尿毒症

血液透析治疗时，成人血流量一般在200-300ml/min。一般认为，血流量越大，透析越充分，这个确实没有错，血流量过低，会导致透析充分性下降，但对于大多数正常体重的患者，一味的追求高血流量，是没有意义的，目前大多数透析机器血流量超过300ml/min，并不能再提高毒素清除效果，而且还会出现一系列问题。第一、损伤血管内皮功能，更容易出现血管瘤、内瘘功能障碍；第二、影响心脏功能；第三、可能会导致患者耐受不了透析，高流量透析时，导致体内的毒素水平下降过快，机体无法适应，产生头疼、头晕等失衡症状。日本透析血流量为200ml/min，为300～320ml/min，美国为350～420ml/min，日本透析患者内瘘寿命明显长于欧美国家，且日本的透析质量是目前全世界最好的。透析充分的合格标准为肌酐清除率65%-70%、尿素氮清除率70%-75%，能满足这个透析效果的血流量就基本算合适了，我们通常把血流量调到体重公斤数的4倍左右，血滤时可适当调高，血液灌流时要低些，一般为200ml/min，因为灌流是吸附，太快吸附作用会衰减，再根据自己的体验进行微调。实践中，患者觉得舒服的血流量是最好的血流量！毕竟，顺利完成每一次血液透析是第一问题，但血流量不能低于200ml/min，低于这个数值的话，说明内瘘出现问题了。

赵先生??68岁??慢性肾功能不全尿毒症期，?发现肌酐升高两年，乏力恶心，口中有氨味，夜尿3-4次，第一次找赵进喜主任看诊时，肌酐指标1052，用药十二天后，肌酐指标降到968，一个月后，肌酐指标降到837，乏力恶心等一些症状消失。建议：低盐、低脂、优质低蛋白饮食，提前做好造瘘准备，必要时透析治疗，促红素一周打两次，中药按时规律服用。

据统计，我国目前慢性肾脏病患病率高达10.8%，其中，约1%的慢性肾脏病患者会发展为终末期肾衰竭，也就是尿毒症。尿毒症患者的肾脏不能正常工作，这时就需要一种治疗来替代人体肾脏的功能。血液透析就是尿毒症患者治疗的主要方式。血液透析血液透析就是通过将体内血液引流至体外，经过透析器，血液与透析液通过弥散、超滤、吸附和对流原理进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输。血液透析的患者一般需要在手臂上做动静脉内瘘，即通过外科手术，把手臂上的一条动脉和静脉吻合在一起，使静脉“动脉化”。动静脉内瘘是患者血液透析的重要通道。经过动静脉内瘘，动脉血流至静脉内，使静脉的血流量能满足透析需要。同时，静脉血管血流量增加，压力增高，血管壁也逐渐增厚，便于长期反复穿刺。可以说，动静脉内瘘就是血液透析患者的“向生之路”。然而，由于血液透析需要长期反复穿刺动静脉内瘘，容易导致血管内膜增生、瘢痕形成，造成动静脉内瘘狭窄，甚至造成血管闭塞，使动静脉内瘘彻底丧失了透析功能，堵塞了尿毒症患者的“向生之路”。动静脉内瘘狭窄的传统治疗方法主要有血管狭窄段切除术、内膜剥离、动静脉内瘘再造和人造血管等。但这些方法创伤大、技术要求高，并不适合广泛开展。经皮静脉球囊扩张术经皮静脉球囊扩张术是治疗血液透析患者动静脉内瘘血管狭窄的一项新技术。经皮静脉球囊扩张术是一种微创手术，就是在传统数字减影血管造影引导方法（DSA）或超声的引导下，经皮穿刺动静脉内瘘，送入球囊扩张导管，对血管的狭窄部分进行扩张，使狭窄部位恢复正常的血管内径，整个过程只需要十几分钟。经皮静脉球囊扩张术的优点在于创伤小、无辐射伤害、对血管破坏少、手术时间短、术后康复期短，动静脉内瘘在手术当天就可以继续使用。除了血液透析患者治疗动静脉内瘘狭窄之外，经皮静脉球囊扩张术也可以用于治疗急性血栓形成和静脉高压。经皮静脉球囊扩张术是目前血液透析患者治疗动静脉内瘘狭窄最好的选择，为血液透析患者重新疏通了“向生之路”。

