甲状腺乳头状癌

作者：章建全单位：章建全超微创医疗，上海国际医学中心介入超声科卷首语章教授在《甲状腺乳头状癌微波消融治疗单中心5年研究报告》中对2016-2021年经治的955例各类型甲状腺乳头状癌（PTC）进行统计与分析，结果显示经章建全超微创医疗团队消融治疗的PTC患者治愈率达100%，无一例消融后再行外科切除或碘131治疗。这个振奋人心的数据为热消融治疗PTC提供了重要的循证医学证据，为制定甲状腺乳头状癌消融治疗新标准提供了重要支撑。漂亮的数据背后是章教授十数年坚持以科学方法来研究和应用甲状腺热消融技术的故事。01在质疑中发展为什么消融后结节会变硬甲状腺热消融技术在早期探索阶段，理论系统并不完备，我作为先行者常常需要回答患者和同行的提问，甚至遭到质疑，比如说，热消融后甲状腺结节是怎么死的？为什么死了的组织会变硬，变硬的组织会再变软吗，多久可以完全消失等等。如果简单回复：是热死的呗！那未免过于草率。如果说它是被热死的，那它是凝固性坏死还是液化性坏死呢？可能绝大多数人都会认为是液化性坏死，但我在临床给患者复诊的时候明明能够摸到甲状腺消融区变硬了，如何来证明它变硬了呢？总不能让医生们都来摸一摸吧，就算可以这样做，医生手感也会存在个体差异。如何科学证明甲状腺热消融后结节会先变硬后变软这个动态过程，使我常常陷入思考。02在科学论证中成熟运用超声弹性成像技术探究消融区由硬变软的科学原理就在我急切想搞清楚这些问题的时候，日立医疗推出了弹性超声诊断仪在中国市场进行专家试用，弹性超声可以对解剖组织的硬度和弹性进行成像分析，一些著名专家很快就乘上弹性超声的神奇快车，在乳腺、甲状腺等浅表器官肿瘤的良恶性鉴别诊断上取得斐然成绩。当时，我有幸轮到样机试用的机会，时间只有一个月，我兴奋得不行，为什么呢？因为我可以用弹性超声来证实甲状腺消融区到底是变硬了（代表凝固性坏死）还是变软了（代表液化性坏死）。为了获得完整和准确的基础实验数据，在2011年，我先设计了离体猪肝消融模型作为先导实验，研究经皮穿刺微波消融热场的分布规律，实验结果证明，消融后的猪肝消融区确实是变硬了，而且消融区硬度由中心区向边缘区呈梯度性递减，中心区域最硬，组织坏死得接近碳化了，边缘区域硬变程度最小，但是也明显与未消融组织不一样。我们还把病理组织检查、温度测量都融进了研究过程。毫不夸张地讲，这是关于热消融治疗后坏死组织硬变最早的弹性超声研究，后来实验结果发表在《中华超声影像学杂志》。实验中的弹性声像、靶区解剖剖面、靶区细胞组织图为了系统证明人体甲状腺结节消融后的硬变过程，我又专门安排一位研究生配合我落实在人体甲状腺热消融治疗后弹性超声的动态研究，设计了新的研究与统计工作，通过对21例甲状腺患者，共34枚甲状腺结节行热消融术后，分别进行1、3、6、12个月的消融靶区二维及弹性超声检查，分别测得对应于中心区、边缘区的SR(strainratio应变比)，并通过统计学分析，证实病灶行消融治疗后会先变硬再慢慢变软，同时伴有体积的萎缩，直至最终消失。这项研究成果在2017年以论著形式《超声弹性成像在甲状腺良性结节射频消融中的应用价值及相关动态分析》发表于CSCS收录排名靠前的综合性期刊《第二军医大学学报》。图中深蓝代表质地坚硬，蓝绿代表硬度有所降低，绿蓝代表硬度更加降低。甲状腺消融术后1个月时甲状腺消融区总体上坚硬，术后3个月时范围缩小并伴质地略变软，术后6个月时消融区范围更小伴质地更软。03实践是理论的基础，理论同样可以反过来指导实践。在甲状腺热消融探索的过程中，我们以科学的方法验证了甲状腺结节经热消融治疗后，病灶会即刻失活变为质硬的消融区，然后消融区在巨噬细胞、溶酶体释放的水解酶作用下，体积逐渐缩小，硬度也逐渐变软，直至完全消失，充分证明了甲状腺热消融技术的有效性、安全性和科学性。

