内耳眩晕

上周我们有一位做了半规管阻塞术的梅尼埃病患者，在术后接近两年左右眩晕复发了，影像学检查显示半规管阻塞良好。患者的疾病复发说明了两个问题，第1个问题就是半规管阻塞术阻断内淋巴的流动，并不是半规管阻塞术起效的原因。当然也说明了，梅尼埃病的眩晕发作，并不是内淋巴在半规管里流动造成的。目前患者的复发也说明了当时手术起作用主要是因为手术破坏了半规管的感受功能，也就是手术需要破坏壶腹嵴的功能才能得以实现半规管阻塞术治疗眩晕的目的。在两三年前我们就发现了，如果半规管阻塞术的部位，远离壶腹嵴的话患者是很容易复发的。所以我们在后面的手术中都是把阻塞部位尽量靠近了壶腹嵴。我一直想标准化这个手术。手术只有标准化之后，才便于同行之间的交流以及手术的推广和研究。本来的计划是通过定量和精确定位的方式，阻塞半规管。现在看来这样的一个计划可能无法实现目标。真正的计划应该是如何定量并准确的部分损坏壶腹嵴的功能。未来的有效治疗，并不是在于追求半规管阻塞的标准化，而是在半规管内投放精准的药物才是最好的办法。#眩晕##梅尼埃病#

最近沈先生由于严重的眩晕找佛山复星禅诚医院的郑立岗主任诊治为前庭神经炎，经过一周的治疗后顺利恢复出院。沈先生曾经在其它医院就诊，但是治疗效果不好，也只是说眩晕病，没有给出具体的诊断。后来听病友说，禅医耳鼻喉的郑立岗主任在眩晕方面非常的专业，就找郑主任治疗，结果效果出奇的好，看来是找对专家了。沈先生，37岁，广东佛山人。患者3天前无明显诱因出现头晕，呈天旋地转感，伴恶心呕吐，无耳闷耳闷，遂到南海妇幼保健院就诊，具体治疗不详。今早患者出现头晕加重，呈天旋地转感，神智清醒，持续约十多个小时，发作时出现平衡功能障碍，伴恶心呕吐，到我院门诊就诊，查前庭功能提示前庭神经炎，为进一步诊治，收住我科。沈先生入院后做了全面的病情评估，听力是正常的，前庭功能检查显示左侧前庭功能低下。颅脑的检查是正常的，耳蜗点图的检查是正常的。结合检查和病史，郑主任考虑患者是前庭神经炎，这种病一般是由于劳累、熬夜等导致单侧前庭神经病毒感染，出现持续1-3天的严重眩晕发作，但患者一般无耳鸣及听力下降。遇到这种情况及时的确诊是关键，确诊了采用药物治疗、支持治疗、康复治疗等综合治疗手段效果是比较好的，一般可以完全恢复的。由于眩晕的原因比较复杂，许多医生对这方面研究的不算特别多，所以导致许多眩晕的患者没有办法及时确诊，这就导致了许多眩晕患者的治疗效果比较差。如果您还有关于眩晕的问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生进一步交流。

罗先生最近心情非常好，这三年来他的生活被反复发作的眩晕严重干扰，无法正常的过日子。最近他在佛山复星禅诚医院找耳鼻喉郑立岗主任做了治疗眩晕的手术后，反复发作的眩晕最终彻底消失了。他觉得是禅医耳鼻喉解救了自己，觉得治疗眩晕的手术真是太神奇了。患者罗，男，72岁，广东佛山人。患者于3年余前开始无明显诱因出现头晕，呈突发旋转性，持续时间约数小时，与头位变换无明显关系，伴右耳内胀满感，伴有耳鸣，呈持续“嗡嗡样”响，伴恶心、呕吐，伴冒冷汗，曾多次就诊，考虑为“梅尼埃病”，予药物对症支持治疗，具体不详，症状可稍改善，但常反复发作。