小儿癫痫

济南疫情逐渐好转，山东大学附属美高梅app\儿童医院癫痫门诊、脑电图检查、住院与常规手术等已恢复正常运营。近日，山东大学附属美高梅app\儿童医院癫痫中心完成两例癫痫外科手术，分别是左侧大脑半球离断术和立体脑电图电极置入术（SEEG）。两位小患者均是在不久前的多学科联合会诊上，经由北京大学第一医院癫痫中心刘晓燕教授和本院癫痫中心刘勇主任、高在芬主任、史建国主任等专家团队共同评估会诊并制定的手术计划。评估过程中，通过分析两位患儿的脑电图发作起始与临床症状、癫痫序列核磁共振影像和PET-CT影像代谢高低，两位患儿均找到病灶位置，为什么专家共同制定了两套手术方案呢？答案还要从病灶特征上说起。左侧大脑半球离断术第一位小患儿两岁半，1月龄起病，每日均有发作，后确诊为“癫痫”，多种药物治疗两年半，疗效欠佳，一直无法有效控制，后期尝试生酮饮食治疗3个月，效果也不见起色。后就诊于我院进行多学科术前评估，行脑电图监测提示左侧各区域、大范围均有不同程度放电；根据头颅MRT显示左侧半球发育结构异常，考虑FCD；完善PET-CT结果考虑致痫灶定位于左侧大脑半球。这位小患儿病灶位置集中在左侧大脑，放电位置较大，万幸的是患儿右侧大脑基本正常，左侧的放电不连累对侧。着重处理左侧大范围病灶的最佳术式即-左侧大脑半球离断术。显微镜下，史建国主任正在对脑组织进行离断手术非常成功，切断左侧大脑的重要电路，将之孤立，不让异常电信号影响人体正常活动；孩子不再有癫痫发作折磨，右侧大脑也能开发维持孩子的正常自理状态。?立体脑电图电极置入术（SEEG）第二位手术的患儿，今年8岁，病史两年半，无征兆出现癫痫发作，经过漫长的治疗与药物尝试均达不到预期。在疫情前来院做脑电图询问病史的过程中，我们的医生一眼就看到了片子上的可疑病灶。经过沟通，患者家属希望癫痫中心的专家给做一次会诊评估。之后经过脑电图分析、更精确的癫痫序列核磁和PET-CT代谢检查。专家团队对病灶位置提出质疑，病灶所处位置大体确定，但病灶边缘与发作起始不好界定，由于紧邻功能区，对于切除边缘不好下刀，需要进一步寻找。脑深部置入电极，对异常放电部位进行进一步监测是最佳方案。手术机器人引导下，史建国主任正在精准定位13根电极在机器人导航下精准置入，手术顺利结束。接下来需要接入脑电图监测设备，分析大脑深部上百个监测点的放电情况。精准制导，直达要害。相较于上文提到的两种病灶处理术式，还有一种已经实施过多例的病灶切除术式，即致痫灶大小适中，位置不在要害，边缘界定清晰，切除指征非常理想的开颅切除手术，对符合外科治疗的患儿来说是一种更幸运的选择。

大部分儿童睡眠期的肢体抖动不是癫痫发作，而是一种正常的生理现象，我们称为睡眠肌阵挛，家长不用过于紧张。其实不管是大人还是小孩，睡觉的时候都会动，只不过孩子动得多一些，特别是刚入睡或觉醒前就更明显，这种抽动的特点是不规则、不固定的，通常肢体只抖动一下，一般不影响睡眠，也无面色改变及大、小便失禁的情况，属于正常现象。但如果小孩在睡眠中的抽动发作非常频繁，尤其清醒时也可以看到类似的抽动，就要警惕真的是癫痫发作，此时需进行视频脑电图进一步鉴别诊断。