1.概述：甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma,PTC）是最常见的一种甲状腺癌，起源于能够产生和储存甲状腺激素的滤泡细胞。其恶性程度较低，主要表现为甲状腺内肿块，可有压迫症状，女性发病率高，有家族史者发病风险增高，并且生长缓慢。2.预后：甲状腺乳头状癌大多预后良好，术后10年无病生存率为90%以上，但仍有近10%的患者出现术后癌复发、远处转移甚至因癌死亡。对儿童甲状腺乳头状癌，即使有广泛转移，其预后也较好。

1.?如何解读甲状腺B超？一份优质的甲状腺彩超报告，会按照TI-RADS分级将发现的甲状腺结节定性。具体意义如下图所示换句话说，3级及以下的结节可以观察随访，4级及以上的结节需进一步诊治，如细胞学穿刺或直接手术治疗。2.?发现了单侧甲状腺微小乳头状癌（小于1cm)。需要双侧切除吗？目前，国际上对微小乳头状癌的切除范围，应个体化对待。尚存一些争议。但总的原则倾向是：能保留一侧，尽量保留一侧。一般建议单侧甲状腺切除+峡部切除。尤其是以下情况：1.局限于一侧的单发微小乳头状癌；2.无青少年及童年的颈部放射暴露史；3.无甲状腺癌家族史；4.无颈部淋巴结转移或远处转移；5.对侧腺叶无结节。而对于有高危复发或再发因素的病人（如有包膜侵犯，多灶微小乳头状癌，有家族史，braf基因突变，颈部放射暴露史，有淋巴结转移，或对侧有结节）的病人，可考虑双侧甲状腺切除。尤其在一些特殊情况下，需要最大限度的保留部分甲状腺功能的病人，如有怀孕计划的育龄妇女，青少年的人群，应在医疗原则允许的情况下，尽可能最大限度的保留部分甲状腺或考虑延期手术，行密切随访观察即可。

美国局限性甲状腺乳头状癌的治疗趋势（2000-2018年）原创?谢磊于晓会?甲状腺书院?2022-05-0514:18文章来源：Thyroid??影响因子：6.568对甲状腺乳头状癌（PTC）过度诊断和治疗证据的回应，2009及2015年的美国甲状腺协会（ATA）成人指南建议缩小手术范围（腺叶切除与甲状腺全切除），更加严格地限制了复发风险低危的甲状腺乳头状癌患者术后放射性碘治疗（RAI）的使用。2015年，ATA建议对于一些小于1cm的PTC患者（微小乳头状癌），可以选择主动监测。同年，ATA的儿童指南也更严格地限制了低风险PTC儿童患者的放射性碘治疗，但这些建议对低风险成人和儿童PTC患者治疗的影响，尤其是在2015年以后，尚不清楚。方法：利用18个SEER美国注册中心（2000-2018）的数据，我们描述了105483例确诊为原发性局限性PTC（无淋巴结/远处转移）患者的首次治疗（单独全甲状腺切除术、全甲状腺切除术+RAI、腺叶切除术、非手术、其他/未知）的时间趋势，以及人口统计学和肿瘤特征。结果：减少RAI的使用代表了<4cmPTC治疗方面最显著的变化（2006-2018年间从38%至18%），其中包括了微小癌（2007-2018年间从26%至6%）。