糖尿病肾病

1、严格限制蛋白质摄入量：大量蛋白质的摄入会加重肾脏的负担，应控制蛋白质的量并选择鱼类、瘦肉等优质蛋，尽量避免植物蛋白（尤其是豆制品）的摄入；出现显性蛋白尿者，优质蛋白摄入量控制在每天0.8g/kg；肾小球滤过率开始下降者，优质蛋白摄入量应控制在每天0.6g/kg。这样可以避免肾脏负担过重，减少肾脏损害。2、糖尿病肾病饮食还应注意高钙低磷：因为血液中的钙离子大多是与白蛋白相结合而存在的，所以糖尿病肾病患者在丢失大量蛋白的同时，也大量丢失了钙；同时慢性肾病时，肠道对钙的吸收也减少；所以糖尿病肾病患者容易发生低钙；肾功能受损时，肾脏代谢功能下降，磷的排泄减少，导致血液中磷的浓度升高，引起高磷血症；而钙与磷的代谢密切相关，高磷会导致低钙，低钙会导致高磷，两者的异常可以互相影响。在慢性肾病的患者常常普遍出现低血钙、高血磷的问题，因此需要通过高钙低磷饮食来进行适当的纠正，这一点其实很重要；但是很多高钙的食物往往也高磷，像动物脑、内脏、排骨、虾皮、壮骨粉高钙的同时磷也高，不宜多吃。3、注意适当限制钠盐，尤其是有水肿和高血压的患者更应该严格限制钠盐的摄入。对于盐的摄入既不能过少，使身体缺盐，也不能过多，引起浮肿。要根据患者的具体情况进行适当限制。4、要戒烟戒酒，控制高脂肪的摄入，适当补充纤维素。

1.糖尿病肾病的防治分三级：第一级，患者尿微量白蛋白正常，尚处在糖尿病肾病的肾小球超滤期和静息期，此时应严格控制血糖，并去除糖尿病肾病的各种危险因素，避免向早期肾病期发展；第二级，患者尿微量白蛋白已经升高，已处于糖尿病肾病的早期，此时更应积极控制血糖、控制血压、控制血脂阻止早期肾病期向临床肾病期发展；第三级，患者已经有明显的尿蛋白，患者表现肾病综合征，即有明显的高血压、高血脂、水肿、低白蛋白血症的，已经处于临床肾病期，此时在积极控制血糖、血压、血症基础上使用沙坦类药物，并按肾病综合征的治疗原则来处理，阻止患者向肾功能衰竭发展。2.糖尿病肾病的早期，如果通过合理治疗是完全有可能逆转的，即使到了临床肾病期，发现及时、处理得当也能避免其向肾功能衰竭发展，使患者免受透析、换肾之苦。肾病虽然可怕，但只要早发现早治疗就能得到有效控制。3.糖尿病肾病防治最为关键的是控制血糖和血压，严格控制好血糖和血压可以大大降低糖尿病肾病的发生率；虽然糖尿病是可以预防的，但是到目前为止，中晚期的糖尿病还是无法治愈的，不要轻信彻底治愈糖尿病这一类的谎言；能够根治糖尿病的药物、保健品都是不存在的。4.一定要避免盲目停药，盲目使用一些保健品，以免延误和加重病情；目前临床治疗糖尿病的常用药物，包括二甲双在内都是安全的、有效的，它们并不会导致肾功能衰竭，只是当肾功能严重下降时，为了用药的安全性需要在医生的指导下调整剂量。5.配合中医药治疗。中医药历经二千多年的发展，实践证明中医药有助于控制血糖，有效防治糖尿病并发症，同样时糖尿病肾病有较好的疗效。

糖尿病肾病按照病理过程可以分为5期：第1期：为肾小球超滤期或功能亢进期，病程0～2年，患者有可能出现夜尿增多，并有可能伴有肾脏体积增大的特征；尿微量白蛋白检测尚处于正常范围。第2期：为静息期：病程5年左右，静息状态下，尿微量白蛋白检测在正常范围；但是患者在中等强度的运动过后就会出现尿微量白蛋白的升高，这一时期肾小球结构已经发生异常。第3期：为早期肾病期：病程5～15年，患者尿微量白蛋白出现异常：尿微量白蛋白与肌酐（Cr）比值（ACR）在30mg/g～299mg/g，在这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。第4期：临床肾病期：病程15～20年，此时会出现肾病综合征；即肾小球基底膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症，即所谓的““三高一低”。第5期：为肾功能衰竭期：有30%～40%的患者最终有可能发展到这一期，此时病人血肌酐和尿素氮增高，伴严重的高血压、低白蛋白血症、水肿，食欲减退，恶心呕吐等肾功能衰竭的临床表现，严重者会继发尿毒症性神经病变和心肌病变。

