心肌缺血

带状疱疹是由疱疹病毒组中的水痘-带状疱疹病毒所引起，一般在机体抵抗力降低时，可被重新激活而发病。年老、体弱、外伤、感染、严重的全身疾病等常为本病的诱因。带状疱疹起病时的特征性表现为神经痛，还可对心血管和心脏传导系统以及心肌酶产生影响。 带状疱疹引起心肌缺血的原因： 1） 中老年患者，已有冠状动脉硬化，疼痛刺激引起冠状动脉痉挛而致心肌缺血。 2） 由于病毒感染累及心脏，导致心肌缺血。同时因为疼痛和心肌缺血，导致心脏异位节奏点兴奋性升高和局部心肌纤维的传导障碍而产生折返激动，在动态心电图记录中主要出现房性、室性心律失常，以及一过性心房扑动、心房纤颤。病程早期带状疱疹病毒直接侵犯心脏传导系统和病程进展过程中带状疱疹病毒感染后体内异常代谢产物导致变态反应，动态心电图还可出现少见的II度 I型房室传导阻滞。研究表明心脏传导系统与机体神经系统具有相同的功能，带状疱疹病毒属嗜神经病毒，对神经有亲和性，多侵犯皮神经，也可直接而广泛地侵犯心脏传导系统，也是出现房室传导阻滞的重要原因。 带状疱疹可出现心前区的疼痛，疼痛呈持续性钝痛，时有针刺样或持续性灼痛，夜间疼痛有时更为剧烈，严重影响患者的生活质量。疼痛发作时，由于冠状动脉的某一支血管痉挛而使管腔不完全或完全闭塞，造成相应区域的心肌供氧骤然减少，出现一过性严重透壁性缺血。心肌缺血可使心肌细胞代谢紊乱，膜静息电位异常降低，复极延缓和动作电位延长，发生自律性增高或早期后除极和延迟后除极，还可因心肌细胞复极不一致形成折返而引起房性、室性心律失常，而严重的心律失常则可影响血流动力学，加重心肌缺血。 带状疱疹病毒感染时，心脏为常见受累器官，尤其老年患者，要及早发现各种恶性心律失常及心肌缺血，积极做相应治疗，注意心脏保护，可减少心血管不良事件的发生。

心肌缺血，并不是一个疾病的名称。但大家特别喜欢用这个词，经常说自己“心肌缺血”，或家里谁谁谁“心肌缺血”。还有一个主要的原因，就是很多做心电图的地方，做完心电图就告诉患者是心肌缺血，甚至在心电图上就写上心肌缺血。 其实这些并不正确。心肌缺血是心血管狭窄到一定程度，发病的一种状态。如果不发病，一般就没有心肌缺血的发生。心血管狭窄到一定程度，可能会发生心肌缺血，比如当我们的心脏血管狭窄75%以上，就可能会出现心肌缺血。 当发现心绞痛的时候，其实就是一种心肌缺血，等心绞痛发作过后，心肌缺血缓解了，暂时就没有心肌缺血了。所以简单理解心肌缺血就是心绞痛的另一种表达。而心肌梗死简单理解就是持续不缓解的心绞痛，也就是持续不缓解的心肌缺血。

1.麝香保心丸有哪些作用和用途？ 麝香保心丸属于芳香温通类中成药，由麝香、人参、牛黄、苏合香、肉桂、蟾酥和冰片等七味中药组成，方中麝香芳香温通、开窍醒神、活血化瘀，为君药。人参补益心气，苏合香芳香开窍、行气止痛，二者共为臣药。牛黄清心解毒，豁痰开窍，肉桂补火助阳、散寒止痛、强心通脉，蟾酥开窍醒神、强心止痛，三者共为佐药。冰片开窍醒神、通窍止痛，为使药。全方芳香温通，益气强心，用于气滞血瘀所致的胸痹，症见胸闷、心前区刺痛，冠心病心绞痛见上述证候者。 现代药理学研究发现，麝香能降压、减慢心率，从而降低心肌兴奋性和心肌耗氧量，人参（人参总皂甙）、苏合香（苏合香脂）和冰片能扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量，提高心肌耐缺氧能力，肉桂能增加冠脉血流量，牛黄和蟾酥能增强心肌收缩力，从而充分证明了麝香保心丸在保护心血管系统方面具有多靶向作用，能减轻炎症反应，改善血管内皮功能，促进血管生成和侧支循环形成，抑制血管平滑肌细胞增殖，调节血脂代谢，抑制心脏重构，适用于心绞痛急性发作、急性冠脉综合症、稳定性心绞痛的长期治疗、冠心病合并糖尿病、心绞痛合并心力衰竭或心律失常、冠脉微血管病变等。 