与此同时，单独全甲状腺切除的比例在上升（2000-2018年间从35%至54%），而腺叶切除术的变化更为细微（2000-2006年间从23%下降至17%，稳定了一段时间，然后在2015-2018年间从17%上升至24%）。非手术治疗并没有随着时间的推移而发生有意义的改变，在2000-2018年间，每年影响微小癌的比例小于1%。在性别、年龄、种族/民族、大都会居民与非大都会居民以及保险状况方面也观察到了类似的治疗趋势。对于儿童患者（<20岁），RAI的使用在2009年达到峰值（60%），然后显著下降到11%（2018年），而单独使用甲状腺全切除术，以及在较小程度上的腺叶切除是增加的。对于≥4厘米PTC，未观察到治疗趋势的变化。结论：RAI在低风险成人和儿童PTC治疗中的使用减少与ATA实践指南中不断变化的建议一致。2015年后，低风险PTC（尤其是微小癌）的腺叶切除术和非手术治疗的使用趋势比预期更加微妙；然而，当有关其安全性证据进一步出现，这些趋势可能会改变。专家点评在美国，甲状腺癌中最常见的组织学类型是甲状腺乳头状癌（PTC），其发病率从20世纪80年代到21世纪10年代中期急剧上升。相比之下，对应的死亡率保持相当稳定。从而引起了人们对“低风险”PTC的过度诊断和过度治疗的担忧，这些PTC通常是偶然发现的，没有转移或局部浸润或其他侵袭性病理特征的证据。2015年，美国甲状腺协会（ATA）提出了“非常低风险”这一概念，专门指小于1厘米的局限性PTC（称为微小癌）；这些肿瘤通常是惰性的，预后良好。针对这些担忧，2009版ATA不再建议对非常低风险的PTC进行术后放射性碘治疗（RAI），甲状腺全切术成为首选治疗方法，单侧腺叶切除某些情况下也可以选择。2015版ATA对于肿瘤更大（1-4厘米）的低风险PTC也建议避免RAI。腺叶切除术被认为是极低风险PTC的首选治疗方法，对于较大肿块（1-4厘米）的低风险PTC，腺叶切除术是与甲状腺全切除术被视为同等的选择。同时，主动监测也被认为是非常低风险PTC患者的一种选择。2015版ATA儿科指南建议，对于大多数儿童，无论PTC大小，甲状腺全切除术都是首选的手术选择，而RAI仅适用于部分病例（局部浸润或淋巴结/转移性疾病）。2015版指南变化所带来的影响目前还知之甚少，所以本文通过对肿瘤大小和患者人口信息的统计，包括年龄、性别、种族/民族、城市与非城市居住以及保险状况，全面评估美国在局部PTC治疗方面的趋势（2000-2018年）。另外，文中定义的“局限性PTC”是指原发灶位于甲状腺内，无腺外侵犯、淋巴结和远处转移。主要研究结果如下：1、98%（98880/105483）的局限性PTC患者的肿瘤小于4厘米，50%（49131/105483）小于1厘米。接受全甲状腺切除术+放射性碘治疗的患者中，83%为女性，1%年龄小于20岁，62%位于20-54岁的区间，37%不小于55岁，90%居住于城市区域。2、对于肿瘤大小＜4厘米的患者，全甲状腺切除术+放射性碘治疗的患者比例从35%（2000年）增加至38%（2006年），然后显著下降，2018年时为18%。单独使用全甲状腺切除术的比例则显著增加，从35%（2000年）增加至54%（2018年）。2015-2018年期间，接受甲状腺叶切除术的患者比例从17%增加至24%。