小儿类风湿病

儿童节快乐广东省第二美高梅赌城\人民医院风湿免疫科郑少玲广东省第二美高梅赌城\人民医院风湿免疫科郑少玲6岁小朋友因为总是膝盖疼被先后诊断为“生长痛”、“滑膜炎”，竟然还要手术。近日，因膝盖肿痛的6岁小朋友在广东省第二美高梅赌城\人民医院风湿免疫科被诊断为“幼年特发性关节炎”，是风湿病的一种。儿童也有风湿病？家长惊呼，接受不了啊。正在蹒跚学步的小宝贝，突然发现膝关节伸不直了；平时上蹿下跳的小魔王，突然老要抱了；皮肤美美的小姑娘，突然出现一片一片的红斑；反反复复的发烧，似乎用退烧药、抗生素都只能缓解一会儿……六一节就要到了，广东省第二美高梅赌城\人民医院风湿免疫科儿童风湿专家郑少玲将在6.1当天来场在线健康直播，提醒广大家长，如果出现这些情况，都要注意儿童风湿病的可能。6岁小朋友反复膝盖痛，治疗要手术？来自湛江的6岁小朋友昊昊（化名）疫情期间晚上时常说膝盖疼痛，昊昊妈妈吴女士反复查看，发现皮肤上没有破损，没有淤青，看上去没什么异样。妈妈在给昊昊按摩按摩后，他也能慢慢安静地睡着，心想可能是昊昊白天过于调皮，上蹿下跳累的结果。但是因为昊昊说膝盖疼的时间越来越多，妈妈不放心也去咨询过医生，说可能是生长痛，建议疼的时候就给他按摩或者热敷。可是，后来昊昊的膝盖疼痛频率却越来越密。直到有一天，妈妈发现昊昊两边膝盖好像都不一样大了，右边有点肿了，这下妈妈开始紧张了。起初吴女士想是不是昊昊在家玩耍摔跤、扭伤了？平时照顾昊昊的奶奶说，没发现昊昊有摔跤、扭伤的情况，但是似乎最近确实比以前安静了，平时出去最喜欢玩的攀爬活动也提不起兴趣，走路都少了很多。于是，妈妈带昊昊去当地医院检查，结果出来了，医生说是滑膜炎，先开药去吃，要是效果不好，可能要做手术切除。这下可把妈妈给吓坏了，想着做手术要慎重一些，于是决定来广州的大医院再咨询一下。儿童风湿病要早诊早治经人介绍，妈妈带着昊昊来到广东省第二美高梅赌城\人民医院风湿免疫科门诊就诊。妈妈告诉接诊的郑少玲主治医师，昊昊膝盖疼已经持续几个月了，刚开始以为是生长痛，没太在意，没想到后来慢慢严重，最近昊昊都不愿意下地走路了，她很担心，孩子会不会以后都走不了路。郑少玲医生对昊昊做了非常细致的问诊和检查，发现昊昊的血象、炎症指标血沉和C反应蛋白都有不同程度的升高，膝关节的核磁检查结果也显示滑膜有增厚且伴炎症信号。结合昊昊几个月膝关节疼痛的病史考虑，昊昊的膝盖疼被诊断为“幼年特发性关节炎”，属于一种儿童的风湿病，需要立即用药治疗。郑少玲向吴女士表示，昊昊还是早期阶段，关节还没有受到侵蚀，打针吃药治疗能够控制好，不至于影响将来的活动能力，但是后续要坚持长时间的治疗。这时，妈妈才松了一口气，然而，长期用药依然让妈妈很难过。吴女士诧异孩子这么小，怎么就有了风湿病？郑少玲医生解释：风湿病并不是老年人的专利，儿童也会患有风湿病，大多数跟自身免疫功能紊乱相关，没有特定的原因，部分可能是遗传因素或有环境因素为诱因。她特别提醒，同样是风湿病，与成人相比，儿童的起病来势更为凶猛，容易累及内脏，如心、肺、脑、肾等重要器官，甚至危及生命，但是如果早期能得到积极治疗，病情也能较快控制。所以早确诊，早治疗，个体化，勤复诊是儿童风湿病的治疗关键。【知多D】风湿病不是老年人“专利”，小朋友出现这些状况要警惕儿童风湿病在临床中并不少，但是因为观念原因，很多症状很可能会被家长忽略。如何早期识别呢？郑少玲医生提醒，以下几种情况是需要来风湿免疫科筛查的。1、关节的红、肿、热、痛所谓“生长痛”，是指孩子生长快速发育的阶段，由于儿童活动量大，长骨生长较快与局部肌肉、肌腱的生长发育不协调所致的生理学疼痛，最常见是膝盖、小腿或大腿根部，常在夜间疼明显。然而“关节炎”，一定会存在炎症，表现为“红、肿、热、痛”。如果没有受到碰撞、扭伤等外伤史，关节无缘无故肿痛了，年幼的孩子无法表达，家长可以观察孩子走路步态出现异常，要注意幼年特发性关节炎可能。尽早到风湿免疫科进行筛查，早诊断，早治疗，避免致残。幼年特发性关节炎还有一种特殊类型——全身型，以反复发热、皮疹、关节炎为主要表现，如没有及时处理，会使器官受损，甚至危及生命。2、反复而不寻常的皮疹风湿病引起的皮疹相对顽固且表现丰富多样。比如，容易被误诊为湿疹的幼年皮肌炎的红疹。儿童时期起病的系统性红斑狼疮常见面部红斑；新生儿狼疮典型的环形红斑。伴随发热，容易误认为过敏的风团样皮疹，则需警惕幼年特发性关节炎全身型；还有，银屑样皮疹、焦痂、青紫、坏死等皮肤表现，均应排查风湿免疫性疾病可能。3、反复发烧发热以感染性原因最为常见，常在三五天内经过抗感染治疗大多可以治愈。然而有两种情况需要排查风湿病：一种是高热难退，用了退烧药后数小时再次高热，持续数天，伴有皮疹或者眼红、舌头红；另一种是发热迁延反复，热度不一定很高，持续1-3个月不等，伴有红斑、关节肿痛、口腔溃疡、四肢无力、血管病变等等表现。4、多系统、多器官受损如果病程中出现多个系统或者器官的损害，如肾脏、心肺、肝、胃肠道、神经系统、血液系统、内分泌系统等，应及时找有经验的儿童风湿医生就诊。除了上述常见儿童风湿疾病种类，还有更复杂的血管炎、与基因变异有关的自身炎症性疾病，等等。作为家长的我们，出现什么表现需要警惕风湿病？什么情况下需要找风湿免疫科专科大夫就诊？一旦风湿魔爪伸向我们的孩子，我们该如何应对？更好地配合医生的治疗？有哪些日常生活注意事项？请关注六一儿童节，晚上19点-20点在线直播讲座，详情见“儿童风湿在线”。专家简介郑少玲风湿免疫科主治医师医学硕士，亚太儿童过敏免疫风湿分会专业委员，广东省精准医学应用学分会委员，广东省中西医结合学会风湿病学专业委员会委员。从事临床工作10余年，研究方向为儿童风湿免疫性疾病，擅长儿童风湿病、白塞病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风、强直性脊柱炎、皮肌炎等常见风湿病的诊疗。