近年来，随着医学界对于儿童癫痫研究的不断深入以及神经外科技术的创新发展，儿童癫痫的外科治疗有了很大进步。对于癫痫外科治疗既不能一律望而生畏，也不能在诊断、定位不明时盲目开展。作为家长，应该和自己的经治小儿神经科医生咨询，充分了解癫痫手术的利弊后再决定是否行手术治疗。儿童属于特殊人群，其大脑处于发育过程中，儿童时期的癫痫手术治疗，不仅要考虑到有效控制癫痫发作，更重要的是通过手术控制癫痫活动改善患儿的认知功能和大脑发育。由于发育期大脑的可塑性更大，代偿能力更强，与成人患者相比，手术后脑功能恢复的机会更大。因此，如果能够早期识别出通过外科干预减轻或者终止癫痫发作的症状性癫痫病人，并进行早期手术治疗，将更大可能的改善癫痫患儿的大脑发育和神经心理功能。癫痫外科治疗的重点对象是症状性癫痫和难治性癫痫。对于应用2-3种合适的抗癫痫药物治疗2年以上，仍无法控制其癫痫发作的患儿，应考虑外科手术治疗的可能性。但是，对于一些特殊的症状性癫痫，比如头颅影像学已经发现明确致痫病灶的患者、Rasmussen脑炎的病人等，则要结合患者的药物治疗情况，多数需要尽早手术治疗。癫痫外科治疗最好的适应症是局灶性症状性癫痫，尤其是能通过神经影像学（MRI、PET、SPECT）发现病灶，并且该病灶与脑电图痫样放电的部位吻合、能够很好的解释临床发作的。如果术前定位准确、手术也成功的话，通常可以取得完全无发作的良好效果。而对于一些儿童“灾难性”癫痫，即药物治疗无效，并且很快导致患儿智力运动发育迟滞或倒退的癫痫，如果神经影像学发现有明确的局灶性病灶，更要尽早手术。对于一些难治性癫痫，例如Lennox-Gastaut综合征的跌倒发作，胼胝体切开也可显著减少发作，而且患儿认知功能也会得到改善。癫痫患者在考虑进行外科手术治疗之前，必需经过仔细的检查、诊断、术前评估，排除儿童特发性癫痫、进行性神经遗传病导致的癫痫等。手术前一定要仔细评估，从术后可能带来的癫痫发作的控制、认知功能的改善或者损伤等诸多方面整体的权衡手术的利弊。对有明确手术适应症的低龄癫痫儿童，如果手术能够控制癫痫发作，则获益比成人大，甚至有助于脑发育，建议尽早手术。

a尝试呼唤患儿，并就近安置患儿躺在安全的地上，避免周围物体碰撞砸伤。b患儿头下放置软物防止头颈部受伤。c将患儿头向一侧偏，避免口腔分泌物流入呼吸道导致呛咳、窒息。d迅速解开患儿领结、衣领，保持呼吸道通畅，去除身上危险物品，如假牙、打火机、眼镜等。e切记不要强行掰动患儿肢体，以免骨折；不要将手指放入患儿口中，以免咬伤；不要强行撬牙灌药、针刺等。f仔细记录发作的过程及具体表现，以便向医护人员告知病情过程。g必要时请拨打120急救电话

普通头颅核磁共振报告提示正常，并不一定就真的没有问题。有些癫痫病人核磁共振上面的病变非常轻微并且隐蔽，需要我们扫描特殊的癫痫序列。有时候还需要通过计算机数据后处理技术，配合PET-CT检测，才能发现非常隐蔽的病变。这种类型的癫痫如果证实确实是这种病变引起的，手术根治的机会非常大，病灶很局限，只需要切除很小的范围，癫痫就可以得到控制或者根治。相应的，如果普通头颅核磁共振报告即发现异常，提示病变与结构问题。大概率说明癫痫比较严重，致痫灶较大，可处理的难度加大和预后的不佳等等。所以在婴幼儿初期，通过严密的检查手段，尽早确定癫痫，处理病灶，对孩子尽快控制癫痫发作非常重要。因此，综合实力完备的癫痫中心对孩子的病情治疗从一开始就更具优势。

新冠病毒疫情的爆发改变了我们的生活，给儿童患者和家长就医带来出行困难，癫痫患者原先的就诊计划不得不做出调整。对于新冠疫情期间的儿童癫痫患者，家长应注意什么呢？1、发作显著增多或病情明显加重的患儿，建议联系医院就诊，患儿和家属来医院时应遵守当地防疫规定，戴好口罩，做好个人防护。2、有发作或发作控制不理想的患者，建议首先尝试网上咨询就诊。如“掌上宣武APP”、“好大夫在线“均可提供问诊服务。3、病情稳定，口服药物已无发作患者，可以推迟就诊时间，待疫情控制后再来医院就诊，晚一点复诊对癫痫的预后影响不大。4、居家期间如有癫痫发作，让患者保持侧卧位，清除口中分泌物，避免误吸导致窒息。不需要掐人中，掐人中并不能终止发作。如果发作时间超过5分钟，及时联系急救中心说明情况，送往附近医院终止发作。5、既往有癫痫持续状态的患儿，家长需提前了解附近可诊治癫痫持续状态患者医院的运营状态，并熟悉疫情期间的救治流程，发作后及时就医，避免耽误抢救时间。长时间的抽搐发作对患儿大脑损伤比较严重，甚至危及生命，务必重视。6、疫情期间也尽可能保证患儿生活规律，避免过度紧张、劳累、熬夜等，均衡饮食。7、遵医嘱按时服药，不可自行停药、减药。应通过各种渠道及时备药，保证抗癫痫药物充足。必要时提前向社区和相关部门寻求帮助。8、疫苗接种对新冠肺炎的预防有重要意义。对于病情稳定，半年以上无发作的患儿，复查脑电图癫痫异常放电明显减少，可以考虑注射新冠疫苗（可以接种疫苗不代表没有风险，任何人接种疫苗都是有风险的）。

