Graves眼病

甲状腺眼病的自身免疫反应，可以导致眼眶组织出现三种病理结局：①炎症浸润；②脂肪生成；③眼外肌增粗。甲状腺眼病的后期，病情稳定，但往往遗留眼科并发症，包括眼球突出、斜视、眼睑退缩等，可以造成不同程度的面容毁损和视觉损害，严重影响生活质量，需要进行康复性手术。康复性手术，目的是矫正稳定的面容毁损，尽可能的恢复面部外观至被疾病所破坏的甲状腺眼病发作前个体正常状态或功能状态，不是改变面容状态而使之更为美丽。如果称之为“美容性手术”，不能恰当的反映手术的真正目的。甲状腺眼病的康复性手术，包括眼眶减压手术、斜视手术、眼睑延长手术、眼睑成形术、眉毛整形术，依据疾病的严重程度，可以实施一种或多种手术方式。康复性手术的合适时机甲状腺眼病的康复性手术，原则上是在疾病的静止期或稳定期，有针对性地进行，以改善眼部外观。或许会有疑问，既然要到静止期，才适合进行康复性手术，那么，是不是越晚地进行康复性手术，效果会越好呢？由于眼眶病的长期效应，或活动期放射治疗干预的可能后果，纤维化已经成为大问题，可能会导致眼眶软组织更重的膨胀和更差的可塑性。然而，近期的相当多研究均表明长病程的甲状腺眼病，或手术前的放射治疗，并不会产生眼眶减压手术效应的负面影响。因此，一旦Graves’病和眼病达到稳定状态，康复性手术可以在任何时机开展。一旦疾病稳定，即可早期干预。常规而言，甲状腺眼病发病一年以后，或者是激素冲击治疗、放射治疗等免疫抑制治疗三个月以后，即可开展首个康复性手术：眼眶减压手术。康复性手术的三部曲原则针对甲状腺眼病的康复性手术，国际公认的指南推荐：如需行多项手术，眼眶减压手术须先于斜视矫正手术，眼睑延长手术随之。眼眶减压手术，不仅可以降低眼球突出，而且可以降低上、下眼睑的位置异常。另外，眼眶减压手术可能会影响眼外肌的限制性，但是，眼眶减压手术造成的软组织移位，也可能会导致斜视。因此，如果需要，眼眶减压手术，一定是首个康复性手术。眼眶减压手术造成的内斜恶化可能的话，斜视手术应该在眼眶减压手术之后。斜视手术的一个影响需要考虑，即垂直斜视可能影响眼睑位置，因此，斜视手术需要在眼睑位置的可能矫正手术之前。最后，如果有必要的话，可以顺序开展眉毛整形术、眼睑成形术。康复性手术的联合手术甲状腺相关眼病的修复性手术需要按照既定顺序，即眼眶减压手术、斜视手术、眼睑延长手术、眼睑成形术、眉毛整形术。如果所有的修复性手术均实施，整个疗程大约需要1.5年~2年。如此长的疗程，需要数次手术，不仅会造成患者的多次手术创伤，而且长疗程的外观变化、眼位改变等诸多因素，同样会影响患者的生活质量。因此，近年来，开始越来越多的尝试康复性手术的联合手术：眼眶减压手术联合斜视术手术或/和眼睑手术等等方案。康复性手术的联合手术，可以加快康复周期，减少多次手术的创伤。当然，康复性手术的联合手术，需要有相当经验的眼眶病专科医生开始尝试，熟悉康复性手术的原则和目的，充分认知患者的康复性手术需求，科学规划康复性手术的联合策略，方可取得令人满意的手术结局。一例甲状腺眼病患者，存在单眼眼球突出+斜视：右眼球突出（右眼突出度19mm、左眼突出度16mm），右眼球向下偏斜15度，右眼球向上转动功能显著障碍。一期行眼眶减压手术联合斜视矫正手术。一年随访：右眼球突出完全改善，双眼突出度均达到16mm；右眼下斜视完全矫正，双眼眼位正，双眼球运动功能恢复正常。