2010年前，放射性碘治疗的使用呈现年龄差异，年轻患者高于老年患者，儿科患者（确诊年龄小于20岁）在2009年时达到60%，但在2018年时，所有年龄组接受放射性碘治疗的患者比例均小于20%，其中儿科组小于11%。3、对于肿瘤大小≥4厘米的患者，2000-2018年期间，治疗方式没有发现明显变化，27%的患者接受了全甲状腺切除术，55%的患者接受了全甲状腺切除术+放射性碘治疗。4、对于肿瘤大小＜1厘米的患者，采取全甲状腺切除术+放射性碘治疗的患者比例变化趋势为22%（2000年）—26%（2007年）—6%（2018年）。仅采取全甲状腺切除术的患者比例变化趋势为42%（2000年）—48%（2007年）—63%（2013至2018年）。甲状腺叶切除术的变化趋势为32%（2000年）—23%（2009年）—稳定至2014年—30%（2018年）。2000-2018年期间，非手术治疗患者比例不到1%。肿瘤大小1-4厘米患者的情况与＜1厘米的患者类似，但放射性碘治疗的下降要更显著。从这些数据中我们可以发现：（1）根据ATA指南，对于超声影像高度怀疑恶性的结节，大于1cm才建议行细针穿刺，然而在美国50%的PTC是小于1cm的，并且绝大部分还是行外科手术切除。（2）对于低危的微小癌，尽管甲状腺全切加RAI的比例降至18%，但单独甲状腺全切的比例仍高达63%；甲状腺腺叶切除比例在稳定在30%，而积极观察随访的比例只有1%。（3）尽管2015ATA指南提及对于低危PTC不常规推荐RAI治疗，但仍有18%的患者行RAI治疗。

甲状腺乳头状癌是最为常见的内分泌系统肿瘤，且发病率仍在逐年增加。女性人群是乳头状癌的高发人群，男女发病率比大概为1比4，因此性别为女性属于高危因素之一。如果直系亲属中有甲状腺癌病史的，那么后代患甲状腺癌的风险随之增加。乳头状癌虽然很常见，但是一般预后却非常好。绝大多数甲状腺癌不会对病人的生存期造成影响。那么乳头状癌预后为什么如此之好呢？从分子生物学角度，甲状腺乳头状癌和其它实体肿瘤（比如胃癌、肝癌等）的一个重要区别是突变密度很低。突变密度低是什么意思呢？简单的理解就是甲状腺癌中变坏的基因个数很少。打个比方，在胃癌中我们可以往往同时检测到三个或更多的原癌基因发生了突变，但是在甲状腺乳头状癌中往往只有一个原癌基因发生突变。较低的突变密度决定了乳头状癌惰性生长的生物学特性。啥是惰性生长？就是生长的非常缓慢，慢到需要半年、一年、甚至更久才能看到肿瘤直径的增加。而这种“惰性”是和我平常熟悉的胃癌、肝癌、胰腺癌等实体肿瘤迥然不同的。比如肝癌，如果不去干预，几个月肿瘤体积就能翻倍并出现肝内转移。甲状腺乳头状癌的这种惰性除了表现在生长缓慢上外，还体现在不大容易出现远处转移。尽管淋巴结转移在1公分以上的甲状腺癌中容易出现，但是转移也往往仅仅局限在颈部周围，而不会播散到颈部之外的地方。甲状腺乳头状癌的惰性生长也给了病人及医生充分的时间来采取干预手段。随着对该疾病认识的逐步加深，治疗方式也越来越多、越来越趋向于保守。比如许多腔镜美容手术方式的开展，射频消融在甲状腺癌上的广泛应用，以及转移淋巴结的无水乙醇治疗等等，都是归根于其低度恶性的生物特性。在日本及欧美等发达国家中，一公分以下的乳头状癌多采取保守观察的措施。待其增长到一公分以上或者出现淋巴结转移等表现后再转为手术。