学龄前和学龄儿童经常“愣神”应警惕“失神癫痫”的可能！最近接诊了几位低年级的小朋友，因经常性“愣神”导致注意力不集中、学习效率和成绩下降，在外面又是做感统、又是训练注意力或右脑开发的，始终见不到效果。不做不知道、一做吓一跳，原本各方面能力发育正常的孩子，智力测验居然发现智力低下？！再看看脑电图检查，不需要太复杂，不到20分钟的常规清醒脑电描记很容易就发现问题了——各导联广泛性3Hz棘慢波长程暴发到此，大家就会明白，孩子的病情绝对不是什么单纯的“注意缺陷多动障碍”，更不是什么“感统失调”，而是癫痫病的一种——儿童失神癫痫。实际上，大家没有必要谈“癫”色变！形形色色的儿童癫痫病中，“失神癫痫”还是非常好治的，只要早诊断、早治疗，坚持2-3年的规范长程抗癫痫发作药物治疗，90%的孩子能够完全控制发作并安全撤药！也不会因延误诊治、频繁癫痫发作和脑电图放电造成二次脑损伤、导致智力低下的不良后果！以下三张图片告诉大家儿童失神癫痫的诊疗常识！温馨提示！癫痫是儿童神经系统常见病，而癫痫诊治是一门艺术，需要专科医生足够经验以及家长锲而不舍高度配合，既要管理好癫痫，又如关注智力发展和学业表现。有关其他癫痫诊疗和儿童康复方面的知识请关注我的个人网站，有需求可以图文或电话问诊！

1??????规律作息习惯，保证充足的睡眠，不熬夜，避免劳累，不参加刺激性活动，如爬高涉水、坐过山车等。2??????适量运动，如散步、慢跑、羽毛球、网球、乒乓球、跳绳等，不能参加游泳、登山、跳水、赛车等运动，尽量不骑自行车，防止发生摔伤，或出现交通事故。3??????避免食用含咖啡因、酒精的食物，如巧克力，咖啡，可乐，雪碧，红牛，浓茶等。均衡、规律饮食，多吃蔬菜水果，少吃辛辣刺激的食物。4??????避免长时间的看电视和注视计算机、游戏机。5??????规律服用抗癫痫药，一定不能漏服药物，不可自己停药或者减药，用药期间还要注意定期复查。6??????避免应用青霉素、喹诺酮、亚胺培南等抗生素，如环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星等XX沙星类药物，避免口服含咖啡因的退热止痛药，如复方阿司匹林、去痛片等。7??????注意药物不良反应，如反应迟钝、智力下降、便秘、腹泻、头晕、呕吐、嗜睡、不出汗，脱发等，副作用明显及时就医。8??????定期门诊复诊，定期复查脑电图。9??????注意营养，避免感染，感染后积极治疗，慎种疫苗。10???外出时尽量有人陪伴，或随身携带“癫痫治疗卡”，以方便急救和及时与家人取得联系。