罗先生先后在佛山和广州的多家大医院就医治疗眩晕，但效果都不好。最后他经人介绍，来到了禅医耳鼻喉找到郑立岗主任，做了耳蜗电图、听力测试、内耳钆造影后确诊是梅尼埃病内耳积水，由郑主任主刀做了全麻内淋巴囊减压手术后，眩晕神奇的消失了。手术后自己也没有什么特殊的不适，没有任何的手术并发症。禅医耳鼻喉开展这种手术已有十多年了，有非常丰富的手术经验。对于许多梅尼埃病患者来说，最重要的问题是反复发作，影响工作学习。一般保守治疗有一点效果，但大部分却越来越严重，这种情况下做确诊性检查后手术是一个彻底根治眩晕的好办法。如果您还有什么问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生进一步交流。

对于许多反复发作眩晕患者来说。经常是吃药、住院等常规反复用了好多年了，但是眩晕仍是没办法解决，而且有不断加重的趋势。遇到这种情况，一定要诊断清楚眩晕的具体原因，其中有一大部分是膜迷路积水所导致的，比如梅尼埃病等，这种保守治疗效果不好时，可以考虑手术治疗，手术的效果还是非常好的，能解决绝大部分患者的眩晕苦恼。最近57岁的梁先生找到佛山复星禅诚医院耳鼻喉的郑立岗主任，主要就是反复发作的眩晕，外院治疗效果不好。患者于五年余前开始无明显诱因出现眩晕，呈突发旋转性，神志清，与头位变换无明显关系，伴听力下降，伴耳鸣，呈持续“嗡嗡样”响，以右侧为甚，无耳闷胀感，无恶心、呕吐，曾予外院门诊就诊，诊断为“梅尼埃”，予以药物治疗后效果一般，因头晕反复发作，为进一步诊治，门诊拟梅尼埃病收住我科。进过入院后听力检查、耳蜗电图检查、内耳钆造影等检查后确诊确实是内淋巴积液导致的眩晕。耳鼻喉郑立岗主任为患者安排了内淋巴囊减压手术，该手术的难度比较大，主要是内淋巴囊位于脑膜的表面，非常深和小。这需要医生有非常好的解剖知识和手术经验，郑主任是这方面的手术专家，手术经验非常丰富。术中顺利的寻找到内淋巴囊并予以减压。整个的手术做了2个小时，非常的顺利。术后患者无明显的不适，无手术相关的并发症。患者出院后多次来复诊，没有眩晕的发作，自觉基本恢复了正常的生活。接下来还需要不断的锻炼体质，注意休息和控制饮食中的盐。这样患者就会完全恢复正常的。关于眩晕的手术治疗，如果您有什么问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生进一步交流。

在引起眩晕的众多疾病中，有一个疾病与梅尼埃病特别像，有些表现几乎一模一样，这个病就是迟发性膜迷路积水。梅尼埃病的发病机制是膜迷路积水，患者早期听力正常，随着病情进展，眩晕反复发作，听力开始下降并逐渐加重直至极重度感音神经性聋，所以梅尼埃病可以简单地总结为“先晕后聋”，即先出现眩晕发作，多年以后才出现极重度耳聋。迟发性膜迷路积水，顾名思义，也是膜迷路积水，但是迟发的，也就是说，患者先出现极重度感音神经聋，多年后才出现积水，表现出眩晕，可简单地总结为“先聋后晕”。同梅尼埃病一样，迟发性膜迷路积水的病因不明。耳聋可能与腮腺炎病毒感染、麻疹病毒感染、巨细胞病毒感染、外伤、自身免疫性疾病等有关。由于以上各种原因导致了极重度感音神经聋（纯音测听在500、1000、2000Hz的平均阈值超过90dBHL），在数年之后出现了同侧耳或对侧耳的膜迷路积水。