腰椎间盘突出

近日，一位74岁老年女性患者，因腰痛伴右大腿放射痛半年、加重1月在我院骨科医院接受微创手术治疗（OLIF和CBT螺钉内固定两种微创技术结合），术后症状明显得到缓解，满意地康复出院。相关报道详见医院网站发布内容：https://www.cdyfy.com/list/581/65042.html。该患者20年前有腰4/5融合内固定手术史，有高血压病史，合并有骨质疏松。影像资料显示腰2滑脱（I°），腰3失稳，腰2/3、3/4椎管狭窄，腰椎术后改变。入院诊断：腰椎椎管狭窄，腰椎滑脱/失稳，腰椎间盘突出，腰椎术后，高血压病，骨质疏松。患者因不能久坐，行走时腰痛及右大腿疼痛加重，严重影响生活质量，遂决定手术治疗。鉴于该患者高龄，骨质疏松，合并有基础疾病，20年前腰椎手术的内固定装置仍在体内。通过骨科医院脊柱微创团队的讨论分析，认为微创手术对该患者来讲是最佳选择。段平国博士运用最新的微创理念和技术，精心设计手术方案。一方面，针对腰2滑脱及腰3失稳，腰椎椎管狭窄，实施腰2/3、腰3/4斜外侧腰椎融合技术（OLIF微创技术）进行间接减压融合；另一方面，该患者骨质疏松，且20年前做的腰4/5内固定装置（已停产）找不到配套的取出工具，为避免取出原有的内固定装置，采用了一种微创后路皮质骨螺钉（CBT螺钉）内固定新技术。CBT螺钉对患者骨质量要求不高，比传统的椎弓根螺钉抗拔出能力更强，螺钉不容易松动，同时由于其和传统的椎弓根螺钉置钉方向不同，在L4椎体上可以同时存在椎弓根螺钉和CBT螺钉，避免了取出原有的内固定装置，所以CBT螺钉用于这个腰椎术后邻椎病患者是最佳选择。整个手术过程出血不到200ml，治疗过程未输血。相比之下，如果采用传统的开放手术，即腰椎2个节段融合手术，必须先取出原有的内固定装置，然后重新安装新的内固定装置；此外，为避免骨质疏松导致的螺钉拔出或松动，还需要使用骨水泥强化螺钉，那样的话手术时间就更长，也会因出血多而需要输异体血，并发症风险更高，围手术期更难护理。据悉，该微创技术填补了省内空白。该技术的推广应用，将为骨科医院脊柱微创技术增添一种新的选择，也为我院脊柱微创学科建设开启了新的一页。

43岁的老张最近碰到一件让自已意想不到的事，本来来医院挂了泌尿男科的号，结果最后的因成了骨科的问题，是骨科的疾病导致了一系列泌尿男科的问题，所以他感到非常惊诧。事情的原由是这样的，老张今年47岁，可是经常的尿频、尿急已经困扰自己七年了，七年来反复的尿频白天十几次，一夜起来三、四次，出门先考虑如何上侧所，晚上频繁起夜严重的影响睡眠，而且说尿立刻就要尿，晚一点就要尿裤子，以至于这个毛病使得工作、生活都受到了很大影响。而且，最要命的是迎来感觉自己性功能也不行了，经常不到一分钟就缴枪了，进而影响了夫妻关系，所以老张下决心要看一下，但是在当地医院做了一糸列检查，没有发现什么问题，用了一些药物治疗，似乎作用不大。老张来到省城的大医院郑大一附院，考虑到自已既有尿频尿急，又有性功能的问题，慕名求诊到男科主任王瑞教授，进了王瑞教授诊室，老张把自己的病情和求诊经过详细说了一遍，又拿出了一大堆化验单，王瑞教授仔细地看了化验单，并进行了体检。然后对老张的病情进行了分析：从这个目前检查结果看，你的尿常规，前列腺常规和泌尿系、生殖糸B超检查也正常，特殊检查膀胱镜也正常，似乎排除了泌尿生殖糸统的炎症，但你的尿动力检查显示你有神经源性膀胱，再加上你性功能也有问题，所以高度怀疑你是神经性病变，还要进一步作检查。听到自己病情有可能被检查出来，老张连连点头，于是王教授给老张开了一张阴茎神经测试，一个小时不到结果出来了。王教授指着化验单对老张说，你看你的神经系统确实有问题，反映手指灵敏度的颜色是红的，表明你手指头的神经是正常的，而显示腰椎的颜色是蓝色的，表明腰椎神经系统反应迟钝，说明你腰椎有可能有问题。