。锁骨下动脉狭窄会造成同侧上肢供血不足，表现为患侧上肢活动时无力、沉重感、疼痛、发凉、麻木，甚至出现头晕或眩晕、视力障碍，严重时晕厥等脑干和小脑的供血不足症状，这是由于锁骨下动脉狭窄或闭塞时，患侧上肢血压下降，患侧椎动脉将窃取健侧椎动脉的供血来供应患侧上肢从而引起脑干和小脑缺血导致的。大部分患者在静息时上述症状不明显，活动时症状明显加重。检查时会发现患侧脉搏弱，血压比健侧低15-20mmHg以上。诊断主要依靠临床症状和血管超声、CT等影像学检查。血管内支架成形术是治疗这一疾病的主要手段，有效又微创，90%以上的患者可以成功进行腔内治疗。血管内治疗失败或不适合血管内治疗者可以通过腋-腋动脉搭桥手术获得治愈。有些患者右锁骨下动脉齐头闭塞或狭窄，血管内治疗将导致右侧颈动脉受影响或很可能引起脑梗时应直接选择手术搭桥。手术方式的选择需要根据患者的具体情况，最好由熟练掌握此2种手术方式的血管外科医生进行有针对性的选择。3. 椎动脉狭窄椎动脉开口是动脉粥样硬化的常见部位，其狭窄在全部脑血管狭窄中占25%-40%。由于椎-基底动脉供应脑干、小脑、丘脑等生命中枢，一旦发生后循环脑梗塞，80%会导致死亡。椎动脉狭窄引起的临床症状包括头晕、眩晕、复视、双眼视物不清，偏盲、行走不稳、恶心和呕吐等。诊断主要依靠典型的病史、体格检查和血管超声、CT或血管造影等影像学证据。药物治疗的主要方法是抗血小板治疗和纠正危险因素。外科治疗包括开刀手术和椎动脉支架成形术，主要适应症是有症状的≥50％椎动脉开口狭窄。外科开刀手术的治疗技术难度大、风险高，未被大多数医疗中心所采用。近年来，微创的支架成形术业已成为治疗椎动脉开口狭窄的主要方法。

患者： 头晕，心慌 一直以为是心脏的问题，结果经过检查知道心脏和头部问题都不大，主要是颈椎的问题 能否通过做颈椎支架得到帮助河南省中医院脑病科刘志华：1、您说的可能是两侧椎动脉不一样粗细，我是神经内科兼神经介入大夫，临床上经常一侧椎动脉粗，一侧很细，甚至没有连到基底动脉，只供应同侧的小脑后下动脉，这种情况很常见，一般不会有任何症状。您说的情况，没有支架治疗的指征。2、如果是一侧椎动脉局限性狭窄，出现了相应的临床表现，才需要考虑介入检查，根据情况决定是否介入治疗。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我今年34岁。近段爱头晕，肢体爱发麻。有过两次较重，头晕、恶心、耳朵发胀、墙体旋转，言语不清。在当地医院做彩超显示左侧椎径0.24，右侧0.26.血流量左侧22，右侧28，血管壁欠光滑，还有斑块形成。 以前也有过几次眩晕，检查椎动脉单侧狭窄。血流速度和流量改变。这次是双侧都有些窄，而且供血都不好。目前正在医院输液（刚输一天，什么药记不清了），感觉时好时坏的。 我年龄不大，椎动脉这种情况算不算严重？斑块能消失吗？怎么治疗？郑州大学第五附属医院血管外科安乾：您好，从症状上来看考虑还是后循环供血不足的问题，也就是椎动脉的问题，但是不能排除其他血管的问题，需要进一步完善颈部及头颅血管检查，如CTA、MRA或造影，明确责任血管再考虑如何处理，如果确实是由椎动脉狭窄引起，如药物治疗效果不佳或符合指征，可考虑介入治疗，如球囊扩张及支架置入。您可直接来我院就诊。

河南省中医药研究院附属医院心血管科王玉民：这个病是动脉硬化引起的，主要是找引起动脉硬化的原因，加以对因治疗，方可防止再进一步狭窄而导致中风的发生。主要有高血压，糖尿病血脂高，动脉硬化的斑块脱落（可查颈动脉的彩超），脑动脉硬化狭窄。和同型半胱酸血症。只要针对这些因素用药治疗，把这些导致脑血管硬化而狭窄的病因控制好了，病人的动脉硬化就会逐渐好转而使病情减轻得到控制不再发展，并且能够渐渐康复。这个病的治疗在改善病人的头晕，无力等不舒服的症状方面，还是中药有优势。采用以中药为主。中西药配合治疗，完全可以使病人不舒服的症状消失。但是要坚持服中药汤剂治疗。我们以前治疗过很多这样的病人，其中有的最高年龄76岁的女性老人，左椎动脉闭塞，头晕严重，不能行走，按照西医的治疗方法，只有手术能够改善症状。但是因年事已高，以及经济条件等原因，不能手术，治好转求中医治疗，病人找到我，诊脉后给予服汤药治疗，大概坚持用药一年多，经检查其余的颈部血管狭窄没再发展，临床不舒服头晕，行走不稳的症状完全消失，基本康复。建议你带上一往体检的资料，和病人来服汤药治疗。王玉民大夫个人网站drwangyumin.haodf.com