血液透析是终末期肾病维持生命的一种重要治疗方法，随着医疗技术水平的进步，血液透析质量较前显著提升，但透析并发症还是时有发生，主要发生在医疗依从性差、自己爱做主的透析患者和部分基层医院透析不充分导致心脏病变的肾友中。低血压是血液透析过程中常见的并发症之一，透析过程中血压下降，可表现为疲乏无力、胸闷气短、出汗、坐起初或站立初头晕、恶心呕吐，可导致透析中断或失败，严重的则导致患者出现残余肾功能进一步下降、缺血性脑病和肠病等不良事件，危及生命安全，那么血液透析中低血压的常见原因有哪些，又应该如何防治呢？ 1、有效循环血量不足 超滤脱水过多过快是导致透析患者有效循环容量不足的常见原因，一般以透析水分量超过体重5%人群为多。干体重评估不正确，比如过低，也会导致低血压。如透析前患者存在血容量不足（血管内容量相对不足、肾性中重度贫血和营养不良等），或血透间歇体重明显增加等都会导致超滤量增加，进而引发低血压。因此对于营养及身体状况较差或存在严重贫血的透析患者，应积极改善营养状况、及时纠正贫血。不仅如此，透析间期应控制水分摄入，避免饮水过量，如实在口渴，建议小喷壶喷口腔或50ml小杯子泡苦丁茶喝等；若体重增长过多，可延长透析时间或增加透析频率，以达到防治低血压的目的。透析间隙体重增加尽量控制在干体重的3%。 2、降压药物的服用 透析前或透析中服用降压药或镇静剂是引起透析相关性低血压的常见原因，镇静剂能降低透析患者的交感神经兴奋性，使患者对血容量减少的反应减弱，外周血管阻力降低，产生低血压。因此对于透析前高血压合并透析中低血压的患者，应选择透析可清除的降压药物，若必须使用透析不能清除的降压药物，患者透析前可暂停服药，透析后根据血压水平追加使用。透析可清除的降压药物包括多数ACEI类(药名多为“**普利”)及β受体阻断剂类(药名多为“**洛尔”)；透析不能清除的降压药物包括钙离子拮抗剂(药名多为“**地平”)、ARB (药名多为“**沙坦”)和α受体阻断剂(如酚妥拉明、哌唑嗪等)； 3、透析中进食 透析期间进食会影响迷走神经活动，增加腹腔脏器的血液从而导致低血压，因此尽可能使患者透析中少进或不进食，这样也会减少透析中低血压的发生。 4、糖尿病肾病 糖尿病肾病患者存在广泛的植物神经病变及血管病变，血管顺应性降低；且部分患者长期使用胰岛素控制血糖，而透析过程中透析液基本为无糖透析液，且机体对胰岛素反应性显著增强，因此容易出现透析中低血糖，低血压发生率会随之而增加。处理方法：透析日减少胰岛素用量甚至不用胰岛素，或者，透析前静脉推注50%高糖1-2支。 5、心源性低血压 老年性高血压、动脉硬化、瓣膜病等引起的心肌收缩力降低、心充盈不足时，心输出量减少而导致低血压。这类患者处理，主要还是积极治疗原发病，合并心率快或房颤的患者，可使用地高辛。降压药调整为诺欣妥类或ARB/ACEI等药物。 6、透析液相关因素 有研究表明，低血压的发生与透析液温度、透析液钠浓度密切相关。若透析液钠浓度过低，待血液中的钠离子、尿素氮、肌酐等溶质被清除后，血浆渗透压会明显降低，有效容量减少，引起低血压的发生。而过高的透析液温度可使血管反射性扩张，容量血管大量开放，外周血管阻力下降，也会引起低血压。因此选择低温、高钠透析法可防止透析过程在低血压的发生。 7、老年患者 在维持性血液透析患者中，随着年龄的增长发生低血压的发生率会明显增加，其发生原因可以从以下几个方面分析：未能对老年患者的干体重进行正确评估；老年患者机体血容量的自身调节机制受损；老年患者心血管代偿能力减低；老年患者在长期透析过程中，自主神经功能紊乱；以上情况易造成透析过程中发生低血压。 东南大学附属中大医院肾内科 汤日宁 主任医师、博士、博士生导师；张媛媛，硕士研究生

①优质低蛋白饮食：要控制蛋白质摄入的总量，避免加重肾脏负担。蛋白质摄入量的多少，应参考患者的血肌酐水平和内生肌酐清除率决定。但是含必须氨基酸较多的优质蛋白应该保证。因此，应尽量减少植物蛋白的摄入，可适当补充动物蛋白。②适当热量低脂饮食：糖尿病肾病病人热量补充应适当放宽，以满足机体的消耗，不能和糖尿病病人一样控制的那么严格。要求低脂饮食。一般含淀粉高的食物代替主食。③高钙低磷饮食：糖尿病肾病肾功能不全，电解质紊乱以低钙高磷为常见，应禁食动物内脏、虾皮、排骨、干果等高磷食品，钙的摄入可从牛奶或钙片获得。④高纤维素饮食：饮食高纤维素有利于保持大便通畅，毒素排泄，人体代谢平衡维持。应适当多吃粗粮、水果、蔬菜等，但应该注意避开含钾高的品种。