老张有点儿不太相信，说我们平时没有干过重活伤过腰呀！腰也没有受过外伤啊。王瑞教授问，你干什么工作？平常有没有腰酸腰疼？老张想一想，自己是个职业司机，长期座位，有时劳累一天会感觉腰部不舒服，但活动活动就好了。王瑞教授告诉老张，司机是一个是久坐的职业，容易对腰造成损伤，所以你还是做一个腰椎磁共振检查吧。第二次门诊，老张拿着腰椎磁共振结果和片子复诊，王瑞教授对着片子仔细观察以后告诉老张，你看你的腰4腰5之间椎盘突突出明显，压迫了腰椎神经，你平常没有症状，是因为这个椎间盘突出是中央型凸出，没有压住神经根，所以你平常并不感到下肢酸胀麻木，但是已经影响了阴部内神经，导致不但有尿急、尿频的症状，也就是我们平常说的神经源膀胱，同时也影响了你的勃起功能，导致你的勃起功能阴茎硬度减轻，这是一个原因导致两种疾病。接着王瑞教授又详细地向老张讲解了胸腰神经组成阴部内神经在膀胱、尿道、阴茎海绵体上的分布，以及如何调控排尿和勃起的机制。如果找到病因是椎间盘突出引起排尿异常和性功能障碍，我们首先要求患者睡觉的床尽量换成硬床垫，不要睡软床垫，睡硬床垫的好处是是能够使椎间盘韧带得到恢复。另外每天倒走锻炼十分钟，同时可以对腰椎理疗按摩。另外我们也用一些改善尿频和性功能的药物，以及治疗腰椎间盘水肿、恢复腰椎间盘功能的中药物，来减轻椎间盘突出的程度，恢复神经功能，来缓解尿频尿急，改善性功能。

脊柱内镜的术后药物对症支持治疗主要针对患者脊柱内镜术后的病理因素进行的对症药物治疗。我首先我们需要了解一下椎间盘突出症所导致的的疼痛，麻木，，肌肉无力萎缩的的病理机制。第一，神经根受椎间盘突出物的直接压迫压迫，引起神经根的剧烈刺激，导致神经根放射痛。第二，腰椎间盘突出后，局部产生炎症和免疫反应，神经根受炎症反应刺激，引起神经根放射痛。第三，腰椎间盘髓核突出之后，造成神经根周围化学成分的改变。导致神经根受到明显化学刺激，引起神经根所支配区域的放射样疼痛或不适。化学成分改变引起的刺激理解起来很简单，就像在伤口上撒盐一样。第四，椎间盘急性突出时会导致神经根急性损伤刺激，导致神经根水肿的发生，肿胀的神经根功能受损，且在本就狭窄的神经根管中就显得更窄。第五，由于脊髓或者神经根长期受压导致功能受损，而神经是不可再生的，打个不恰当的比方，每个人都有100个神经元，椎间盘突出后神经元长期受压，可能有10个神经元死掉了，有20个神经元处于半死不活的状态，这就导致了死掉及半死不活的神经元支配区域的感觉运动障碍，引起麻木疼痛以及肌肉的无力等症状，肌肉由于长时间的失去神经的支配，导致废用性及失神经性的萎缩。而脊柱手术无论开放还是内镜手术的最主要目的是针对突出压迫神经根或者脊髓的椎间盘予以充分的减压，使原来受压的脊髓或者神经根不再受压，而医生对已经死掉的神经是无能为力的，只能寄希望于那些半死不活的神经元能够快速回复。也就是说，医生能做的是将砸在患者脚上的石头搬掉，至于患者的脚受损到什么程度以及是否能够恢复以及恢复的快慢和程度只能通过术后使用一些神经营养的药物促进神经元的恢复，患者术后恢复的快慢和程度大部分还是要看患者术前的压迫程度和压迫时间的长短。脊柱内镜手术过程中，本身操作就不可避免的影响到或者说骚扰到脊髓或者神经根，加之突出的椎间盘时间久了回合神经根或者脊髓黏连在一起就更加重了手术的难度和骚扰的可能性。术后神经根或多或少的会出现水肿，有可能会导致症状的加重或者先的症状的发生的可能性。还有缺血再灌注损伤的可能性，由于受压的神经根长期处于缺血的状态，术后由于周围压迫解除后，神经根或者脊髓突然充血状态，有可能会发生缺血再灌注的损伤就好比一个饿了三天的人突然吃了很多食物，人会受不了一个道理。当然术后围手术期的急性伤口及软组织的损伤造成的急性疼痛也是一个不可忽视的致疼痛因素。