若为耳聋同一侧耳，即“同侧型”，则听力不再进一步下降，仅表现为反复眩晕、耳鸣、耳闷。若为对侧健康耳受累，即“对侧型”，则表现为对侧耳“梅尼埃病”一样的症状，即眩晕反复发作、听力逐渐下降、耳鸣、耳闷。迟发性膜迷路积水所需进行的检查几乎同梅尼埃病一样：抽血化验、听力、双温试验、VEMP、耳蜗电图、内耳钆造影MRI等。只要诊断明确，不管是同侧型还是对侧型，生活方式的改变都同梅尼埃病一样，即低钠饮食，禁烟、酒、茶、咖啡、巧克力等。治疗上则因侧别不同而不同：若为同侧型，因患耳听力已丧失，在疾病早期即可选择破坏性治疗，如鼓室灌注庆大霉素、半规管阻塞、前庭神经切断、迷路切除等。如果考虑听力康复，如植入人工耳蜗，不建议首选迷路切除术；若为对侧型，选择同梅尼埃病一样的“阶梯疗法”。同侧型患者若要改善听力，可选择佩戴信号对传助听器（CROS助听器）或在患耳植入人工耳蜗。对侧型患者因双耳听力均有下降，生活质量将大大下降，可选择在听力相对好的一侧耳佩戴助听器，若健耳听力也下降至极重度，人工耳蜗将是唯一选择。研究表明，65%-90%的患者，发作性眩晕在5-10年内消失，并非所有对侧型患者都发展至极重度聋。相关文章查看请点击：《梅尼埃病——多希望是“哎，你没病”》《梅尼埃病常见问题及解答》《梅尼埃病2020美国指南要点解析》《眩晕/头晕的常见原因及其与梅尼埃病的鉴别点》

内耳有听觉和保持人体平衡的功能，主要是内耳中的耳蜗前庭系统发挥的作用。正常情况下，内耳充满了淋巴液，会随之人体运动而流动，从而被内耳感觉细胞感知，产生信号传导给大脑，进而感知身体的位置。梅尼埃病正是与内耳淋巴液关联的疾病。梅尼埃病是以膜迷路积水的内耳疾病，引发的因素有很多，通常由内淋巴囊功能紊乱、自身免疫反应、病毒感染、内耳缺血、遗传因素等多种因素造成，其诱因包括劳累、精神紧张及情绪波动、睡眠障碍、不良生活事件等。梅尼埃病症状有哪些？可以“根治”吗？每一位梅尼埃病患者每次发作的持续时间以及严重程度往往因人而异，多数单耳患病，40到60岁是高发年龄段，女性多于男性。罹患后会出现严重的眩晕、耳鸣、听力下降、耳闷胀感等多种不适反应，伴随恶心、呕吐、血压下降，还会出现听觉过敏、畏声、遇到强声刺激引起眩晕等临床表现。梅尼埃病经过治疗症状会消失，但是不存在“根治”一说。由于梅尼埃病的发作没办法预期，所以有梅尼埃疾病史的人，在开车、游泳、登山或是操作器具时，一定要尽量避免独自行动。梅尼埃病如何治疗？目前梅尼埃病的治疗方式采取阶梯化模式，从药物到外科手术，根据每位患病的具体情况具体分析，综合制定诊疗方案。通过正规医院的耳鼻喉科科学的医治，大部分梅尼埃病患者是可以缓解症状的同时，有望恢复正常听力状态的。

周围性眩晕1、常见外周眩晕良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：病史中患者出现短暂的、有头位方向性变动相关的眩晕，伴有眼球震颤。通过特殊的位置性试验检查，可以发现特异性眼球震颤，通过特异性手法复位治疗，大多患者眩晕和眼球震颤消失。大多无耳聋、耳鸣症状。梅尼埃病：病史中患者出现发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣和耳胀满感四联症表现，大多单耳发病，排除其他眩晕疾病后，镇静、利尿等药物治疗有效。