在生活中，我们经常遇到或者听到中老年人得风湿病或者类风湿性关节炎，那么，小朋友也会得类风湿性关节炎吗?今天，就让我们一起讨论一下这个问题吧！确实，类风湿性关节炎在中老年人中发病居多，然而，类风湿性关节炎并不是成人的专利，儿童一样可以得此病，而且小朋友患病者还不在少数。这类疾病在美国称幼年特发性关节炎（JIA），在英国和欧洲则称儿童慢性关节炎（JCA），幼年特发性关节炎已经成为儿童期最常见的慢性病之一，并且是导致残疾和失明的首要原因。在世界各地不同民族和不同气候地区均有发病，在美国，幼年特发性关节炎发病率为每年12-13.9/10万，芬兰为9.2/10万，瑞典为12/10万。幼年特发性关节炎（JIA）是指一组16岁以前起病，原因不明，以慢性（持续6周或以上）关节炎为主要特征，可伴有其他组织、器官损害的慢性全身性疾病，并除外其他疾病所致关节炎。在2019年，中国医师协会儿科医师分会风湿免疫专业委员会制定了《全身型幼年特发性关节炎诊断与治疗中国专家共识》，明确了关于全身型幼年特发性关节炎（SJIA）的诊断和治疗原则及方案。SJIA儿童以发热为主要症状。其病情复杂，需全面评估关节、心脏、肺、血液、神经系统及是否并发危及生命的巨噬细胞活化综合征（MAS）等。应根据系统症状的严重程度、活动性关节炎个数、不良预后情况和有无并发MAS，评估治疗安全性、有效性、患儿耐受性、治疗成本和患儿及其家庭接受度，制定个体化治疗方案。SJIA总的治疗目标是控制症状和体征、防止关节破坏、改善生活质量及心理健康、避免药物毒副反应。药物治疗主要包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、 糖皮质激素（GC）、 生物制剂［白细胞介素（IL）-1受体阻断剂、 IL-6 受体阻断剂、 肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂］和化学合成类的改变病情抗风湿药（DMARDs）等。非甾体类抗炎药NSAIDs 疾病初期可单独使用NSAIDs治疗，有助控制发热等全身症状、减轻关节疼痛和炎症。常用NSAIDs包括：布洛芬30～40 mg/（kgd），分3～4次口服，用于6个月以上儿童；双氯芬酸1～3 mg/（kgd），分3次口服，用于6个月以上儿童；萘普生10～15 mg/（kgd），分2次口服， 用于2岁以上儿童。应注意不能同时服用2种及以上NSAIDs 药物。NSAIDs 不能阻止关节病变进展，不建议长期使用，并关注其肝肾毒性作用。糖皮质激素GC SJIA诊断明确或使用NSAIDs 1～2周不能有效控制全身炎症和关节症状，可以选择口服GC［泼尼松1.5～2.0 mg/（kgd），≤60 mg/d］治疗；当系统症状严重或可能发生MAS时，可选择静脉注射甲基泼尼松龙［15～30 mg/（kgd），≤1 g/d，连续3 d］，继以口服足量泼尼松控制全身炎症。应当避免为了维持目标治疗而长期系统性GC的应用，如果仍伴炎症活动，建议加用生物制剂治疗，以减少GC 用量。GC 主要副反应有生长发育落后、感染及骨质疏松等。生物制剂（biologics） 生物制剂是SJIA治疗的一类重要药物，主要有IL-1受体阻断剂（anakinra）和IL-6受体阻断剂（tocilizumab），可依据病情活动性评估结果（医生整体评价＞5分或伴有活动性关节炎＞4个）选用。早期、合理使用生物制剂有助于快速减停GC，有利于儿童生长发育。因国内尚无IL-1受体阻断剂上市，目前主要使用IL-6受体阻断剂（托珠单抗）。针对关节炎症亦可选择使用TNF-α拮抗剂，如疗效不好时，以上两类生物制剂之间可以相互转换。IL-1和IL-6受体阻断剂IL-1β单抗和托珠单抗已被美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）批准用于治疗 SJIA。目前在中国仅有托珠单抗获批准用于2 岁及以上 SJIA 的治疗。建议至少连续使用3个月， 临床缓解（见治疗目标评价）后可适当延长用药间隔时间为4周或6周1次直至停药。主要副反应包括中性粒细胞减少、肝酶升高和严重感染等。缓解病情抗炎药DMARDs DMARDs可改善炎性滑膜炎， 防止或延缓关节结构破坏， 其起效慢， 通常用药时间＞1年。治疗SJIA与治疗其他亚型JIA，DMARDs在用药原则上没有差异。长期服用DMARDs， 会产生药物蓄积而出现相应的副反应如肝、 肾毒性和骨髓抑制， 需予以关注。部分药物如来氟米特和沙利度胺缺乏儿童用药安全性证据， 在儿童应用有限制， 需做好告知。最常选用的DMARDs为甲氨蝶呤。（1）甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：MTX联合上述药物治疗，可改善SJIA患儿关节炎症。MTX剂量为 10～15 mg/m2，每周 1 次，口服或肌肉注射，应用 MTX 24 h后口服叶酸2.5～5.0 mg 1 次。主要副反应为口腔炎、白细胞下降和肝功能损害。（2）来氟米特（leflunomide）：用于SJIA患儿关节炎的治疗，剂量为体重＜20 kg，10 mg隔天1次；体重20～40 kg，10 mg每天1次；体重＞40 kg，10～20 mg每天1次。主要副反应为感染、过敏、胃肠道反应及肝功能损害等。（3）沙利度胺 （thalidomide）：剂量为1.5～2.0 mg/（kgd），分 2 次口服。有文献报告沙利度胺能减少SJIA患者活动关节计数和减少GC剂量。主要副反应为嗜睡、头晕、头痛、便秘和多发性神经炎等。（4）环孢霉素A （cyclosporine A，CsA）：对治疗顽固发热的SJIA有一定作用。用法及主要副反应见后MAS治疗。（5）其他药物：包括硫唑嘌呤（azathioprine）、环磷酰胺（cyclophosphamide）、骨化三醇、白芍总苷胶囊和正清风痛宁片等。其他注意事项：应关注并评估感染发生风险，如有合并感染，可根据病原选择相应抗感染治疗。治疗期间预防接种相关问题可参考《特殊健康状态儿童预防接种专家共识之十九-免疫抑制剂与预防接种》。