针对这些术后的病理因素，针对性的给予对症的药物支持治疗是很有必要的。第一类，消炎镇痛类药物，主要以非甾体类消炎药为主，其作用是通过控制局部炎症反应减轻炎症反应对神经根的刺激，从而缓解患者的疼痛症状。目前对于椎间孔镜术后多长时间，局部炎症反应以及炎症因子可以减少或消失还没有明确的研究答案。我们以膝关节置换手术术后炎症反应因子恢复正常的时间作为参考，一般膝关节置换术后，炎症因子浓度会在六周左右逐渐恢复正常。椎间孔镜手术创伤明显小于膝关节置换手术，炎症因子理论上恢复时间应该快于膝关节置换手术，因此我们认为术后口服两周非甾体类消炎镇痛药，对于缓解术后患者疼痛症状，比较舒适的康复，是有必要的。两周后根据个人感受需求疼痛时口服，无疼痛不适等情况可酌情口服。临床上最为常用常见的：昔布（西乐葆）：每天2次，每次1粒。注意：磺胺过敏，以及有严重心脏疾病的患者不能使用。洛索洛芬钠片（乐松）：每天3次，每次1片。注意：有严重心脏疾病的患者不能使用。布洛芬缓释胶囊（芬必得）：每天2次，每次1粒。注意：胃溃疡以及严重胃病患者不能使用。第二类，神经营养药物，主要是内源性的辅酶B1，临床上常用甲钴胺和腺苷钴胺。脊柱内镜术后最少口服1个月，1个月后可根究症状或者医嘱停药或者继续口服，如仍存在麻木疼痛等不适可长期口服。注意:1．如果服用一个月以上无效，则无需继续服用。2．从事汞及其化合物的工作人员，不宜长期大量服用本品。3。孕期和哺乳期的妇女，要慎用甲钴胺。第三类，减少神经根水肿的药物。这类药物主要是通过脱水，减少神经根水肿而达到缓解疼痛症状的目的。临床上以速尿片为代表。第四类，改善神经根周围微循环的药物，这一类药物主要是通过改善神经根周围微环境，减轻神经根周围的炎症化学刺激反应，而达到缓解疼痛症状的目的。临床上以凯时，迈之灵为代表，当然我们也可以使用一些活血化瘀类的药物，也能起到同样的效果。（使用前请严格查阅说明书，尤其是用法用量以及禁忌症，本推荐不作为用药指导。）上海长征医院脊柱微创中心王伟恒（部分图片及素材来源于网络）

1.什么是腰椎间盘突出症压迫神经？腰椎间盘突出症（Lumbardischerniation，LDH）非常普遍，几乎每个人的一生中都会有不同程度的腰椎间盘问题。其主要是腰椎椎间盘各部分（髓核、纤维环、软骨板），尤其是髓核，本身有不同程度的退行性改变后，在外力因素的持续或反复作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂处突出（或脱出）于后方椎管内，导致相邻马尾神经根遭受刺激或压迫，而产生一系列腰痛、一侧下肢或双下肢麻木疼痛、甚至大小便障碍、性功能障碍等临床症状体征，称之为腰椎间盘突出症。不同腰椎节段突出，引起不同腰腿部区域的临床症状，腰椎间盘突出症以L4-5、L5-S1发病率最高，大约占95%。2.腰椎间盘突出症压迫神经如何治疗？腰椎间盘突出症压迫神经大多数病人可以经非手术治疗缓解。其治疗原理是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，通过合理休息、药物、牵引、理疗等方式缓解疼痛、减轻神经水肿等方式减轻致压物对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。戴大伟副主任医师团队认为，对于病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者，尤其是对于疼痛剧烈难以行动和入眠、处于强迫体位者，合并马尾神经受压（大小便、性功能障碍）患者，单根神经根麻痹伴有肌肉萎缩、肌力下降患者，以及合并椎管狭窄患者，应积极进行手术治疗。