1.恐怖的糖尿病、糖尿病肾病发病率流行病学显示中国成年人糖尿病的患病率为11.6%，其中2型糖尿病患病率10.4%，也就是说差不多每10个人中就有一个糖尿病患者。在糖尿病患者中，30%～40%可出现肾脏问题，而2型糖尿病中，有约5%在确诊时就已存在糖尿病肾病。内黄县中医院肾内科张国玉2.糖尿病及糖尿病肾病的诊断标准首先，先了解一下尿毒症。尿毒症不是一个独立的疾病，人们常说的尿毒症，即为慢性肾衰的终末期，是各种肾脏疾病晚期共有的临床综合征，需要肾脏替代治疗，常见的有肾移植（胰肾联合移植）、血液透析和腹膜透析。然后，看一下糖尿病的最新诊断标准，见下图：注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常 最后，看一下糖尿病肾病（DN），糖尿病肾病是糖尿病代谢异常所引起的肾小球硬化症，临床上以持续性白蛋白和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降为主要特征，排除其他慢性肾脏病（CKD），可进展为终末期肾病（ESRD）（尿毒症）。糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，是欧美发达国家终末期肾病的第一位原因，在我国为第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。3.糖尿病肾病Mogensen分期Ⅰ期：肾小球肥大，呈高滤过状态，肾小球滤过率升高，无肾脏病理组织学改变。Ⅱ期：间歇性微量白蛋白尿期，尿蛋白排泄率正常或运动后增高，肾脏病理可有肾小球基底膜增厚和系膜扩张；同时，需排除其他因素引起的尿白蛋白排泄一过性增加。Ⅲ期：持续性微量白蛋白尿期（尿白蛋白排泄率在20～200ug/min），肾小球滤过率正常，病变仍为可逆性。Ⅳ期：显性蛋白尿期，尿常规检查尿蛋白水平从(＋)～(＋＋＋＋)，可多达肾病范围的蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200g/min或蛋白尿大于0.5g/d），肾小球滤过率下降，病理有典型的弥漫性肾小球硬化改变。Ⅴ期：肾功能衰竭期，尿蛋白排泄可减少，肾功能异常。4.糖尿病肾病的治疗及预后糖尿病肾病Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的治疗：糖尿病肾病治疗的关键期。此时治疗糖尿病肾病，就是尽可能的控制危险因素，如严格的血糖、血压控制。糖尿病肾病的危险因素包括：1、高血糖、高血压、血脂异常；2、肾毒性物质；3、急性肾损伤；4、高盐饮食、蛋白摄入过多；5、肥胖（尤其是腹型肥胖）;6、其他（年龄、性别、长病程等）。对应的治疗饮食治疗、戒烟、戒酒、适当运动、控制体重，管理血压、血糖、血脂水平。糖尿病肾病的临床特征为逐渐进展的蛋白尿、渐进性肾功能下降，“新武器”药物主要针对肾脏病终点事件及尿蛋白方面，介绍如下： 1、非奈利酮，非奈利酮是今年7月份刚通过美国FDA认证的药物，是第三代强效、高选择性、非类固醇盐皮质激素受体拮抗剂，可降低肾脏复合终点事件；2、SGLT-2i，它能够降低尿蛋白水平，延缓疾病进展；3、GLP-1受体激动剂，合并大量白蛋白尿时疗效亦佳，延缓肾脏病进展；4、.DPP-4抑制剂，可降低尿蛋白水平，但对结局无显著影响。糖尿病肾病Ⅳ期：疾病难以控制，将迅速进入Ⅴ期。糖尿病肾病Ⅴ期：肾脏替代治疗，可选择透析（血液透析或腹膜透析）和肾移植（胰肾联合移植）。5、糖尿病肾病到尿毒症有多远？ 相信，通过上面的介绍，你已经明白，对糖尿病肾病危险因素的控制，决定了离尿毒症的距离。空腹葡萄糖受损、餐后葡萄糖异常统称为糖尿病前期，糖尿病前期在我国发病率为50.1%，其中5%～10%会发展成为糖尿病，糖尿病有30%～40%可出现肾脏问题，糖尿病肾病逐渐将成为尿毒症的第一位原因。6、总结糖尿病、糖尿病肾病，甚至是尿毒症，离我们并不是那么的遥远。“宁愿药柜蒙尘，不愿百姓生病”是我们的宗旨。但是，一旦发现血糖异常，不要盲目跟风、自行吃药，一定要交给专业人士。做到专业人干专业事，做到有病早治疗、防传变，做到双“肾”轻松。