与其他亚型的 JIA 不同，SJIA 患者并发葡萄膜炎的发生率低，但也应给予必要关注。巨噬细胞活化综合征（MAS）MAS是T淋巴细胞和巨噬细胞过度活化导致的过度炎症状态和细胞因子风暴，可能与疾病活动、感染触发、药物应用及遗传因素有关。SJIA患儿MAS的发病率约为10%，是SJIA严重并发症，可危及生命，需早期识别和积极治疗。物理治疗在病情允许情况下应鼓励患儿进行力所能及的体育和社会活动。建议活动量循序渐进，以患儿自身能承受为准，逐渐增加。中重度损伤或有活动性关节炎的患者应将活动限制在疼痛限度内。心理辅导SJIA 患儿常有自卑感，应采用正确的方式与其沟通，认真耐心聆听患儿表达，鼓励他们正确面对疾病，同时减少 SJIA患儿的治疗负担。做好出院后的健康指导，提高家长及患儿对疾病的认识，增加对治疗的依从性。随访对有活动性全身表现的SJIA 需每周进行疗效评估；对于病情好转但仍有全身炎症的患儿，至少每半个月随访1 次；疾病控制达缓解状态后评估频率可降低。达到治疗目标后，尝试降低治疗频次或剂量，直至停药。在减量过程中，如果病情反复，需重新调整治疗方案。应加强对SJIA患儿的长期管理，直至将其移交到成人风湿科。说到这里，想必大家知道了小朋友也会得类风湿关节炎了吧！但是幼年型类风湿关节炎只要积极治疗大部分的预后是良好的。只要进行及时、规范、系统的治疗，孩子的疾病大多可以缓解，长大后也可以正常生活。在生活中，孩子年龄小，常常说不清疼痛的准确部位，所以有不舒适一定记得及时就诊！以上内容摘自：中国医师协会儿科医师分会风湿免疫专业委员会,中国儿童免疫与健康联盟.全身型幼年特发性关节炎诊断与治疗中国专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,34 (12):969-976.

幼年特发性关节炎是儿童和青少年中最常见的关节炎类型，正如其字面意思，特发性意味着尚未明确病因。JIA不单单是成人所患类风湿性关节炎（RA）的“少儿版”：儿童患者中大约仅10%表现出与成人类风湿性关节炎相似的症状。关节炎的字面意思指的是关节炎的炎症，是一种会引起关节疼痛、肿胀、僵硬活动受限的疾病。医学界已经明确了100多种的风湿病，都可能影响到关节、韧带、肌腱、骨骼和肌肉等结构并引起疼痛、肿胀和僵硬，甚至可能对一些器官或系统造成影响。年纪轻的人也会的关节炎关节炎并不单单只发生于老年人，小青年和儿童也有可能患有关节炎，据统计美国共有30万年龄范围在婴儿至16的孩子患有关节炎。（小关节是脊柱的主要关节）JIA的典型症状JIA好发于16岁以下的儿童。主要症状包括至少持续6周的关节疼痛和肿胀，僵硬，触痛和发热。其他症状可能包括肌肉和软组织紧张，蚀骨，关节的畸形以及生长发育的异常。与成人的其他类型的关节炎一样，JIA也会影响脊柱。富有挑战性的诊断JIA诊断并不总是那么简单，并且有一些诊断JIA的标准。医生将对患者查体后会进一步行实验室检查。医生需要了解患者近一个半月的身体状况，然后在疾病发作后6个月内监测孩子的症状，因为在此期间，疾病所累及的关节数量将有助于疾病的诊断（关节受累程度因类型而异关节炎，症状每天都会有波动）。JIA可以攻击脊椎的关节，特别是在颈部。但是，对于某些类型的脊椎关节炎（见下文），可能会涉及到腰骶部。JIA的类型幼年特发性关节炎的类型包括：*全身型关节炎。这种情况（以前称为系统性JRA）约占JIA病例的10％。除关节受累外，患者还具有全身症状并可能会出现严重的并发症。*寡关节炎（少关节型JIA）。在最初的6个月中，有1-4个关节受到影响（持续性少关节炎）；在某些情况下，六个月后会累及更多的关节（进展性寡关节炎）。通常会影响身体的大关节（例如，膝关节，踝关节）。寡关节炎约占JIA新病例的40％。*多关节炎（多关节JIA）。在头6个月内至少涉及5个关节。多关节炎往往累及小关节（例如手指，手腕），尽管负重关节可能会受到影响。大约25％的患者患有多关节炎。有研究称，被诊断患有多关节炎的青少年可能患有早发的成人类风湿关节炎。有些患者的血液中检测出类风湿因子（RF）的阳性，而某些患者的RF则局限于关节内，血液RF指标为阴性。多关节炎的2种亚型。*银屑病JIA。这种关节炎通常与皮肤病，牛皮癣（皮肤病；皮肤干燥，鳞屑）同时发生，但也可能在其他一些因素的影响下发生。*与肠炎有关的JIA。这组疾病包括脊椎关节炎（脊柱关节发炎），会影响关节周围的软组织（韧带，肌腱或关节囊）。它会影响位于腰骶部的骶髂关节、膝关节以及跟腱。具有某种遗传倾向的儿童更容易患这种类型的关节炎。*未区分的JIA。如果孩子的体征和症状不符合上述任何特定类别的标准，或者满足多个类别的标准，则被诊断为未分化的JIA。幼年特发性关节炎通常需要由儿科风湿病医生进行仔细的诊断和治疗。参考文献：Abramson LS. Arthritis in Children. American College of Rheumatology. Updated June 2015. http://www.rheumatology.org/practice/clinical/patients/diseases_and_conditions/juvenilearthritis.asp. Accessed October 5, 2015.Juvenile Arthritis. National Institutes of Health. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. http://www.niams.nih.gov/health_info/juv_arthritis/. Accessed October 5, 2015.Lehman TJA. Arthritis in Children and Adolescents. Hospital for Special Surgery. Updated January 7, 2013. http://www.hss.edu/conditions_arthritis-children-adolescents.asp#.VMq6VC402hs. Accessed October 5, 2015.MacDermott EJ. Juvenile Idiopathic Arthritis: An Overview. http://www.hss.edu/conditions_juvenile-idiopathic-arthritis-overview.asp#.VMlioy402hs. Accessed October 5, 2015.Types of Juvenile Arthritis. Arthritis Foundation. Kids Get Arthritis Too. http://www.kidsgetarthritistoo.org/about-ja/the-basics/types-of-juvenile-arthritis.php. Accessed October 5, 2015.Understanding JIA. Kids Get Arthritis Too. Arthritis Foundation. http://www.kidsgetarthritistoo.org/about-ja/the-basics/understanding-jia.php. Accessed October 5, 2015.

儿童 风湿病 关节炎什么？儿童也有风湿病？ 是的，风湿病从来不是中老年人的专利，儿童风湿病或起病隐匿，或风云骤变，并且儿童患者病情善变及治疗难度，较成人有过之而无不及，更需要引起医务人员和家长们的重视，仔细观察，尽早就医，尽早诊治。 快来了解一下儿童风湿病的“四大家族”吧！ NO.1 幼年特发性关节炎 幼年特发性关节炎（JIA）是儿童最常见的以慢性关节炎为主要特征的一组疾病，可伴有全身多系统受累，也是造成小儿致残和失明的首要原因。1-3岁幼儿高发，女童多见，男童发病高峰在8-10岁。国际风湿病联盟分类标准所进行的研究表明，每年每10万儿童中有15人患病。 幼年特发性关节炎表现多样，分为全身型、少关节型、多关节型（RF阴性）、多关节型（RF阳性）、银屑病关节炎、与附着点炎相关的关节炎、未分化关节炎。其中以全身型病情最为严重，易并发巨噬细胞活化综合征（MAS）。表现为难以缓解的高热，肝脾肿大，淋巴结肿大，伴随典型的热出疹出现象。因其能引起中枢神经系统、肾、肝、肺、心等多脏器功能受损，导致死亡，应引起大家重视。 16岁以下儿童，出现持续6周或6周以上的单关节或多关节肿痛，应及时就医。如果伴有发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、眼红等症状，提示病情复杂，更需要医生仔细辨别。 NO.2 弥漫性结缔组织病 经典之最～系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮是一种自身免疫介导的侵犯多系统和多脏器的弥漫性结缔组织病，表现多样，常以发热、面部红斑、脱发、关节炎、口腔溃疡等为主要表现，可累及肾、神经、血液、心血管、呼吸等多个系统。如不积极治疗，可危及生命，儿童患者的病情往往比成人要严重。国外资料15岁以前本病发病率为0.53-0.6/10万人，亚洲人发病率较高，我国仅次于幼年特发性关节炎。本病可见于各个年龄时期，青春期少女多见，但男童发病常较女童严重，5岁以下发病少见。 另外，需注意新生儿红斑狼疮综合征，患先天性完全性心脏传导阻滞的婴儿中，70-80%为此病。因此，患有系统性红斑狼疮的孕妈妈从备孕开始，妊娠期到产后均应在产科和风湿科共同监控下生产，同时也要留意观察宝宝，如果出现皮肤红斑、血细胞异常、心电图异常等情况，应及时咨询风湿科医生。 懒羊羊症～幼年皮肌炎 幼年皮肌炎是以横纹肌和皮肤急慢性非化脓性炎症为特征的多系统受累的疾病，患儿常表现出喜抱、活动耐力下降，甚至翻身、蹲下、起立等活动也不能完成，伴有典型皮疹、肌痛、关节痛、易呛等症状。皮肌炎病人中有16-20%在儿童期起病，国外报道发病率为0.2-0.4/10万儿童，我国缺乏相关统计资料。各年龄均可发病，儿童好发于5-14岁，平均发病年龄为7岁，2岁以前少见，女孩较男孩多。 如果平日的“小魔王”突然变成了“懒羊羊”，那家长一定要注意观察孩子的活动能力是否下降了，身上是否有皮疹，喝水是否容易呛咳，等等。及时发现，及时就医。 NO. 系统性血管炎 系统性血管炎是众多风湿病中最复杂的一组疾病，起病隐匿，表现多样，诊断疑难。 根据受累血管的“大、中、小”的原则进行分类。其中，常见于儿童起病的血管炎，如累及大血管的“多发性大动脉炎”，累及中血管的“川崎病”，累及小血管的“过敏性紫癜”、“ANCA相关血管炎”，累及多血管的“白塞病”，等等。 大血管～多发性大动脉炎是一个较少见的非特异性血管炎，主要侵犯主动脉及其主要分支，如头臂干、锁骨下动脉、颈动脉及肾动脉等。儿童的诊断标准除了主动脉或其主要分支血管造影异常，还应有以下临床表现：外周动脉搏动减弱，伴或不伴肢体间歇性跛行；双上肢收缩压差大于10mmHg；大动脉及其主要分支听诊可闻及血管杂音；以儿童正常参考范围为依据的高血压。亚洲多见，好发于青少年女性，故又有“东方美女病”之称。婴幼儿少见，但也有出生数月即发生的病例。因此，不明原因发热，伴炎性指标持续升高，应常规行心脏彩超及大血管彩超检查。 中血管～川崎病，又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病，目前已是5岁以下幼儿常见的发热性疾病之一，逐渐取代风湿热成为儿童获得性心脏病中最常见的疾病。川崎病好发于3月至5岁的婴幼儿，男童多于女童，表现为持续性发热，一般持续5天或更久；发热的同时，约86-90%患儿出现双眼球结膜充血；87-95%手指、脚趾硬性水肿，手掌、足底潮红，10天后出现特征性手指、脚趾大片脱皮；90%患儿出现口唇潮红、皲裂或出血，称为“杨梅舌”；70-75%伴有一过性淋巴结肿大，以颈部最显著。