2.麝香保心丸有哪些不良反应？ 上市后不良反应监测数据显示，麝香保心丸不良反应轻微而少见，主要以口舌、消化系统、心血管系统和皮肤不良反应最常见，主要包括口舌麻木（舌下含服）、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、腹部不适、口干、便秘、头晕、头痛、心悸、胸闷、皮疹、瘙痒等，一般停药即可缓解，对肝肾功能无明显影响，罕见严重不良反应。此外，与硝酸甘油或硝酸异山梨酯不同，舌下含服麝香保心丸缓解心绞痛等症状的同时不会引起面部潮红、头痛、心慌等不良反应，总体安全性和耐受性良好，患者多能接受并坚持治疗。 3.怎样服用麝香保心丸？ 麝香保心丸采用独特的微粒丸制剂，具有体积小、吸收快的优势，适合舌下含服，药效成分可直接通过舌下黏膜吸收入血，避免肝脏首过效应和胃肠液对药物的降解，提高生物利用度，起效迅速，尤其适用于心绞痛急性发作，最快30秒胸痛开始减轻，大部分患者胸痛症状在5分钟内得到有效缓解，与舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯相比，麝香保心丸对患者血压、脉压、心率无显著影响，安全性更好。此外，麝香保心丸亦可吞服，由于易引起恶心、呕吐、胃肠不适等胃肠道反应，因此建议饭后服用，以食物作为间隔，可有效预防或减轻胃肠道不适。麝香保心丸口服给药剂量为一次1-2 丸，一日3次，推荐4周为1个疗程，根据病情可延长服药时间。 4.麝香保心丸能长期服用吗？ 麝香保心丸舌下含服，可快速减轻心绞痛或心肌梗死引起的急性胸痛，适用于心绞痛急性发作和急性冠脉综合征。此外，麝香保心丸还能有效减少心绞痛发作频率和硝酸甘油使用量，提高运动耐量，改善生活质量，适用于冠心病心绞痛的长期治疗。麝香保心丸还能改善心脏舒缩功能，减少心肌间质纤维化，改善血管内皮功能和糖脂代谢，有助于降低心血管事件的发生率和死亡率，适用于冠心病合并2型糖尿病的长期治疗。最后，麝香保心丸能够改善心肌缺血，预防心绞痛急性发作，改善冠心病所引起的心律失常和心力衰竭，改善运动耐量，提高生活质量，降低心力衰竭再住院率，适用于心绞痛合并心律失常或心力衰竭的长期治疗。在安全性方面，麝香保心丸不良反应轻微而少见，主要包括舌下含服时口唇麻木和口服后头痛、胃部不适，鉴于麝香保心丸可降低心血管事件发生率，且安全性良好，因此，适合长期服用。 5.长期服用麝香保心丸，需要注意什么？ 心绞痛持续发作，服用麝香保心丸后不能缓解时，应加用硝酸甘油。如出现剧烈心绞痛或心肌梗死，应及时救治。 麝香保心丸中含有蟾酥，不宜与地高辛等洋地黄类药物同用，以免诱发心律失常。 麝香保心丸不宜与藜芦、五灵脂、赤石脂同用，这是因为人参反藜芦，属于十八反，人参畏五灵脂，肉桂畏赤石脂，属于十九畏，也就是西医所讲的配伍禁忌。

美托洛尔和比索洛尔均属于选择性的β1-受体阻滞剂，这两者对心脏有高的选择性，具有减慢心率、抑制心脏收缩力、降低心肌耗氧量、降低自律性、降低血浆肾素活性作用。两者作用差别在哪里呢？ 一、β1-受体阻滞剂是我国指南推荐的治疗高血压的一线药物之一，其降压机制多样，包括降低心排出量，降低交感神经活性和抑制肾素分泌等，由于其降压力度以及降低卒中的风险不优于其他一线降压药，而且轻度影响糖脂代谢，因此，在某些国家比如美国、英国、日本等并不把β1-受体阻滞剂作为首选的降压药。 