糖尿病慢性并发症有哪些？前言 如果说糖尿病是甜蜜的杀手，糖尿病慢性并发症则是最具杀伤力的武器，它是导致糖尿病病友生活质量下降、劳动力丧失乃至失去生命的罪魁祸首。本文将从以下4个方面来进行介绍：1.糖尿病慢性并发症有哪些？ 冰冻三尺非一日之寒，一日两日血糖控制不佳，可能对机体的影响不大，但是长期高血糖对机体的影响是逐渐积累的并且累及全身各重要器官，引发肾脏、视网膜、心脑血管等一系列严重病变，还与非酒精性脂肪肝、癌症等疾病的发生发展密切相关，严重威胁糖尿病患者的生存质量和寿命。糖尿病慢性并发症的发病机制极其复杂，尚未完全阐明，与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、氧化应激等多方面因素有关。临床上常见的糖尿病慢性并发症包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病足及大血管病变等。（图源 网络）2.糖尿病肾病2.1什么是糖尿病肾病？ 糖尿病肾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因。糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，它的临床特征为早期持续性的蛋白尿（需排除其他原因引起的尿蛋白增高），病友多无明显症状，部分病友可表现为尿里泡沫多，逐渐出现肾功能损害、高血压、水肿，最后病情进展至晚期，出现严重肾功能衰竭、尿毒症，需透析治疗，是糖尿病病友的主要死亡原因之一。2.2 糖尿病肾病应该怎样筛查？ 确诊 2 型糖尿病后每年应至少进行一次肾脏病变筛查，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）。这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤，并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病。1型糖尿病患者一般5年后才会发生糖尿病肾病，2型糖尿病患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病。2.3 糖尿病肾病怎么诊断？ 糖尿病肾病通常是根据尿白蛋白/肌酐比值（UACR）增高或估算的肾小球滤过率（eGFR）下降、同时排除其他慢性肾脏病而做出的临床诊断。推荐采用随机尿测定 UACR。24 h 尿白蛋白定量与UACR 诊断价值相当。随机尿UACR≥30 mg/g 为尿白蛋白排泄增加。在 3~6 个月内重复检查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。如果患者同时合并糖尿病视网膜病变，则糖尿病肾病的诊断准确性将进一步提高。虽然病理诊断为糖尿病肾病的金标准，病因难以鉴别时可行肾穿刺完善病理检查，但并不推荐糖尿病患者常规行肾脏穿刺活检。2.4 糖尿病肾病如何治疗 (1)首先要控制好血糖，血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展。肾功能不全的患者可优选从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗。 (2)对糖尿病伴尿蛋白阳性伴或不伴高血压患者，降蛋白尿治疗应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体阻断剂，即使血压正常亦应该使用。对伴有白蛋白尿的患者，血压控制在130/80 mmHg 以下可能获益更多。舒张压不宜低于70 mmHg，老年患者舒张压不宜低于60 mmHg。 (3)限制蛋白质摄入量(不大于0.8g/日)，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂，开始透析者蛋白摄入量适当增加。 (4)应积极治疗血脂紊乱和高尿酸血症。改善血黏度，应用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集和黏附的药物以及某些活血化瘀的中药对改善微血管病变有良好的作用。 (5)当病情进展到严重肾衰竭、尿毒症时需替代治疗，也就是血液透析治疗、换肾治疗等。3.糖尿病视网膜病变3.1 什么是糖尿病视网膜病变？ 糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，是导致工作年龄段人群失明的主要原因。通常情况下早期眼部可以无自觉症状，随着病情的进展可有不同程度的视力减退，眼前黑影飞舞（俗称飞蚊征），或视物变形，甚至失明。3.2 糖尿病视网膜病变应该怎样筛查及诊断？ 