癫痫是儿童神经系统疾病中最常见的慢性疾病之一，患病率为0.4%～0.7%。对于大多数癫痫患儿而言，口服抗癫痫药物（AEDs）治疗癫痫通常为首选的治疗方案。AEDs的合理使用非常重要。本文将从AEDs临床使用的多个环节进行阐述。01PART治疗时机的选择临床上很多医师有以下疑问：首次癫痫发作后是否立即需要开始抗癫痫治疗？研究表明，首次癫痫发作后即开始AEDs治疗确实可以降低34%（15%～52%）的再发作风险，但对患者的长期癫痫发作预后没有影响。因此，第一次癫痫发作后通常可以暂时不开始AEDs治疗，但需加强看护，避免意外伤害。第一次癫痫发作后，如出现以下情况可考虑进行AEDs治疗：（1）首次发作为癫痫持续状态;（2）推测第二次癫痫发作可能性大（如脑内结构性病灶）；（3）清醒期公共场合的发作，可能对患儿身心产生影响，影响年长患儿及家长的心理。第二次癫痫发作后通常可以考虑开始AEDs治疗，但以下情况可暂不开始AEDs治疗：（1）癫痫发作次数稀少；（2）年龄依赖性自限性癫痫，距自限年龄较近;（3）癫痫发作对患儿生活质量无明显影响，家长暂时不愿患儿服药。AEDs通常是较长期的治疗过程，在决定开始AEDs治疗前，需要权衡收益与风险，当治疗的收益＞癫痫再发作+AEDs治疗潜在风险时，可考虑开始AEDs治疗。应该由临床医师和患儿家属进行充分沟通，最终做出选择。02PART用药原则根据临床类型，可采用一种或几种药物合并使用，以便收到预期效果。首选单独药物治疗：单独使用一种药物进行治疗可以很好地观察患者出现的不良反应、疗效等方面。所以，建议患者无论是儿童还是成人都使用一种药物进行治疗。单独一种药物治疗不好时，才使用联合用药。联合用药基本原则：（1）将不同作用机制的药物配伍。（2）药物之间药代动力学或药效学方面相互作用要少。（3）避免主要药物不良反应重叠，以免患儿出现严重不耐受现象。（4）有条件时监测血药浓度，以便了解药物间相互作用结果和精确调整剂量。据此，合理用药前提为应当熟悉抗癫痫药物作用机制和药代动力学主要特点。03PART联合用药的策略与技巧1.按照发作类型和综合征进行选药往往需要对难治性癫痫患儿的发作类型或综合征进行再评估，应在明确诊断与分型的基础上合理联合用药，这样可起到事半功倍的效果，否则反而可能加重发作。不同癫痫发作类型和综合征用药要点主要包括以下几个方面：（1）癫痫部分性发作临床最常见，可选用的药物较多，广谱与窄谱药物均可选择，包括卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸、苯二氮卓类、加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺、左乙拉西坦等。需要强调的是，有些患儿临床上虽然具有部分性发作的表现，但本质上则属于癫痫性脑病，如Dravet综合征、West综合征，不适宜用卡马西平、奥卡西平及拉莫三嗪，存在加重发作的风险。（2）全面性发作应选用丙戊酸、苯巴比妥、拉莫三嗪、唑尼沙胺、托吡酯、左乙拉西坦、氯硝西泮等，应当注意儿童癫痫肌阵挛发作的情况比较复杂，拉莫三嗪对不同综合征具有完全相反的作用，如可有效控制青少年肌阵挛癫痫和Doose综合征的肌阵挛发作（尤其是与丙戊酸合用时），但对其他综合征的肌阵挛发作则无效甚至加重。苯巴比妥对肌阵挛发作无效。（3）儿童癫痫性脑病大多属于难治性，几种相对常见的脑病可考虑的选药归纳如下：婴儿痉挛：类固醇［泼尼松或促肾上腺皮质激素（ACTH）］、氨己烯酸、托吡酯、丙戊酸、氯硝西泮、拉莫三嗪等；Dravet综合征：丙戊酸、托吡酯、氯巴占、司替戊醇等；Lennox-Gastaut综合征（LG综合征）：丙戊酸、拉莫三嗪、托吡酯、卢非酰胺、非氨酯、左乙拉西坦、类固醇等；肌阵挛-失张力癫痫（Doose综合征）：丙戊酸、拉莫三嗪、氯巴占、卢非酰胺、非氨酯、乙琥胺等。以上列举了目前临床常用的抗癫痫药物，但一些新的抗癫痫药物还在不断进入临床，对新药的评价还需一些时间。2.注意加量的速度和剂量由于联合用药时药物之间的药效学相互作用难以预料，加量速度过快或一次增量幅度过大，可能造成部分患儿暂时严重不耐受的现象，从而过早放弃该药。