前庭神经炎：上呼吸道感染史，患者发作性眩晕症状重，有时伴有剧烈眼球震颤；具有自限性，激素治疗有效，建议康复训练，不建议抗病毒药物治疗。中耳炎：分泌性中耳炎有上呼吸道感染史或航空史，伴有耳聋、耳鸣、耳痛，检查发现中耳积液；化脓性中耳炎，有反复患耳流脓病史，检查发现患耳鼓膜穿孔或外耳道、鼓室内有脓性分泌物，合并迷路瘘管、迷路炎、乳突炎时，出现眩晕和眼球震颤。此时应警惕脑膜炎、小脑脓肿等颅内感染，尤其反复流脓患者，突然流脓症状减轻或消失，并出现头痛、发热时眩晕症状加重。耳硬化症：一般为双耳进行性“加重的”耳聋、耳鸣、头晕，耳镜检查双耳鼓膜多表现为正常，可以有Schwartze征，听力多表现为传导性耳聋，骨导听力可有Carhart切迹，随病情发展可表现为混合性聋或神经性聋。上半规管裂：耳聋、耳鸣、听觉过敏，Tullio现象。耳镜检查阴性，听力检查为传导性耳聋，颞骨CT有阳性特征性表现。突发性聋伴眩晕：可以表现为前庭功能正常或低下，部分患者可以表现为BPPV，且耳蜗症状一般早于前庭症状出现。2、周围性眩晕急诊处理原则对于首次就诊的周围性眩晕患者建议对症治疗，可以短期使用前庭抑制剂，控制眩晕症状后，进一步检查，确诊或会诊；剧烈呕吐的患者，可以止吐治疗,常用药物有眩晕停、乘晕宁、胃复安、非那根等。对于有反复发作病史的患者，既往已有明确诊断，根据病因进行有针对性的治疗：良性阵发性位置性眩晕建议手法复位治疗；梅尼埃病选择药物治疗参见“梅尼埃病诊断和治疗指南（2017）”；前庭神经炎患者可以激素和止晕药治疗；中耳炎患者请耳鼻喉科医生会诊，一旦发现化脓性中耳炎合并颅外、颅内并发症，急诊行外科手术治疗。中枢性眩晕1、中枢性眩晕的病因和临床症状中枢性眩晕病因比较复杂，如血管病（包括脑梗死和脑出血等）、外伤、炎症、脱髓鞘疾病、中毒、神经变性病以及肿瘤等。常见症状包括眩晕、恶心、呕吐，以及其他脑干的症状与体征，比如吞咽障碍、共济失调、眼球震颤、眼动神经麻痹、视野缺损、突然发病的感音神经性听力减退、肢体或颅神经无力或感觉障碍、下肢病理征阳性、意识障碍甚至晕厥等等。不合并脑干小脑疾病相关症状而以孤立性眩晕为临床表现的中枢性眩晕很少见，但临床上最容易漏诊，一旦漏诊，后果凶险，急诊眩晕疾病鉴别中需要格外重视。2、中枢性眩晕的辅助检查在急诊科，临床怀疑中枢性眩晕者应该立即进行头颅CT检查。头颅CT能够排除脑出血、蛛网膜下腔出血（少数以眩晕起病）、部分脑梗死和肿瘤等。怀疑后循环缺血者应尽快完善头核磁共振弥散加权成像（MRI+DWI）以及磁共振血管造影（MRA）或CT血管造影（CTA）或数字减影技术血管造影（DSA），如果没有条件可以暂时行经颅三维多普勒替代。其他检查包括血脂血糖，电解质，毒物筛查，以及脑血管病的相关检查等。必要时腰椎穿刺脑脊液检查，排查炎性或脱髓鞘性疾病等。3、中枢性眩晕的处理除了对症治疗，中枢性眩晕的处理原则为针对病因治疗。炎症和脱髓鞘疾病应考虑给予糖皮质激素，免疫球蛋白，抗生素等治疗；肿瘤需要请神经外科协助诊治；脑出血应管控血压，降颅内压，存在三、四脑室梗阻者应脑室外引流，小脑出血可以考虑外科清除血肿。