我国每年都有无数的人被尿毒症（慢性肾衰竭）夺走生命。在近几年的报道中发现，我国约有1.1亿的慢性肾病患者，也就是每10个人中就有一个慢性肾病患者，这其中尿毒症患者占了1%，也就是说尿毒症患者大约有200万人。那么尿毒症是如何引起的呢？1、?高血压:长期高血压会使肾小球受损、纤维化，破坏肾脏功能，最终导致肾功能衰竭引发慢性肾衰竭。2、代谢性疾病:如糖尿病性肾病晚期，由于肾小动脉硬化、肾小球基底膜进行性增厚，使肾小球滤过功能受损，从而导致慢性肾衰竭的发生。3、年龄因素:随着年龄增长，肾脏的结构和功能都会发生明显的退行性改变，人体的贮备功能会逐渐减弱乃至丧失，在没有额外负担的情况下，肾功能能满足人体生命活动的需要，但是没有应付突发损伤和疾病的能力。4、药物的毒副作用:研究表明，约25%的肾功能衰竭患者与药物的肾毒性相关。经常使用止痛药的人群容易出现肾功能问题。5、其他原因:泌尿系统感染或尿路感染也是慢性肾衰竭发病的原因之一。慢性尿路梗阻时，正常尿液不能及时排出体外，造成双肾盂积水，若得不到及时治疗，最终会使肾功能受损造成慢性肾衰竭。

血管瘘是尿毒症透析患者的“生命线”，一定要注意保护、锻炼和复查三个方面。第一，日常保护：1.???做瘘这侧手不能穿刺、不能输液，避免血管损伤。2.???不能受压，睡觉的时候要特别注意这一点，压迫静脉会导致血液回流不畅，容易发生血栓；袖子尽量宽松一点；尽量不在这一侧量血压。第二，在锻炼方面：1、手术后即刻开始，无负重地动手指、握拳动作，通过动手指头促进血液回流，减少血栓形成机会；3、手术后一周就可以用力来握拳；4、手术后两周，可以做包括握力器、捏弹力簧，加强血液流量，促进静脉扩张，让瘘能更早的成熟。第三，术后定期由专业医生复诊，指导保护和使用。这一点非常重要。

1、窃血综合征：这是因为动静脉吻合后，动脉的一部分血液回流到静脉，若这部分血液分流比例过大，可能出现远端手部动脉供血不足，导致手指出现缺血性疼痛，远期组织缺血萎缩，甚至坏死，这种情况叫动静脉内瘘术后的窃血综合征。2、心脏负担加重：动脉血直接进入静脉之后就会导致心脏负担增加，有可能导致心功能衰竭加重；3、同侧手臂肿胀：动脉血通过吻合口直接进入手臂静脉系统，会引起静脉压力增高，远端组织静脉回流受阻，多数病人造瘘这一侧的手臂会比对侧粗大一些。

对于部分肾病患者，尤其是慢性肾病和尿毒症患者来说，腹膜透析是一项非常重要的治疗。而由于腹膜透析操作相对简单，患者可自行在家操作，因此部分患者会选择腹膜透析治疗。腹膜透析是啥？腹膜透析就是利用腹膜作为透析膜，把灌入腹腔的透析液与血液分开。由于腹膜有半透膜性质，浸泡在透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液就会与透析液进行广泛的物质交换，以达到清除体内代谢产物和毒物，纠正水电解质、酸碱平衡失调的目的。腹膜透析真的能在家做吗？可以。腹膜透析的操作过程比较简单，简单来说就是先打开腹部透析液短管，将腹部旧的透析液排出，然后再连接新的透析液袋，让新的透析液依靠重力作用进入腹腔。在这个过程中需要注意一些操作要点，在家进行腹膜透析还是相对安全的。在家做腹膜透析需要注意什么？1准备好腹膜透析环境腹膜透析需要一个约3m2的相对独立的场所，以及一个用于放置治疗所需要物品的桌子。这个场所要求光线充足，不能有任何宠物接触。操作前，需要用酒精擦拭操作桌面、湿扫地面，然后关闭门窗，紫外线消毒60分钟。2准备好腹膜透析所需物品换液时需要用到：自动腹膜透析机、腹透液、四头管、引流管、消毒纱布、胶布、碘伏帽、两个蓝夹子，除此之外还需要准备：口罩、免洗洗手液、洗澡保护袋、酒精、紫外线灯、体重机、电子血压计、体温表、腹透记录本、笔等。注意不要放置与透析无关的物品，仪器要平稳放置，所有消耗品都要定时检查有效期。3注意无菌操作为了预防腹膜炎等感染并发症的发生，腹膜透析一定要遵循无菌操作规范，按照操作步骤进行。首先是操作前必须正确、充分地进行洗手及手消毒；其次是操作时注意不要污染无菌的物品，换液操作时戴上口罩，口罩应罩住口、鼻部；最后是认真进行管道出口处的护理，防止导管口处皮肤细菌滋生或出现腹膜炎。4注意观察患者的病情在进行操作前要测量体重、血压，并做好记录，同时要准确记录24小时出入量，并做好记录，观察超滤量，有任何异常都要联系医生。如果患者进行腹膜透析时出现透出液浑浊、腹痛、发热症状，极有可能是出现了腹膜炎，一定要及时就医。在家做腹膜透析出现意外情况怎么处理？尽管我们说在家做腹膜透析是很安全的，但还是会存在由于操作不当等原因出现意外的可能。出现问题不要惊慌，妥善处理才是最重要的。1连接短管接头被污染或短管接头不慎脱落要及时关闭短管旋钮，用蓝夹子夹闭导管出口，换上一个新的碘液微型盖，然后立即就医，更换腹膜透析外接短管。2由于双联系统管路破裂、短管闭合不良、腹透管破裂等原因出现漏液如果是双联系统管路破裂，要立即关闭短管旋钮，用两个蓝夹子将破裂处两端夹闭，然后重新更换一袋透析液进行换液；如果是短管闭合不良，要立即用蓝夹子夹闭连接短管近端，然后立即就医，及时更换外接短管；如果是腹透管破裂，要立即用蓝夹子夹闭破裂口近端，然后立即就医，待医护人员进一步处理。总之，在家进行腹膜透析治疗是可行、安全的，但操作过程需要注意一些要点，出现意外要及时恰当处理，必要时立即就医。