一般认为癫痫发作越严重，所需药物剂量越大，因此，联合用药时应将每种药物剂量按照患儿耐受情况逐渐增加，加量过程中注意评价量效反应，以达到在患儿能够耐受范围内足量应用，最好能够监测血药浓度。04PART治疗中需注意的问题1.AEDs的疗效判定对于AEDs治疗结局的判断，分为无发作、治疗失败及不能确定三种。无发作是指无发作时间大于1年或接受治疗前最长发作时间间隔的3倍时间，两者取长者。治疗失败是指经过充分的药物治疗仍不能实现无发作。做出某药物疗效判定前，必须充分了解以下信息：（1）该药物是否适合该患儿的癫痫发作及癫痫综合征?（2）该药物的剂量是否充分?（3）患儿是否遵医嘱服药（依从性）?（4）服药时间是否足够长?（5）是否发生不能耐受的不良反应?如果上述信息不充分，均不能做出准确疗效判断，视为不能确定。目前ILAE将耐药性癫痫定义为经过两种选择正确且耐受性好的AEDs（单药或联合治疗）的充分治疗，仍不能实现无发作。目前AEDs治疗的总体无发作率约为70%。2.AEDs常见的不良反应及监测与其他药物不良反应类似，AEDs的长期治疗过程中也有发生各类不良反应的风险。不良反应主要分为以下5类：A类不良反应：不良反应与药物的已知作用机制有关，常见（发生率为1%～10%）或非常常见（发生率＞10%），通常在用药早期出现，与剂量或血药浓度相关。该类不良反应可预见且可逆，包括嗜睡、困倦、疲劳、头晕、不稳、震颤、复视、记忆力减退、行为情绪改变及胃肠道症状等。B类不良反应：不良反应与个体易感性（免疫、基因等）有关，不常见（发生率0.1%～1.0%）或罕见（发生率＜0.1%），多在治疗数周内出现，不可预见，病死率及致残率高，可逆，包括皮疹、严重皮肤黏膜反应、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、肝毒性、胰腺炎、闭角型青光眼以及无菌性脑膜炎等。C类不良反应：不良反应与累积剂量有关，常见（发生率1%～10%），慢性，多数可逆，包括骨密度减低、体重变化、叶酸缺乏、脱发、牙龈增生以及视野缺损等。D类不良反应：不良反应与胎儿暴露有关（如致畸性或致癌性），不常见（发生率0.1%～1.0%），迟发，具有剂量依赖性，不可逆，主要包括胎儿畸形、后代发育迟缓等。E类不良反应：不良反应与不良的药物相互作用有关，常见（发生率1%～10%），可预见，可逆。例如：LTG与VPA合用增加皮疹风险、作用机制类似的AED合用增加中枢神经系统毒性等。在AEDs治疗过程中，需要监测上述不良反应，早期需要关注A类及B类不良反应，长期治疗需要关注C类不良反应，联合治疗需关注E类不良反应。3.治疗药物监测（TDM）在长期治疗过程中，尤其对于传统AEDs，以下情况下需要进行TDM：（1）需要确定“个体治疗浓度”;（2）辅助判断剂量相关的不良反应;（3）判断依从性，尤其对于发作控制不佳以及突然复发的患者;（4）药物代谢动力学变量（儿童、老人、疾病、剂型调整）变化的情况下，指导剂量调整;（5）预期会发生药物代谢动力学变化时（如妊娠、合用或停用相互作用影响较大的药物）;（6）对于剂量依赖性药物代谢动力学药物（尤其PHT）指导剂量调整；（7）判断成分不明的药物（如中药制剂）。4.药物减停通常AEDs治疗后至少两年无癫痫发作，可以考虑减停药。减停用药之前，需充分与患儿家属沟通，权衡停药后的复发风险与继续服药的利弊。对于单药治疗，减停用药时间通常不小于6个月；对于联合治疗，通常每次只减停1种药物，每种药物减药时间不小于3个月。减药中或停药后复发风险为25%～30%，儿童减药后的累计无发作可能性在第一年为66%～96%，在第二年为61%～91%。即第一年复发风险高，之后复发的可能性逐渐减小。癫痫复发的危险因素与病因（如存在结构性病灶复发风险高）以及癫痫综合征（如青少年肌阵挛癫痫复发风险高）等因素有关。癫痫复发后的AEDs应用应与家属充分沟通决定是否重新治疗，可以重新使用之前有效的药物，但应根据目前患儿的个体因素变化（如年龄、发作类型）进行调整。参考资料：1.吴晔.儿童抗癫痫药物的合理用药.儿科药学杂志?2.?杨琳,黄绍平.儿童难治性癫痫抗癫痫药物治疗策略.中国实用儿科杂志3.黄铮.抗癫痫药物的治疗原则.医学信息4.曾庆云.浅谈癫痈合理用药.药物与临床转自中国癫痫病友会