重症病例可持续发热，并出现冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄或闭塞。 小血管～过敏性紫癜是儿童期最常见的血管炎之一，皮疹是本病最重要的表现，多出现在四肢、臀部，对称性分布，为高出皮面、压之不褪色的紫红色斑丘疹，称为“紫癜”，部分融合成片，大小不一，可分批出现。并且可以伴随关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎等脏器损害。多发于学龄期儿童，90%患者年龄在10岁以下，平均发病年龄为6岁，小于14岁儿童发病率为13.5/10万，男童略多。秋冬季多发，与感染、过敏有一定关系，是一种特征性自限性疾病，大多在1-2周内可消退。 NO.4 自身炎症性疾病 自身炎症性疾病是一组由于涉及固有免疫应答过程的基因突变所致的遗传性疾病。常在婴幼儿期或儿童期起病，多为单基因突变所致，因此基因检测是主要诊断手段，识别基因缺陷有利于发现更多的自身炎症性疾病的致病机制。主要表现为反复发作的无诱因的炎症反应，伴特定器官受累，常见反复发热、皮疹、骨骼或关节炎症、眼耳鼻五官受累、中枢神经系统受累等多脏器受累。 主要疾病包括冷卟啉相关的周期性发热综合征（CAPS）、家族性地中海热（FMF）、儿童肉芽肿性关节炎（BLAU综合征）、TNF受体1相关性周期性发热综合征（TRAPS）、PAPA综合征等。 此外，儿童风湿病还包括硬皮病、混合性结缔组织病、骨化性肌炎、筋膜炎等多种疾病，多为临床较少见的疑难杂症。 当患儿出现不易解释的反复发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、淋巴结肿大等表现，排除了感染、肿瘤（尤其是血液系统疾病）时，应考虑风湿病可能，尽早找专业的儿童方向的风湿免疫科医生就诊。

1.病例介绍这是近期发生在我科的两个病例。A 10岁男孩，反复发热伴关节疼痛20月，入院后消瘦明显，重度营养不良，体重只有18kg。关节疼痛不能伸直，每日均是发热，在外面就诊多家医院，炎症指标升高明显，反复抗生素治疗无好转，最终以“脓毒血症，淋巴瘤待排”收入院，在经过反复排除感染、肿瘤、免疫缺陷最终确诊，期间还有个小插曲，因为淋巴结活检提示淋巴瘤可能差点送到血液科。最终经过激素+改善风湿病情药物+生物制剂最终体温控制，炎症指标正常，出院时终于“脱胎换骨”了。B只有1岁6月女孩，发热2周收入院，依然是反复高热，与A不同的是，病情似乎没有那么曲折，曾经我们也以为只是平常的感染而已，但是经过反复抗感染治疗发热和炎症指标始终不退。只是当我们怀疑这种疾病时，反复追问时家属才回忆说曾出现奇怪的皮疹“发热时皮疹全身出现，烧退了皮疹也就退了”（当然这都是后话）。但是治疗过程中患儿出现三系下降，凝血功能异常，肝酶升高，铁蛋白明显升高，考虑噬血细胞综合征转入重症监护室2次，经过一系列抢救后生命体征平稳，排除感染、肿瘤、甚至基因都没找到问题，追根溯源，反复追问病史后才确诊，经过有效且对症治疗，终于好转出院。2.没见过的家长可能就会问，什么是幼年特发性关节炎？那么首先我们可以先了解什么是关节炎。简单来说关节炎是关节的红肿热痛，活动受限，伴有影像学改变，如关节积液或者滑膜增厚等。那么“幼年”就很好理解了，就是特指16岁以内的孩子出现的关节炎，“特发”说白了就是找不到原因的疾病，在此定义为排除“感染、肿瘤、免疫缺陷等其他因素引起”的16岁以内的关节炎3.那又会有家属问扯了这么多，跟前面说的“幼年特发性关节炎全身型”有什么关系？我们可以把幼年特发性关节炎当做一个篮子，而篮子里有7中不同颜色的苹果，分别为“幼年特发性关节炎（全身型）”，“幼年特发性关节炎（少关节型）”“幼年特发性关节炎（多关节型，RF阴性）”，“幼年特发性关节炎（多关节型，RF阳性）”，“幼年特发性关节炎（与附着点相关型）”，“幼年特发性关节炎（未分化型）”。撇开其他的，为什么我们单独说这种疾病？因为这种最容易形成重症，但恰恰是最容易被忽略的疾病。4.幼年特发性关节炎全身型如何诊断？持续发热2周，持续高热（>38.5度）3天以上，伴关节炎，并且符合其中一项：1.热高疹出，热退疹退样的红斑样皮疹；2.全身淋巴结肿大；3.肝脾肿大；4.浆膜腔积液。即可诊断。5.为什么会得这种奇怪的疾病？很遗憾，目前原因尚不清楚，但是可以肯定的是与机体细胞因子间相互作用相关，可能某次感染，某次创伤，甚至不知道什么原因发病了。打个比方，就是你无意打开了一个阀门，形成的一小段水流，但是这个水流会分别打开更多的阀门，最终引起瀑布的反应，进展十分迅速。这也就是为什么明知道患者会加重，已经关闭的最初的那个“阀门”，但是“瀑布依然不受影响”，更何况我们往往都找不到那个所谓的“最初的阀门”。6.那有些发病或者长期发热的患者会问，那我该怎么办？很简单也很难，就是信任有经验的医生，他们会比你们更想知道原因，竭尽所能的帮你控制你的病情。而你只需要把你的病情实实在在的告诉你的医生。7.如何治疗，会好么？鉴于是科普贴，这里不过多牵扯到具体治疗。但是一般我们会按照非甾体抗炎药物（就是平时大家发热时吃的退热类的药物），一般是控制不住的，但是却是最基础的药物。很快医生会加用激素（副作用很多，却是你的救命药物！）。当你疾病控制不佳的时候，我们会让你加用一些免疫抑制剂，如环孢霉素，他克莫司等。如果还是控制不住，可能就会像A孩子一样换成生物制剂。目前认为一半的患者会完全康复，另一半可能会累及更多关节导致关节功能障碍。最严重的出现B孩子的噬血细胞综合征（风湿科医师一般称之为巨噬细胞活化综合征，两者稍有不同），一种严重并发症，病死率高。即使改善，也有可能再次出现类似情况。8.后续我需要注意什么？预防感染，防止下次再次出现疾病复发。如果发热时间大于3天，抗生素治疗无效，一时无法判断感染还是疾病复发，及时风湿科就诊，因很多都是感染合并疾病复发的情况。