他们之所以敢于让病人“带癌观察”，就是因为其低突变密度、低度恶性的生物学特征。总之，绝大多数甲状腺乳头状癌因为突变密度很低，恶性度很低，预后非常好。所以一旦体检发现了甲状腺4级以上的结节、高度怀疑恶性的，大家完全不需要悲观、泄气。对于早期的微小乳头状癌，我们完全可以通过射频消融或者美容手术等方式达到根治的目的。对于进展期甲状腺癌，扩大根治术后也可以有非常高的根治率，但前提是早发现早治疗。不要因为肿瘤惰性生长不去积极处理，进而错过了最佳治疗时机。

同样是乳头状癌，为什么你的就容易发生转移？不同的病理亚型决定不同的预后！原创?甲状腺doctor?甲状腺Doctor?2020-06-2812:05甲状腺癌除经典的乳头状癌之外，还包括超过10种组织学亚型。某些亚型完全是依据其特殊的镜下形态区分，而其他亚型则是具有独特的临床和预后特点。1.乳头状微小癌无临床症状的甲状腺癌有3种：①检查其他甲状腺疾病时偶然发现的偶发癌；②发现淋巴结转移灶后追查出来的甲状腺原发癌；③尸检时才发现的甲状腺隐匿癌。2004年WHO肿瘤分类中提出的甲状腺乳头状微小癌是指上述的第一种癌，即偶然发现的直径在1cm或以下的乳头状癌。此定义比以往研究中所用的标准更严格，以往研究中仅用大小标准来定义此亚型。WHO定义限于那些术前没有诊断，亦未被怀疑，因良性疾病而手术切除的甲状腺标本中真正是偶然发现的直径在1cm以下的乳头状癌。乳头状微小癌常见，是乳头状癌中增长最快的一个亚型。在因良性甲状腺疾病而切除的甲状腺组织中，乳头状微小癌可见于5%~17%的病例。一组流行病学研究表明，在1988年，乳头状微小癌约占所有乳头状癌的30%，到2003年上升到40%，成为最常见的乳头状癌亚型。这可能是由于超声及其他影像学技术广泛应用所致，这些技术可以检测出0.2~0.3cm大小的肿瘤。据南北美洲和欧洲的尸体解剖报道，在无甲状腺病史的病例中，乳头状微小癌检出率为6%~9%，而日本和芬兰则为28%~36%。大部分这些隐匿的肿瘤都非常小，通常<0.3cm，其检出率并不随着年龄增加而增加，说明许多是非进展性、无临床表现的疾病。乳头状微小癌多由乳头状、滤泡结构或两种结构混合构成。边界可为侵袭性，或有薄厚不等的包膜，并可伴有显著纤维化。30%~40%的微小癌病例为多灶性，部分研究中发现，肿瘤多灶性或严重的肿瘤纤维化与肿瘤复发或转移的生物学行为相关。在一组仅根据肿瘤大小选择的病例中对这类肿瘤的恶性潜能进行过探讨。4432例肿瘤<1cm的病例中，7.2%的病例镜检发现腺外侵犯，28%的病例有淋巴结转移，0.7%的病例发生远处转移，5%的患者肿瘤复发，0.3%的患者死于肿瘤相关疾病。重要的是，尽管肿瘤较小，但患者的许多并发症是在术前得到诊断的，高达80%的病例并非偶然发现。真正偶然发现的乳头状微小癌的远处转移、肿瘤复发以及与肿瘤相关死亡的数据尚不清楚，但相信是非常的低。2.滤泡亚型这也是一个常见亚型，占所有乳头状癌的15%~20%。其诊断标准为：①完全没有典型乳头状结构；②全部滤泡结构或以其为主；③具有乳头状癌的典型核特征。可以出现实体、巢状、梁状结构，以及散在的顿挫型乳头，但滤泡结构必须占优势，即>50%。以往所有具滤泡结构的甲状腺癌都被诊断为滤泡癌。滤泡亚型乳头状癌原于1960年由Lindsay所描述，后经Chen和Rosai进一步特征化而作为一个独立的亚型。