该例男性患者的特点是：眼球突出并不明显，因此很长一段时间里疾病并未得到确诊。直到患者视力骤然下降，眼部充血加重，才通过眼眶CT得以明确。眼眶CT显示眼球旁的四条直肌都非常增粗肥大，在眶深部相对狭小的空间里对视神经产生压迫导致视物不清，直到“量变到质变”视力急剧减低。同时因为回流障碍引起眼部充血，所以临床上“眼红”可能涉及多种疾病，绝非只是“发炎”。黄色箭头为增粗的内外直肌之间压迫的视神经，眼眶为锥形结构，越到深部空间越小在我们专业的手术当中，眼眶减压手术属于耗时耗力的。这也是为什么我们在安排手术日程、顺序时必须考虑周全。让工作有效率，但保持足够的体力和追求完美的耐心！很多来组里轮转学习的年轻眼科医生和进修医生参与这类手术后，嘴上或许不说心里难免嘀咕：这难道是传说中的金眼科吗？怎么会做到手抽筋，眼发涩，汗直冒！性价比好低啊！但是，总有这样的疾病需要如此辛劳的手术！和脑外科、鼻颅底外科的某些动辄8-16小时的手术而言，我们其实还是轻松的。医生这个职业有时候是拿自己的健康换取患者的健康。从提供的术后CT可以看到内外壁平衡减压的好处是：眼眶内的软组织和肌肉组织能够相对平衡地疝出到内侧的筛窦以及眼眶外侧壁去除后所遗留下的空间里，术后复视的概率相对最低。通常来说，手术中骨壁去除范围越大，眼球回退越明显；骨壁去除越深，眶尖拥挤压迫解除越明显，患者的得益越多，但随之而来的手术的风险也会升高；眼眶深壁的去除时部分脑膜是暴露的，甚至有小概率颅内病变发生的概率，但这些严重的病例也无其他更好的选择！部分颅底骨壁磨除，脑膜暴露，病情如果需要，需要更大范围的骨壁减压

GO是一种免疫性疾病，随着科学的进展，采用生物制剂进行特异性、靶向性精准治疗，可以增加疗效、减少副作用。1. 什么是利妥昔单抗？ 利妥昔单抗是一种生物制剂，就是一种蛋白质。和钥匙开锁一样，只针对人体中一种特殊的细胞，起治疗疾病。 中山大学孙逸仙纪念医院眼科王梅2. 利妥昔单抗在什么情况下使用？ 目前，国际上的建议是对具有活动性的、中重度的病人使用，特别是已经使用了激素治疗，病情却没有好转、甚至加重 的病人。3. 利妥昔单抗治疗GO的目的是什么？ 目的是把具有活动性的疾病，转变为不具有活动性的疾病，阻挡疾病加重下去。打个比喻，药物相当于灭火器，用来 灭火，创造机会来重建家园。4. 利妥昔单抗治疗GO的疗效如何？ 临床研究显示，GO早期，即病情多短于1215 个月，使用疗效好；而病程较晚期成功率则不高。另外使用利妥昔单抗有效后，病情再次复发的机会很少。5. 利妥昔单抗治疗GO的使用剂量是多少？ 用法有几种，治疗GO大多采用1000mg 或500mg 2次，2次给药时间间隔2周。无论是否有效，不再进行后续的利妥昔 单抗的给药。 也有更低剂量，如单次100mg，或单次500mg，具有相同的疗效的报道。6. 利妥昔单抗的不良反应有哪些？ 利妥昔单抗最常见的不良反应是感染和侵犯，其次是输液反应。 治疗GO报道的不良反应有：轻度体温升高、鼻子咽喉痒、头痛、视神经病变、肌肉疼痛、眼眶水肿、视力降低、消化 不良等。7. 如果使用利妥昔单抗，需要哪些措施？ 使用利妥昔单抗之前，（1）进行全面的眼科检查，（2）进行全面体格检查，排除其他感染性疾病等等之后，才开始 进行治疗。这段时间，病人需要住院。 使用利妥昔单抗之后，（1）定期眼科检查，（2）定期化验、体格检查，监测病情，一般需要半年，可以在门诊进行。

1、什么是TAO眼肌病变？TAO眼外肌病变几乎涉及所有的眼外肌，受累的先后顺序通常为下直肌，然后是内直肌、上直肌、外直肌，斜肌受累较少。初期为炎症期，表现为眼外肌的肿胀和僵硬，可用药物或放射治疗；后期为瘢痕期，肌肉纤维化、瘢痕化、挛缩，引起限制性眼外肌功能障碍，药物和放射治疗一般无效，需要眼外肌手术治疗。2、哪些人可以考虑做斜视矫正手术？●持续性复视，影响日常生活●歪头：眼性斜颈●TAO引起的注视相关性眼压升高3、什么时候手术？TAO处于静止期（非活动期）至少6个月，全身情况良好，方可行康复性手术。