糖尿病视网膜病变（包括糖尿病黄斑水肿）的患者可能无明显临床症状，定期做眼底检查尤为重要！！！2型糖尿病在诊断前常已存在一段时间，诊断时视网膜病变的发生率较高，因此，2型糖尿病患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查和其他方面的眼科检查。而1型糖尿病患者，在诊断后的5年内应进行筛查。妊娠可加重糖尿病视网膜病变，糖尿病女性在怀孕后应尽早行眼底检查，在整个孕期内每3个月以及产后1年内进行眼底复查。 糖尿病视网膜病变诊断依赖于眼底检查。当视网膜有病变发生，眼底检查时可发现有微动脉瘤、微静脉扩张、出血、渗出、视网膜水肿以及新生血管等改变。根据病变发生发展的程度，一般把糖尿病视网膜病变分为两个时期：早期又称为非增殖期，晚期即复杂性又称为增殖型。非增殖期视网膜病变，进行眼底检查时，可以看到视网膜出现血管膨胀、微动脉瘤(血管变弱)、视网膜内出血等表现。增殖型糖尿病视网膜病变是在非增殖型糖尿病视网膜病变的基础上进一步加重的结果，在进行眼底检查时可以发现视网膜上有新生血管形成，这些新生血管极易破裂导致视网膜前出血、玻璃体积血、出血机化、视网膜剥离甚至失明。（图源中国2型糖尿病防治指南2009 科普版）3.3 糖尿病视网膜病变如何治疗？ (1)首先将血糖控制到正常或接近正常水平，除此之外，良好地控制血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展。 （2）对早期病变可采用一些药物，如羟苯磺酸钙等抗氧化、改善微循环的药物对控制与缓解病情发展有一定的临床意义。 (3)激光光凝术仍是高危增殖性糖尿病视网膜病变患者及某些严重非增殖性视网膜病变患者的主要治疗。玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）适用于威胁视力的糖尿病性黄斑水肿；然而在增殖性糖尿病视网膜病变治疗中，抗VEGF治疗结果并不理想。 (4)突发失明或视网膜脱离者、伴有任何程度的黄斑水肿，重度非增殖性糖尿病视网膜病变及增殖性糖尿病视网膜病变的糖尿病患者，必须立即到有丰富糖尿病视网膜病变诊治经验的眼科医师处就诊。当发现玻璃体大量出血不吸收，或者出现牵引性的视网膜脱离，则需要施行玻璃体切除及视网膜复位固定手术。4.糖尿病足4.1 什么是糖尿病足？ 糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。糖尿病病友下肢截肢的相对危险性是非糖尿病病友的40倍。大约85％的截肢是由于足溃疡引发的，15％左右的糖尿病病友会在其一生中发生足溃疡。预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率。4.2 糖尿病足如何诊断？ 糖尿病足病比较容易识别，诊断主要依据临床表现，糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。可根据临床表现、病变程度和病因等进行临床分级。 4.3如何预防糖尿病足？ 糖尿病足病治疗困难，但预防则比较有效。应对所有的糖尿病患者的足部进行定期检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化；足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度、有否感觉异常及跟腱反射是否减弱等。如果患者足部动脉搏动正常，尼龙丝触觉正常，没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢性并发症，这类患者属于无足病危险因素的患者，可进行一般的糖尿病足病预防教育。如果有上述深浅感觉或深反射的减退，则应该进行预防性足部护理，包括戒烟、穿舒适宽松的鞋子、不赤足行走、仔细修剪指甲避免皮肤损伤、洗脚前测试水温避免烫伤、每日更换袜子并保持足部清洁等。 一旦出现皮肤破溃，形成溃疡，病友应该及时到医院就诊。专科医生会在评估病友全身情况(血糖、血压、血脂和体重)和局部溃疡的性质、面积和深度、有否感染以及下肢缺血程度等多种因素后，需要时做CT、核磁、血管造影等特殊检查，并经过多科协商（包括内分泌科、感染内科、骨科、血管外科等）慎重决定治疗方案，最大程度地减少致残率及致死率。