本文系张涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近日，中国儿童接种的数万支疫苗出现问题，令民众愤怒。风湿病患儿作为一群特殊人群，往往更容易被感染，而且可能因此致命。而在感染的防控方面，正规合格的疫苗依然是一种较为有效的防治手段。风湿病本身是一种免疫功能紊乱的疾病，使患儿免疫功能受损，而患儿在接受免疫抑制药物和激素的治疗后，其免疫功能受到抑制。因此，风湿病患儿能否接种疫苗，接种疫苗有哪些应注意的，一直是家长们关心的问题。早在2011年，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）已在Ann Rheum Dis上发表了关于儿科风湿病患者（paediatric patients with rheumatic diseases）疫苗接种的相关建议，一共15条。国内还未见该指南的中文翻译，本文将该建议归纳如下：1. 根据国家疫苗接种指南1，风湿病患儿在接受糖皮质激素、缓解病情抗风湿药（DMARDs）和/或肿瘤坏死因子α抑制剂治疗时，可以接种灭活疫苗。（推荐等级：C；Delphi评分：9.8分）2. 风湿病患儿在接受大剂量糖皮质激素2或利妥昔单抗治疗时，可通过检测病原体特异性抗体的浓度，以评估疫苗接种后机体是否产生充分免疫反应。（推荐等级：C；Delphi评分：8.4分）3. 当有意让患儿接种肺炎球菌疫苗或流感疫苗时，如有可能，推荐在接受利妥昔单抗治疗之前接种该疫苗。（推荐等级：C；Delphi评分：9.8分）4. 对于过去6个月曾接受利妥昔单抗治疗的风湿病患儿，在受伤且伤口存在污染时，建议接受破伤风免疫球蛋白治疗，因为利妥昔单抗可以减弱机体对破伤风疫苗的反应。（推荐等级：D；Delphi评分：9.6分）5. 当风湿病患儿在服用甲氨蝶呤时接种了PPV23疫苗（23价肺炎球菌多糖疫苗），可通过检测肺炎球菌菌株特异性抗体浓度，以评估疫苗接种后机体是否产生充分免疫反应。（推荐等级：C；Delphi评分：7.9分）6. 除非有更多数据支持，目前建议风湿病患儿在接受大剂量DMARD3、大剂量糖皮质激素2或生物制剂治疗时，不应接种减毒活疫苗。然而，在权衡患儿感染的风险和疫苗接种后导致感染的风险后，可以根据具体情况接种该类疫苗。（推荐等级：D；Delphi评分：9.2分）7．当风湿病患儿没有接受大剂量DMARD3、大剂量糖皮质激素2或生物制剂治疗时，建议遵循国家疫苗接种指南接种减毒活疫苗。患儿接受＜15mg/m2/周的甲氨蝶呤或低剂量糖皮质激素治疗时，可以考虑接种水痘带状疱疹病毒疫苗、MMR疫苗（指麻疹、腮腺炎和风疹的联合疫苗）、YFV疫苗（黄热病疫苗）的加强针。（推荐等级：C；Delphi评分：8.9分）8. 患有活动性川崎病的儿童，不应接种卡介苗。（推荐等级：C；Delphi评分：9.5分）9. 对于风湿病患儿，临床医生应该追问其水痘带状疱疹病毒感染病史及其疫苗接种史，特别是当患儿需要接受大剂量免疫抑制剂3治疗或生物制剂治疗时。对于无水痘带状疱疹病毒感染病史或疫苗接种史的患儿，应考虑接种水痘带状疱疹病毒疫苗，而接种的时机最好是在开始免疫抑制治疗之前4。（推荐等级：D；Delphi评分：9.2分）10. 根据国家疫苗接种指南1规定，幼年系统性红斑狼疮和幼年特发性关节炎的患儿应接种破伤风疫苗。（推荐等级：B；Delphi评分：9.8分）11. 建议遵循国家疫苗接种指南1，对风湿病患儿接种针对乙型肝炎病毒、破伤风、白喉、百日咳、b型流感嗜血杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌的疫苗。（推荐等级：C；Delphi评分：9.8分）12. 建议遵守国家疫苗接种指南1，对风湿病患儿接种针对甲型肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒、流行性乙型脑炎、伤寒、狂犬病、霍乱或蜱传脑炎的疫苗。（推荐等级：D；Delphi评分：8.9分）13. 所有风湿病患儿每年均应考虑接种流感疫苗。（推荐等级：D；Delphi评分：8.4分）14. 当国家疫苗接种计划1不包括针对b型流感嗜血杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌的疫苗时，建议补体水平低或功能性无脾的风湿病患儿接种上述疫苗。患儿接种大剂量免疫抑制剂3或生物制剂治疗前4也可考虑接种这些疫苗。（推荐等级：D；Delphi评分：9.3分）15. 建议遵守国家疫苗接种指南1，对风湿病患儿接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗。因女性系统性红斑狼疮患儿感染HPV的风险较高，应建议这类患儿在青春期接种HPV疫苗。然而，临床医生应该警惕潜在的血栓栓塞事件。（推荐等级：D；Delphi评分：9.2分）备注1. 指WHO全球国家疫苗接种指南，网址如下：http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/scheduleselect.cfm。（网页已失效，可在WHO官网寻找相关信息http://www.who.int/immunization/en/）2. 大剂量激素是指≥2mg/公斤体重或≥20mg/天，持续2周或以上。3. 大剂量DMARD定义为静脉冲击疗法、环孢菌素大于2.5mg/kg/天，柳氮磺吡啶＞40mg/kg/天或2g/天，硫唑嘌呤＞3mg/kg，环磷酰胺口服＞2.0mg/kg/天，来氟米特＞0.5mg/kg/天，或6-巯基嘌呤＞1.5mg/kg/天。4. 一般建议在免疫抑制治疗之前2-4周进行疫苗接种。5. Delphi评分：0分表示完全不赞成；10分表示完全赞成。6. 常见灭活疫苗和减毒活疫苗罗列如下（因针对一些病毒的既有减毒活疫苗又有灭活疫苗，因此，具体情况需要咨询疫苗接种管理部门）：参考文献：Ann Rheum Dis. 2011 Oct;70(10):1704-12.