TAO康复性手术的顺序为：眼眶减压手术、眼外肌手术、眼睑手术（眼睑退缩矫正术、倒睫矫正术等）。随访眼位、眼球运动功能，情况稳定无明显变化至少6个月后可行眼外肌手术。4、手术的目的和局限性疾病过程可以导致明显的眼球运动限制，因此病人可能不能重新获得全部视野的双眼单视功能。手术目的是使第一眼位及向下看时的双眼单视野域达到最大，可能会牺牲向上注视时的双眼单视野域。手术病例：患者：赵，男，50岁，视物重影1年余，诊断甲亢1年，甲状腺功能和斜视度相对稳定半年。既往治疗：曾行眼眶放疗10次治疗甲状腺相关眼病。术前眼部检查：右眼左眼矫正视力1.01.0眼位：映光法33cmR/L25○，不能控制正位眼位：三棱镜33cm右眼注视（裸眼）-10△~-15△R/L55△~60△左左眼注视（裸眼）-10△~-15△R/L55△~60△眼球运动下转欠2mm上转欠5mm被动牵拉试验上直肌+下直肌+代偿头位下颌上抬，头向左肩倾眼眶MRI检查右眼上直肌肌腹增粗左眼下直肌肌腹增粗眼压（mmHg）1819眼睑及结膜情况无明显水肿，结膜略充血术前眼位图：术前MRI检查：手术设计：静脉麻醉下行右眼上直肌后徙移位术+左眼下直肌后徙移位术手术量：右眼上直肌后退5mm内移8mm；左眼下直肌后退6mm，内移8mm术后一周眼部检查：右眼左眼矫正视力1.01.0眼位：映光法33cm-5○R/L5○，能控制正位眼位：三棱镜33cm右眼注视（裸眼）-10△R/L15△左眼注视（裸眼）-10△R/L15△眼球运动外转欠2mm外转欠2~3mm，上转欠2~3mm代偿头位明显改善眼压（mmHg）1416术后眼位图：注意事项：●TAO眼外肌张力高，因此眼肌手术的量效关系难以预计，通常高于一般斜视手术。故术中可使用调整缝线，根据眼位调整后徙量。●垂直和水平斜视同时存在者，为避免术后眼前节缺血症状，同一眼两条相邻的直肌一般不同期手术，可分次手术矫正。

甲状腺相关性眼病（Thyroid-Associated Ophthalmopathy，TAO），也称为格雷夫斯眼病（Graves'ophthalmopathy，GO）和甲状腺眼病（Thyroid eye disease，TED）。是一种与甲状腺相关的自身免疫炎症性疾病。老百姓俗称为“蛙眼”或“鱼眼”，其典型特征是：眼球突出、眼睑缩回，复视或斜视，常伴有眼眶疼痛、眼睑肿胀或结膜炎症。病情严重时，眼球后肿胀组织会压迫性视神经，或眼角膜暴露引起眼角膜炎，可能威胁视力，导致视力下降，甚则导致破坏性毁容。2017年，在欧洲格雷夫斯眼病小组（EUGOGO）进行的一项前瞻性研究发现：欧洲人口中TAO的总体患病率为每1万人中有10人，中度至重度TAO的患病率是每1万人中3–4人，而威胁视力的TAO患病率是每10万人中的1-2人。该病女性发病率高于男性。在美国的一项研究中发现：约90％的TAO患者患有Graves甲状腺功能亢进症，3％的TAO患者患有桥本甲状腺炎，5％的TAO患者其甲状腺功能是正常的。截至目前，尚无有关我国人口中TAO发病率等流行性病学的调查数据。TAO对患者生活质量常造成重大影响。患者常难以进行日常生活中的重要活动，尤其影响阅读和开车。对于长期用电脑办公的人来说，电离辐射会加重TAO病情，因此TAO严重者，建议减少使用诸如电脑等电子产品。此外，由于TAO很难彻底治愈，长期患此病者，焦虑和抑郁的发生率明显增加，主要归因于眼球外突导致脸部外观改变。焦虑和抑郁在年轻患者中更为明显，导致自信心受挫，情绪低落、消沉，害怕或不愿参加社交活动。关于TAO治疗，类固醇治疗仍然是中度/重度和严重威胁视力的一线治疗。有报到提示硒制剂可以辅助改善TAO的临床症状和预后，但仍需更多证据支持。近年来，新兴的生物免疫制剂逐渐走进TAO治疗的舞台。