但对于中青年高血压患者，这类患者通常存在交感神经活性增高和高“肾素”水平，评价交感神经活性过渡激活的简易指标是心率，如果心率过快（>80次/分），收缩压不高舒张压高，这时就可以考虑使用β1-受体阻滞剂，既降低心率也降低血压，一箭双雕。对于其他类型的高血压患者则不宜首选应用β1-受体阻滞剂治疗。 虽然β1-受体阻滞剂在降压和降低卒中的风险不优于其他一线降压药，但在冠心病、快速性心律失常、慢性心力衰竭、心肌病、主动脉夹层等疾病却是首选的治疗药物，也是这些疾病全程管理最重要的药物，其地位无可替代。 二、临床上最为常用的β1-受体阻滞剂是美托洛尔缓释片和比索洛尔，经常有患者问这两者有何区别，哪一种更好？ 其实这两种药物并无太大的区别，但是细微的区别还是有的，主要有以下几个方面： 1、对气道的影响 β-受体有两种，β1主要分布于心脏，β2受体主要分布于气管和支气管，如果作用于β2受体会导致支气管收缩。比索洛尔比美托洛尔有更高的β1受体选择性，对于气管和支气管影响相对比较小，因此如果合并有慢阻肺、哮喘等呼吸道疾病患者，选择比索洛尔要优于美托洛尔。 2、对中枢神经的影响 美托洛尔是脂溶性，更容易透过血脑屏障，而比索洛尔为水/脂双溶性，中度透过血脑屏障，因此，比索洛尔导致的中枢神经系统不良反应相对少，有研究表明，美托洛尔增加患者焦虑、抑郁的风险要高于比索洛尔。 3、对心血管保护作用 有研究表明，脂溶性β1-受体阻滞剂相比水溶性β1-受体阻滞剂对心血管的保护作用更加明确，美托洛尔是脂溶性，而比索洛尔为水/脂双溶性，是否意味着美托洛尔有更优的心血管保护作用呢？当然两者没有“头对头”的相关研究，因此也不能得出这个结论。 4、对性功能的影响 服用β1-受体阻滞剂与男性性功能障碍（ED）的发生发展有关，有研究表明，服用美托洛尔者ED发生率较低（3.4%），而阿替洛尔、比索洛尔的男性高血压患者ED的发生率较高（19~28%）。因此，对于中青年单纯高血压伴性活跃者使用β-阻滞剂要注意这一点。 5、代谢方式不同 美托洛尔主要经肝代谢，因此，肾功能不全不用调整剂量。比索洛尔既要在肝脏代谢，也要经过肾脏代谢，因此严重肾功能不全者需要调整剂量。 6、半衰期不同 比索洛尔的半衰期大约是11小时，作用能维持24小时，而美托洛尔普通片的半衰期只有3-5小时，每天需要多次给药，但美托洛尔缓释片这种剂型，通过一个个很小的微囊缓慢地释放药物，从而达到长效制剂的作用。因此，两者均能使血液浓度保持稳定，作用达到24小时，只要每天服用一次就能很好地控制我们的心率和血压。 7、药物相互作用 比索洛尔对于肝药酶介导的药物相互作用影响是较少的，而美托洛尔主要经肝酶CYP2D6代谢，因此，有抑制CYP2D6酶的药物可能会与美托洛尔产生相互作用，导致美托洛尔的血药浓度升高。有抑制CYP2D6酶的药物如帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、塞来昔布、苯海拉明、普罗帕酮等，如果患者联用这些药物的话，应该适当减少美托洛尔的用量，以避免心动过缓。 8、基因多态性 基因多态性对比索洛尔影响较小，因此个体差异性方面相对于美托洛尔要小，而美托洛尔经过肝酶CYP2D6代谢，这个酶在我人群的突变率比较高，因此，美托洛尔的个体差异较大，必要时可做基因检测（ADRB1多态性），根据基因型调整用药剂量，以提高治疗效果。 总之，以上介绍的两种药物各有优势，但具体到每一个人，没有最好的药物，只有最适合自己的药物，药物使用没有固定的模式，应因人因病因药而异来选择合适的药物，通常专科医生的判断和决定很重要。