川崎病是一种发热性疾病，但需要排除貌似的“川崎病”，主要应与各种出疹性传染病、病毒感染、急性淋巴结炎、类风湿病以及其它结缔组织病、病毒性心肌炎相鉴别。1、川崎病与猩红热不同之点为：①川崎病皮疹在发病后第3天才开始；②川崎病皮疹形态接近麻疹和多形红斑，多为多形性；而猩红热多位粟粒样皮疹；③川崎病好发年龄是婴幼儿及较小儿童时期，而猩红热没有这个特点；④川崎病抗生素治疗无疗效，而猩红热抗生素治疗效果好。2、川崎病与幼年类风湿病不同之处为：①川崎病发热期较短，皮疹较短暂；而幼年类风湿病则发热期较长一般大于4周以上；②川崎病手足硬肿，显示常跖潮红；而幼年类风湿病则无此表现；③川崎病类风湿因子阴性；而幼年类风湿病则可能阳性。3、川崎病与渗出性多形红斑不同之点为：①川崎病眼、唇、无脓性分泌物及假膜形成；而此表现是渗出性多形红斑常见表现。②川崎病皮疹不包括水疱和结痂；而渗出性多形红斑可能出现此表现。4、川崎病与系统性红斑狼疮不同之处为：①川崎病皮疹在面部不显著，而后者常常表现面部蝶形红斑；②川崎病白细胞总数及血小板一般升高，而后者不一定；③川崎病抗核抗体阴性，而后者常常表现为阳性。④川崎病好发年龄是婴幼儿及男孩多见，，而后者常见于女孩。5、川崎病与出疹性病毒感染不同，川崎病有如下特点：①川崎病唇潮红、干裂、出血，呈杨梅舌；②川崎病手足硬肿，常跖潮红及后期出现指趾端膜状脱皮；③川崎病眼结膜无水肿或分泌物；④川崎病白细胞总数及粒细胞百分数均增高，伴核左移；⑥血沉及C反应蛋白均显著增高。6、川崎病与急性淋巴结炎不同，川崎病有如下特点：①川崎病颈淋巴结肿大及压痛较轻，局部皮肤及皮下组织无红肿，而后者则常常表现压痛明显；②川崎病无化脓病灶，而后者可能存在。7、川崎病与病毒性心肌炎不同之处为：①川崎病冠状动脉病变突出；②川崎病特征性手足改变；③川崎病高热持续不退。④心肌炎无上述表现。湖南省先天性心脏病救助电话：0731-83929461\83929462（湖南省美高梅赌城\人民医院儿童心血管科）长按以下二维码可咨询本文系袁勇华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、病因（一）关节炎伴关节痛 ⒈急性关节炎伴关节痛 ⑴创伤：创伤如骨折、关节腔积血引起急性关节痛，该类病例通常有明确外伤史，可通过寻问病史，关节腔穿刺，或X线片检查做出诊断。关节超声检查有助于区别关节肿胀是由关节腔渗出还是关节周围软组织肿胀所致。 ⑵化脓性关节炎：大多数经血运感染。病变关节表现为红、肿、热、痛和功能受限，大关节多见。关节滑液混浊，关节腔渗液白细胞计数>5.0 × 109/l，血沉增快，细菌检查阳性。病原体以革兰阳性菌居多。滑液检查罕见病原菌阳性。绝大多数累及单关节，约4-6%可影响多关节。 ⑶骨髓炎：骨髓炎所致的关节周围疼痛有时亦被认为儿童急性关节痛，需加以鉴别，在骨髓炎早期，骨X线检查仅表现为感染骨周围软组织肿胀。骨扫描是一个有效的诊断方法。 ⑷反应性关节炎和感染后关节炎：关节炎发病前，患儿有呼吸道、泌尿道感染史、伴发结膜炎、尿道炎或龟头炎有助于诊断。急性风湿热由甲型β溶血性链球菌咽炎后引起的一种炎性疾病，发病急，发热，游走性关节炎(痛)，膝和踝关节多发，手和足小关节较少受累。近年来，人们认识到一种链球菌感染后关节炎，其表现为长时间的多关节炎(痛)而不同于风湿热。 ⑸肠道感染后关节炎：肠道感染后关节炎患儿，常有脊柱关节病的家族史，且大多数HLA-B27阳性。其临床可表现为短暂、剧烈的关节疼痛，但少数病人可发展为慢性关节炎。 ⒉慢性关节炎伴关节痛 ⑴全身型幼年特发性关节炎：主要表现为发热、皮疹、肝脾淋巴结肿大和关节炎。 ⑵少关节型幼年特发性关节炎：起病最初6个月内，受累关节≤4个，儿童早期起病，以下肢大关节受累为主。 ⑶多关节型幼年特发性关节炎(类风湿因子+和类风湿因子-)：起病最初6个月内，受累关节≥5个，临床特点为对称性多发性关节炎,尤以指趾小关节受累为突出； ⑷银屑病性幼年特发性关节炎：为发生骨关节系统慢性炎症性疾病的银屑病，其临床特点包括银屑病患儿发生的少关节炎、远端指间关节炎、非对称性或对称性多关节炎以及中轴或脊柱关节炎等。与HLA-B27相关。⑸与附着点炎症相关的关节炎：附着点炎症指肌腱末端在骨的附着点或肌腱、韧带和关节囊附着于骨处的炎性病变。表现为局部疼痛、肿胀、压痛或微红和微热。严重和持久的病变者可致骨皮质糜烂、增生和强直。