后循环缺血是常见中枢性眩晕的病因，改善脑血循环的药物如天麻素、银杏叶制剂、倍他司汀等药物有助于改善患者症状。急诊科医生一旦怀疑患者为后循环缺血，应该高度重视，并交由神经内科医生处理。作为接诊的急诊科医生首先应该重视此类患者的气道管理，维持气道通畅，防止误吸。其他治疗方案一般包括静脉溶栓、血管内取栓、支架植入手术、抗栓、他汀类用药、扩容等，大面积小脑梗死者可以考虑去骨瓣减压治疗。精神疾患相关性眩晕精神疾患相关的眩晕/头晕是一个不断更新的概念，近年来更多称为慢性主观性头晕。其特征以慢性非旋转性头晕为主要表现形式，亦可表现为不为外人觉察的主观不稳感，同时对运动刺激敏感性增高，不能耐受精细视觉或复杂的视觉刺激，前庭功能检查没有代偿不全的证据，患者通常有易患的人格特质，如敏感、焦虑、情绪不稳定、神经质。部分患者有精神疾患的家族史以及可问及的心理应激因素。精神疾患相关性眩晕/头晕的诊断要建立在充分的病史询问、查体及辅助检查的基础上，排除中枢性眩晕、周围性眩晕及全身系统性疾病后，方可慎重做出诊断。常见精神心理性眩晕包括惊恐障碍、躯体形式障碍、广泛性焦虑障碍、抑郁症、精神分裂症、强迫症等，诊断要点如下。广泛性焦虑障碍：又称慢性焦虑症，是一种以缺乏明确客观对象和具体内容的提心吊胆，紧张不安为主要表现的焦虑障碍，伴有显著的自主神经症状，肌肉紧张和运动性不安。头晕可以长期存在。社会功能受损或因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。症状持续数周或6个月以上。惊恐障碍：以惊恐发作为主要临床特征，发作间歇期基本正常。惊恐发作时没有客观危险的处境，不局限于已知的或可预测的情境，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦或社会功能受损，一个月内至少3次明显的惊恐发作，或首次发作后继发的焦虑持续1个月以上。排除其他躯体疾病及其他类型的精神心理疾病。躯体形式障碍：患者临床表现为躯体症状，头晕可以是常见的主诉，症状多种多样，反复变化，可以波动，对躯体症状和身体健康过分担心和关注，缺乏合理解释的客观证据，患者反复就医对患者社会功能造成影响。症状持续3个月以上。抑郁障碍：以显著而持久的心境低落为主要表现，伴有思维迟缓，意志活动减少，思维与行为的异常与低落的心境相关。可有包括头晕在内的各种躯体不适，有晨重暮轻的表现。症状持续超过2周以上，影响社会功能，排除其他疾病。全身疾患导致的眩晕根据目前的认识，可以导致眩晕的全身疾病包括：脑血管疾病、脑肿瘤、心血管疾病、内分泌疾病、血液病、肾脏疾病等。对于全身疾患导致的眩晕，其原因需要具体分析。比如脑血管疾病导致的眩晕需要着重注后循环问题，而内分泌疾病、血液病和肾脏疾病导致眩晕的病因并不清楚。原因不明原因不明是相对的概念。可能是非眩晕专科医生认识的不足，也可能是疾病在某一阶段，尤其是早期，或者是眩晕专业的发展水平，对于患者的病症，暂时无法给出肯定的诊断。原因不明者，需要在排除危及生命等重要事项后，调整不良生活方式，观察随访。来源：中国医药教育协会眩晕专业委员会,中国医师协会急诊医师分会.眩晕急诊诊断与治疗专家共识[J].中华急诊医学杂志,2018,27(3):248-253.