他们认识到，尽管该肿瘤呈滤泡状生长，但胞核却具有乳头状癌的核特征性，并认为其生物学行为更倾向于乳头状癌而不是滤泡癌。滤泡亚型乳头状癌常具有RAS突变，该突变常见于滤泡性肿瘤而罕见于经典的乳头状癌，滤泡亚型乳头状癌出现非整倍体的频率较高，并呈现类似滤泡性肿瘤的染色体获得和丢失类型，同时显示不同于经典的乳头状癌的基因表达谱。Chen近来亦对包裹性滤泡亚型乳头状癌重新加以认识，认为目前诊断为包裹性滤泡亚型乳头状癌的大多数病例，在生物学上应是滤泡性腺瘤或滤泡癌。3.高细胞亚型高细胞亚型以高柱状肿瘤细胞占优势(超过50%)为特征，细胞高度至少是其宽度的3倍，这是2004年WHO分类要求的诊断条件，使高细胞亚型的诊断标准更为严格。高细胞亚型占乳头状癌的5%~10%。BRAF突变十分常见，占大约80%的病例。大部分研究中，高细胞亚型肿瘤见于年龄较大者，肿瘤体积较大，常出现腺外侵犯，出现远处转移较经典的乳头状癌多见。此外，大量报道显示此亚型有较高的复发率，肿瘤相关病死率也较高(22%~25%）。在一组没有腺外侵犯的乳头状癌病例中，高细胞亚型与经典的乳头状癌在平均年龄及瘤体大小方面并无差异，但仍显示较高的淋巴结转移率及远处转移率，并有较高的复发倾向。高细胞亚型乳头状癌易于去分化，常见到高分化成分伴有低分化癌和未分化癌，这也就可能使患者生存期缩短。4.实体亚型这一亚型乳头状癌全部或大部分瘤体（>50%）呈实体、梁状或巢状(岛状)生长。最常见的生长方式是实体型。肿瘤细胞具有中等量胞质，核具有明显乳头状癌核的特征性，可能见到散在的砂粒体。成人实体亚型预后稍差，更常伴有远处转移，尤其是转移到肺，可见于约15%的病例。因而病死率稍高。在平均随访10年和19年的两组病例中，病死率分别为10%和12%。儿童患者肿瘤的生物学行为是否与成人相似尚不得而知，在切尔诺贝利核事故后发生的儿童乳头状癌中，大多数形态学表现为实体亚型，但在第一个10年的随访中，病死率非常低（<1%）。同样，乳头状癌伴有少量实体成分是否会影响预后也还不清楚。5.弥漫硬化亚型此亚型一般见于儿童及青年人，以甲状腺单叶或双叶被肿瘤组织弥漫性累及为特征。约占乳头状癌的2%，女性占多数。患者确诊时候的平均年龄为18-29岁。此亚型可发生于有射线暴露史的患者。此组肿瘤常有RET/PTC重排，而BRAF突变罕见。甲状腺外侵犯常见，大约80%的病例出现淋巴结转移，常累及双侧颈部的多个淋巴结，转移灶常为实体、乳头混合结构，有大量砂粒体，偶见鳞状化生灶。文献报道中远处转移率（主要是肺部转移）有显著不同，有研究者回顾性分析了近100例发表的病例，远处转移率大约为15%。有学者认为此亚型是一种更具侵袭性的肿瘤类型，因为它常表现为甲状腺大部分受累，就诊时局部扩散及远处转移的比例较大。不过，其总体病死率似乎较低，随访10年的生存率约为93%。预后较好可能与患者年龄较轻有关，老年患者鳞状化生转化为高侵袭性鳞癌的病例已见报道。6.柱状细胞亚型当初，柱状细胞亚型是作为一种伴腺外侵犯、远处转移、而且能够致死的侵袭性亚型来报道的。然而，最近报道了许多被包裹的伴有或无腺外侵犯的柱状细胞亚型乳头状癌病例，这些患者预后很好。有一组16个病例，其中13例(81%)肿瘤局限于甲状腺内。在平均5.8年的随访中，69%无病生存，12%复发，1例死于与肿瘤无关的疾病，2例(12%)出现肺部转移，这2例初诊时肿瘤较大，呈浸润性生长，累及腺外。