（二）全身结缔组织病系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、白塞病、混合结缔组织病、节结性多动脉炎、川崎病和过敏性紫癜均可伴发关节痛。（三）恶性肿瘤相关性关节痛白血病、神经母细胞瘤和骨肿瘤可表现为急性关节痛。当患儿一般情况差，特别是伴有贫血、白细胞和血小板减少，血乳酸脱氢酶增高时，更应考虑本病可能。（四）其它糖尿病、血友病、佝偻病、生长痛、维生素C缺乏和汞中毒亦可伴发关节痛。二、鉴别诊断（一）采集病史 了解首发关节，发病急或缓，局部表现，单发或多发，游走或固定，对称或非对称，上肢或下肢或上下肢，病程呈持续性、一过性或复发性，缓解方式及有无后遗症。伴随现象(如发热、咽痛、眼红、腹痛、腹泻、尿频、尿痛、皮疹、肌痛、和指端发作性青紫等)。接受过的检查和治疗，以及对治疗的反应等。家族中有无类似疾病患者。（二）体格检查 1.一般检查：全面而细致的体检可对关节炎诊断提供重要线索。皮肤银屑疹、蝶形红斑、眶周水肿和淡紫色上眼睑皮疹、及皮肤绷紧发硬，可分别提示与关节炎有关的银屑病、红斑狼疮、皮肌炎和硬皮病。口腔和生殖器溃疡及穿刺点脓疱疹提示白塞病。环形红斑与风湿热相关。2.关节检查：对每个关节都应进行检查，不只限于病变关节。检查时应将患侧与健侧对比，或与检查者的健康关节对比。病变关节的异常体征：(1)肿胀：为关节炎的重要体征。肿胀可由软组织水肿、滑膜增生、关节腔积液或骨性隆起所致，经检查可以区别。(2)触痛：为检查者用手指直接按压患儿关节局部引起的疼痛反应，并可触知局部温度变化。另外，应区别触痛来自关节还是其周围软组织。触痛围绕关节，并有关节各方向运动时疼痛及受限，常提示关节受累。(3)关节活动度：指各个关节应有的主动和被动活动范围。当关节结构受到破坏时则出现关节活动范围缩小，甚至不能活动。（三）辅助检查 1.实验室检查： ⑴血常规三系中出现1项或几项异常，对关节炎诊断有直接或间接帮助。如血象证实的白血病患者的关节炎可诊断白血病关节炎。白细胞总数和中性粒细胞增高，伴发热及关节红、肿、热、痛者要考虑感染性关节炎。关节炎，有白细胞和(或)血小板减低，应怀疑系统性红斑狼疮。 ⑵血沉和C-反应蛋白为非特异性试验，但对鉴别诊断和判断病情活动有帮助。 ⑶抗溶血性链球菌素O、类风湿因子、抗核抗体和抗Ds-DNA抗体分别对提示风湿热、类风湿和红斑狼疮有参考意义。2.影像学检查： ⑴X线片：关节X线片可记录病变在大体解剖方面的异常，反映关节损伤程度、病变进展速度及对治疗的反应。 ⑵计算机断层扫描(CT)：CT优于X线片之处在于其分辨率高并能做轴位成像，对软组织、骨与关节都能清楚显示，尤其对脊柱的椎小关节、骶髂关节及髋关节。 ⑶其他：磁共振成像和B超检查已在关节疾病中开始应用，除显示骨质病变，对半月板、关节软骨、韧带、滑膜和关节腔积液等病变都可显示。 3.关节穿刺和滑液检查：滑液分析是重要的检查之一，尤其对单关节炎。从滑液可发现积血、微生物，分别对创伤性关节炎、感染性关节炎有确诊价值。来源：《儿科手册.第五版》2006年9月.上海科学技术出版社.作者.周纬

在风湿科门诊，常可以看到这样的情景：一位年轻的母亲带着她的宝宝看病，周围的人们惊讶道：“难道小儿也有风湿病？”是的，儿童也可患有风湿病，且较为常见，病种超过百余种。 首先让我们弄清楚什么是风湿性疾病（简称风湿病）。它是指一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织慢性疼痛的疾病。以往人们常说的“风湿”多指中医上的风、寒、湿邪所致痹症，以老年人居多。而现代医学的风湿概念不是指一种病，而是一大类疾病，包括几百种，所以不能将其只理解为风湿热或类风湿关节炎，亦不可与中医上的风湿概念混淆。儿童风湿病中最常见的是幼年特发性关节炎，占65%~85%；其次是系统性红斑狼疮10%，皮肌炎5%，硬皮病3%，血管炎1%等。现就幼年特发性关节炎作一简单介绍。凡儿童时期（小于16岁）出现不明原因的关节肿胀持续6周以上就称为幼年特发性关节炎，可伴有关节疼痛、发热、皮疹、全身淋巴结及肝脾肿大。迄今病因不明，可能与遗传、感染、免疫失衡等多种因素相关。幼年特发性关节炎发病年龄以4岁以下多见（占40.3%），女孩在1~2岁为发病高峰，男孩则3岁与9岁两个年龄为发病高峰。本病可迁延数年，急性发作与缓解交替出现，如不及时治疗，可造成关节畸形，运动障碍，生长发育落后，营养不良。故一旦儿童出现关节疼痛、肿胀等症状，家长应及时带孩子上正规医院诊断、治疗，切不可掉以轻心，或病急乱头医，上江湖游医的当。