已有许多科学报告证明生物免疫抑制剂在TAO治疗中的有效性，如可有效减轻炎症、控制疾病活动、延缓进展、预防复发方面有效。但仍需更多的临床证据基于支持。中医中药治疗TAO有独特优势，临床上常采取病症结合分期进行辨证治疗，可达到调节免疫、减轻炎症、改善症状、稳定病情、减少复发的作用。吸烟，已被公认是引起或加重TAO最重要的、且可改变的危险因素。在吸烟的人群中，TAO发病风险增加。在吸烟的TAO患者中，对免疫疗法的反应较差。这提示戒烟有助于减少TAO发病风险，且能提高TAO患者接受免疫疗法的效果。参考文献：Wang Y, Patel A, Douglas RS. Thyroid Eye Disease: How A Novel Therapy May Change The Treatment Paradigm.Ther Clin Risk Manag. 2019;15:1305–1318. Published 2019 Nov 11. doi:10.2147/TCRM.S193018Plazinska MT, Sawicka-Gutaj N, Czarnywojtek A, et al. Radioiodine therapy and Graves' disease - Myths and reality.PLoS One. 2020;15(1):e0226495. Published 2020 Jan 13. doi:10.1371/journal.pone.0226495

1 什么是Graves眼病眼肌病变？(1) Graves眼病的眼外肌病变几乎涉及所有的眼外肌，包括内直肌、下直肌、上直肌、外直肌和上斜肌。(2) 在发病初期，主要表现为眼外肌的免疫炎症反应，包括眼外肌的肿胀和运动受限，患者会感觉眼球运动的疼痛，和眼球后的胀痛，并且会发生视物重影、复视，这时候可用药物或眼眶放射治疗。(3) 在发病后期，眼外肌的炎性水肿逐渐消除，一部分患者恢复正常，另外一部分患者的眼外肌发生纤维化，使得眼球发生相应位置的偏斜，造成限制性斜视和复视，同时影响外观和功能，此时药物和放射治疗一般无效，需要眼外肌手术治疗。正常人和Graves眼病患者的眼外肌解剖图片对比A：正常的眼外肌是平坦和灵活的，可以让眼球在所有方向上运动自如。B：在Graves眼病患者中，眼外肌浸润于粘多糖中，从而肌肉增粗、变硬、变韧，并且抵抗被动牵拉。肌肉的体积可以增加到原来的8-10倍。同时，肌肉可发生瘢痕化、缩短，从而造成复视和斜视的产生。Graves眼病患者，右眼下直肌增粗，右眼向下限制性斜视，影响外观和功能2 哪些人可以考虑做斜视矫正手术？持续性复视，影响日常生活歪头：眼性斜颈TAO引起的注视相关性眼压升高3 什么时候可以进行斜视矫正手术？(1) 疾病处于静止期（非活动期），眼外肌影像学检查显示肌肉纤维化。(2) 随访眼位、眼球运动功能，情况稳定无明显变化至少6个月后可行眼外肌手术。(3) 全身情况良好，能够耐受手术。(4) Graves眼病手术的顺序为：①眼眶减压手术（矫正眼球突出），②眼外肌手术（矫正斜视），③眼睑手术（矫正眼睑退缩、倒睫等）。因此，斜视矫正手术通常需要在眼球突出矫正之后进行。4 Graves眼病斜视矫正手术的目的矫正Graves眼病的限制性斜视，将移位的眼球位置回到正常，使得患者的外观和功能得到双重改善。有些患者需要分次手术到达最终的满意效果。由于疾病导致眼外肌的纤维化和运动受限制，患者可能无法重新获得全部视野的双眼单视功能，因此手术主要目的是矫正第一眼位（向前）和向下注视时候的复视，使得这两个最重要的功能眼位双眼单视。有些患者术后，向上注视时可能还会存在复视，但是不影响正常生活。