血液透析是终末期肾病维持生命的一种重要治疗方法，随着医疗技术水平的进步，血液透析质量较前显著提升，但透析并发症还是时有发生，主要发生在医疗依从性差、自己爱做主的透析患者和部分基层医院透析不充分导致心脏病变的肾友中。低血压是血液透析过程中常见的并发症之一，透析过程中血压下降，可表现为疲乏无力、胸闷气短、出汗、坐起初或站立初头晕、恶心呕吐，可导致透析中断或失败，严重的则导致患者出现残余肾功能进一步下降、缺血性脑病和肠病等不良事件，危及生命安全，那么血液透析中低血压的常见原因有哪些，又应该如何防治呢？ 1、有效循环血量不足 超滤脱水过多过快是导致透析患者有效循环容量不足的常见原因，一般以透析水分量超过体重5%人群为多。干体重评估不正确，比如过低，也会导致低血压。如透析前患者存在血容量不足（血管内容量相对不足、肾性中重度贫血和营养不良等），或血透间歇体重明显增加等都会导致超滤量增加，进而引发低血压。因此对于营养及身体状况较差或存在严重贫血的透析患者，应积极改善营养状况、及时纠正贫血。不仅如此，透析间期应控制水分摄入，避免饮水过量，如实在口渴，建议小喷壶喷口腔或50ml小杯子泡苦丁茶喝等；若体重增长过多，可延长透析时间或增加透析频率，以达到防治低血压的目的。透析间隙体重增加尽量控制在干体重的3%。 2、降压药物的服用 透析前或透析中服用降压药或镇静剂是引起透析相关性低血压的常见原因，镇静剂能降低透析患者的交感神经兴奋性，使患者对血容量减少的反应减弱，外周血管阻力降低，产生低血压。因此对于透析前高血压合并透析中低血压的患者，应选择透析可清除的降压药物，若必须使用透析不能清除的降压药物，患者透析前可暂停服药，透析后根据血压水平追加使用。透析可清除的降压药物包括多数ACEI类(药名多为“**普利”)及β受体阻断剂类(药名多为“**洛尔”)；透析不能清除的降压药物包括钙离子拮抗剂(药名多为“**地平”)、ARB (药名多为“**沙坦”)和α受体阻断剂(如酚妥拉明、哌唑嗪等)； 3、透析中进食 透析期间进食会影响迷走神经活动，增加腹腔脏器的血液从而导致低血压，因此尽可能使患者透析中少进或不进食，这样也会减少透析中低血压的发生。 4、糖尿病肾病 糖尿病肾病患者存在广泛的植物神经病变及血管病变，血管顺应性降低；且部分患者长期使用胰岛素控制血糖，而透析过程中透析液基本为无糖透析液，且机体对胰岛素反应性显著增强，因此容易出现透析中低血糖，低血压发生率会随之而增加。处理方法：透析日减少胰岛素用量甚至不用胰岛素，或者，透析前静脉推注50%高糖1-2支。 5、心源性低血压 老年性高血压、动脉硬化、瓣膜病等引起的心肌收缩力降低、心充盈不足时，心输出量减少而导致低血压。这类患者处理，主要还是积极治疗原发病，合并心率快或房颤的患者，可使用地高辛。降压药调整为诺欣妥类或ARB/ACEI等药物。 6、透析液相关因素 有研究表明，低血压的发生与透析液温度、透析液钠浓度密切相关。若透析液钠浓度过低，待血液中的钠离子、尿素氮、肌酐等溶质被清除后，血浆渗透压会明显降低，有效容量减少，引起低血压的发生。而过高的透析液温度可使血管反射性扩张，容量血管大量开放，外周血管阻力下降，也会引起低血压。因此选择低温、高钠透析法可防止透析过程在低血压的发生。 7、老年患者 在维持性血液透析患者中，随着年龄的增长发生低血压的发生率会明显增加，其发生原因可以从以下几个方面分析：未能对老年患者的干体重进行正确评估；老年患者机体血容量的自身调节机制受损；老年患者心血管代偿能力减低；老年患者在长期透析过程中，自主神经功能紊乱；以上情况易造成透析过程中发生低血压。 东南大学附属中大医院肾内科 汤日宁 主任医师、博士、博士生导师；张媛媛，硕士研究生