手术方法主要分为两类：一类是小切口开放手术，部分切除椎板和关节突，或经椎板间隙切除椎间盘。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。另一类是显微镜椎间盘摘除、内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，取得了良好的效果。目前椎间孔镜技术发展十分成熟，大部分腰椎间盘突出症（包括巨大的、脱出型、游离型腰椎间盘突出症）、合并椎间盘钙化及黄韧带钙化的腰椎间盘突出症、部分腰椎管狭窄症和开放术后复发的腰椎间盘突出、I度稳定性腰椎滑脱合并腰椎间盘突出都可以进行椎间孔镜手术。

不想手术：腰痛，左侧坐骨神经痛，跛行，腰4-5椎间盘突出症患者男，56岁，我的大学同学，胃肠外科教授。春节期间腰部酸困不适2个月，持续一周后自愈。喜好打麻将，2022年3月初连续三天麻将，症状复现，腰痛加重，3月4日按摩后，感腰痛进一步加重，3月10日腰痛减轻，但左下肢放射痛至小腿后外侧，并感无力，行走跛行。咳嗽，打喷嚏，排便用力时放射痛加重，坚持了5天，不见好转，我让他做个腰椎磁共振，3月15日来找我看病。查体：左足胫前肌肌力4级，左小腿后外侧，足背感觉减退。腰椎MRI提示腰4-5椎间盘突出，破入椎管，椎间盘自腰4-5椎间隙破出，进入椎管内腰5椎体后缘。图1.腰椎MRI1，腰4-5椎间盘突出，脱落进入椎管，腰5椎体后缘平面。图2.腰椎MRI2，腰4-5椎间盘突出，脱落进入椎管，腰5椎体后缘平面。图3.腰椎MRI3，左侧极外侧椎间盘突出。诊断：腰4-5椎间盘突出症，极外侧型。同学不想手术。2022年3月15日上午10:00予以甘露醇100ml+5mg地塞米松输液治疗。因为已有明确的神经损伤表现，所以，使用了小剂量的地塞米松治疗。建议此组液体1次/12小时，输3-5天后停用。图4.没有住院，也没有休病假，正常上下班，行走轻度跛行，就在办公室输液。2022年3月15日下午2:30午睡睡醒后，腰痛及左下肢放射痛消失，咳嗽打喷嚏无诱发下肢放射痛，行走步态明显改善，无跛行，脚能踏实。左足背伸无力状态已明显缓解，但仍不如右足背伸有力。2022年3月16日，感觉完全恢复，肌力以及左小腿外侧无任何不适感，行走自如，也无症状。同学自行停用甘露醇输液治疗以及口服迈之灵及甲钴胺治疗。2022年3月17日，感觉病情有反复，左脚抬脚似又有无力，以及不适感，但较输甘露醇，口服迈之灵和甲钴胺治疗之前，已有明显改善。建议继续服用迈之灵及甲钴胺治疗，服用20余天后，原有症状消失，下肢肌力感觉恢复。现已恢复正常工作和生活。因为是外科医生，也是大学同学，所以，都是随叫随到的诊疗服务，优点是随时能解决问题，缺点是没有病历记录。所有这些内容，我都是自己做笔记记录下来，就是为了科普写公号文章。治疗腰椎间盘突出症，我的用药很简单，没那么复杂。能解决问题，就不开刀，如果用药后症状无缓解，则建议开刀，如果患者不愿意开刀，尊重患者的意愿，提供力所能及的保守治疗方案。最终是否手术，取决于患者的最大痛苦和需求以及对疾病的认识。为医者，不要去吓唬患者，不手术就会瘫痪了之类的话，尽量不要说。腰椎间盘突出症，不做手术(包括现在所谓的微创)，也许不瘫痪，做手术，就有可能瘫痪了的。如果某个医生给你说：这个手术很简单，十几分钟或者几十分钟就可以，没有后遗症，手术效果立竿见影，我劝你转身就走开，这种医生不可信。特别是某些“微创医生”给你这么说的时候，赶紧走人。现在很多“微创医生”，看到这样的椎间盘突出的片子，可以用垂涎三尺来形容了，这么好的适应证，这么大的椎间盘突出，还不赶紧手术！大家可以自己算一算，3天，每天2次的甘露醇，地塞米松，差不多一个月的迈之灵和甲钴胺，总共花费多少钱。然后再计算一下，微创椎间孔镜手术住院下来，多少钱。