手术病例： 患者 男，50岁，视物重影1年余，诊断甲亢1年。既往治疗：曾行眼眶放疗10次治疗甲状腺相关眼病。术前眼部检查：术前眼位图： 术前MRI检查：右眼上直肌增粗，左眼下直肌增粗手术设计：静脉麻醉下行右眼上直肌后徙移位术+左眼下直肌后徙移位术手术量：右眼上直肌后退5mm内移8mm；左眼下直肌后退6mm，内移8mm术后一周眼部检查：术后眼位图： 注意事项：TAO眼外肌张力高，因此眼肌手术的量效关系较难预计，通常高于一般斜视手术。故术中可使用调整缝线，根据眼位调整后徙量。垂直和水平斜视同时存在者，为避免术后眼前节缺血症状，同一眼两条相邻的直肌一般不同期手术，可分次手术矫正。(文，图 季雍容 沈勤 林晨怡)

1. 什么是眼眶脂肪减压手术？甲状腺相关性眼病是一种自身免疫性疾病，可引起球后脂肪增加、眼外肌增粗，打破眶内组织和眶容积平衡，造成眶压增高及眼球突出。眼眶脂肪减压手术是指通过去除球后部分脂肪组织，减少眶内组织，使眼球回退、眶压降低的手术，缓解眼部不适症状，同时可以改善容貌、缓解眼部突出造成的心理压力。** 图示蓝色虚线与实线圈画的部位均为眼眶脂肪，而虚线的部位为眼眶脂肪减压手术时去除的脂肪。** 图示左侧为眼眶结构示意图，右侧为眼眶CT影像结构。** 图示：选择橘色部分脂肪去除，去除后眶后空间增加，脂肪重分布。2. 哪些人可以考虑做眼眶脂肪减压手术？当甲状腺相关性眼病患者的疾病进入稳定期，球后组织以脂肪增殖为主，眼外肌增粗不显著，可以考虑行眼眶脂肪减压术。3. 眼眶脂肪减压手术有哪些优点？(1) 眼眶脂肪减压创伤小、手术风险低(2) 新发生复视的概率很小(3) 可通过结膜入路进行手术，不产生皮肤瘢痕(4) 双眼可以同期手术，恢复期短 病例1. 主诉：右眼突出变大1年余，甲亢1年余 2. 病史和诊疗过程：患者16个月前发现甲亢，药物控制甲功，目前稳定，伴右眼突出。1年前曾于外院进行6g糖皮质激素静脉冲击，眼部红肿等症状明显好转，仍有右眼球突出。现患者为改善眼部外观来我院就诊。3. 眼科检查：(1) 双眼矫正视力：右眼1.0，左眼1.0(2) 眼球突出度：右眼19mm，左眼 16mm(3) 右眼上睑退缩、露白，结膜轻度充血，MRD-1：OD 8 mm，OS 4 mm，MRD-2：OD 4 mm，OS 4 mm，CAS评分1分(4) 眼眶影像学检查：右侧眼内直肌增粗、提上睑肌增厚、眼球突出、脂肪容积增加4. 诊断：甲状腺相关眼病（静止期, 中重度） 5. 分析：该患者Graves眼病病程较长，经过大剂量激素冲击治疗后，其眶内活动性炎症已得到控制，甲状腺功能稳定，目前处于炎症静止期。因眼眶脂肪增殖，导致右眼眼球突出（突出度为19mm），较对侧突出3mm，可选择眼眶脂肪减压术。因患者同时伴有有眼上睑退缩，因此在减压手术后还需要安排眼睑退缩矫正手术。6. 治疗：右眼眶脂肪减压术7. 疗效：a) 眼科检查： a) 外观： i.治疗前：右眼球突出，上睑肿胀和退缩ii. 治疗后：右眼球回退，双侧眼球位置相同，眼球活动正常，眼睑无肿胀，上睑退缩减轻治疗前治疗后Tips：造成眼睑退缩的原因有：1）眼球突出； 2）上睑提肌纤维化。大部分甲状腺相关性眼病患者的眼睑退缩都是由这两个原因共同造成的。因此，在病人完成眼眶脂肪减压术后，眼睑退缩虽有好转但并未完全恢复，可考虑进一步行眼睑退缩术来改善外观。b）影像学（CT）：i.治疗前：右眼内直肌增粗，右眼球突出，眼眶脂肪增生；CT上测量得突眼度：od 19.2mm os15.9mmii.治疗后：右眼内直肌增粗，脂肪减压术后，右眼球回退；CT上测量得突眼度：od 16.0mm os15.9 mm(文、图：孙柔、李寅炜)