当前，随着人民生活水平的增加，高血压病、糖尿病、肥胖等患者越来越多，由此导致高血压肾损害、糖尿病肾病和肥胖相关性肾病也越来越多，最终发展至尿毒症，进入血液透析，影响患者生活质量、并增加经济负担。而且，伴随着空气、水等环境污染加重，慢性肾炎、肾病综合征(尤以膜性肾病)患者亦越来越多。这些患者因浮肿、肾功能不全、伴发感染、心衰等症状，需要住院治疗。住院期间，经过大夫的积极诊断和治疗，給予具体的治疗方案出院。那么，如何真正的减少肾病患者再次住院的次数呢? 一.患者需要做好自己的作业： 准备一个作业本，让子女或自己画好表格，把自己不定期监测的血压、三餐前后血糖、24小时尿蛋白定量、血肌酐、心率与体重等数据记录在作业本上。门诊随访就诊时必须带上作业本(平时吃药的药品盒子也一并带上)。这样门诊随访的大夫就可以迅速掌握你的近期基本数据，及时給予调整治疗方案或对症下药。平时的检查报告、出院记录、肾穿刺活检术病理等重要报告，需要装订在一起，避免丢失，复诊需要带来。 二.不要自己当自己的医生： 如何老年患者出现头昏、头疼、恶心、呕吐或者腹泻、咳嗽、咳痰、发热等不适，请尽快至门诊或急诊就诊，給予对应的专业判断和治疗(部分就是感冒、腹泻，简单处理就行)，避免疾病加重。不要自己想当然的給予偏头痛、感冒或腹泻等诊断，自行口服英太青、芬必得、西比灵、康泰克、白加黑、黄连素等治疗，导致延误治疗、加重了病情和经济负担，特别是肾病综合征患者在吃激素和免疫抑制剂期间，预防感冒、劳累和腹泻，预防重症感染、呼吸衰竭，脱水休克导致急性肾衰竭和血液透析患者内瘘闭塞等并发症。最终，必须住院治疗，甚至进入重症监护病房(ICU)。悔恨莫及! 　三.定期门诊复诊： 让大夫把关，及时拨乱反正，使得平时的身体健康行走在“正道”上，不要走偏。在医师的指导下正确服药和检查。这样，一些小问题就在门诊及时处理了。肾病综合征口服激素和免疫抑制剂患者，不能自己随意停药，导致复发等。 四.定期健康体检： 病情平稳的45岁的患者，尽量每年能进行一次健康体检。因为好多疾病早期是没有症状的，比如早、中期的恶性肿瘤、早期肾功能不全、慢性肾炎、部分狼疮性肾炎和部分高血压病、餐后高血糖等患者。 　五.民间的偏方和广告中的中成药不能乱吃 木香、木通等等，皆有毒，需要在医师指导下用药和时间疗程。 　六.肾毒性的药物不能反复、长期使用： 含上述中成药、民间偏方、冠脉造影剂、CT增强造影剂、含铂类化疗药等等。 七.尿毒症患者注意事项： 血液透析患者，平时注意控制水分，建议用一个7cm之内高度的小杯子喝水，爱喝茶叶的肾友喝浓茶，这样杯子小、茶叶浓又苦，自然就限制喝水量。尤其非透析日(周日或周一)水分更要控制量。腹膜透析的患者，严格无菌进行腹膜透析的操作，每次换液前后，必须洗手、固定房间消毒等。