这说明，预后不良可能仅局限于那些初诊即为晚期的柱状细胞亚型的不寻常形态可能相似于原发其他部位的转移性腺癌，免疫组化能够加以鉴别。7.嗜酸细胞亚型嗜酸细胞亚型乳头状癌罕见。此肿瘤中约50%有BRAF突变。10例嗜酸细胞性乳头状癌中有3例可见GRIM-19基因的体细胞突变及种系突变，该基因与线粒体新陈代谢及细胞死亡通路有关。采用高度敏感的技术可检测到高比率的RET/PTC重排，其意义尚不清楚，因为这些高敏感的技术也可以在许多嗜酸细胞滤泡性腺瘤和腺癌中检测到RET/PTC重排。38%~87%的嗜酸细胞亚型乳头状癌伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎背景，提示与该亚型的发病机制有关。8.Warthin样亚型此罕见亚型可能是嗜酸细胞性乳头状癌的一种亚型。因其镜下特点类似诞腺的Warthin瘤而得名。Warthin样亚型乳头状癌显著多见于女性（女：男=10:1)。大部分病例与慢性淋巴细胞性甲状腺炎有关，肿瘤一般境界清楚，呈实体性生长，但有些病例可见到显著的中心囊性变。乳头轴心部的浸润细胞为T淋巴细胞、B淋巴细胞和浆细胞混合物，可见生发中心，炎性浸润常侵入邻近甲状腺实质。初诊时这些肿瘤大部分局限于甲状腺。淋巴结转移可能发生，但远处转移罕见，预后与经典的乳头状癌无差别。?9.透明细胞亚型乳头状癌的此种罕见亚型主要由胞质透明、核具乳头状癌特征的细胞构成，此型透明细胞必须占所有肿瘤细胞的50%以上。细胞免疫组化甲状腺球蛋白和TTF-1阳性，但甲状腺球蛋白染色常为灶性弱阳性。透明细胞亚型肿瘤因瘤细胞胞质透明而类似于转移癌，尤其是来自肾的转移癌，此亚型肿瘤还要注意与透明细胞型髓样癌和甲状旁腺肿瘤鉴别，其鉴别依靠于查见乳头状癌核特征性和后者特异性免疫组化表达。10.筛状-桑甚状亚型乳头状癌的这种独特亚型首次见于伴家族性腺瘤性息肉病（FAP)的患者。免疫组化CK和TTF-1强阳性，甲状腺球蛋白表达为灶性弱阳性。10%~20%的患者发生淋巴结转移，患者生存率与一般的乳头状癌无差别。此亚型罕见，占所有乳头状癌的0.5%以下。由于许多伴有筛状-桑甚状亚型的患者有FAP，且甲状腺癌可在临床检测到结肠异常之前出现，因此查到此亚型要警惕家族性疾病的可能，及时做结肠检查，并尽可能地做APC种系突变的遗传学检测。

章建全(章建全超微创医疗)????在不同人的眼睛里，淋巴结的角色可是大不相同。研究免疫学的人都知道淋巴结是十分重要的免疫器官，是人体免疫防御体系中的主力部队，它是免疫天使。研究肿瘤学的人都忌惮淋巴结，因为一旦在淋巴结中发现了肿瘤细胞，就表明肿瘤已经发生转移，病情属于中晚期了。肿瘤外科学观点认为，在切除器官恶性肿瘤的同时，必须对器官区域引流淋巴结进行清扫，以免遗漏有转移的淋巴结，此时的淋巴结完全被视为恶魔，欲除之而后快。淋巴结是结构最完备的外周免疫器官，广泛分布于全身非黏膜部位的淋巴通道汇集处。从免疫学角度看，淋巴结具有以下重要功能：1、T细胞和B细胞定居的场所：淋巴结是成熟T细胞和B细胞的主要定居部位。其中，T细胞约占淋巴结内淋巴细胞总数的75%，B细胞约占25%。成熟T细胞和B细胞才能发挥免疫应答、免疫监视、免疫攻击。没有T细胞和B细胞，人体的免疫功能就无从谈起。2、免疫应答场所：淋巴结是淋巴细胞接受抗原（例如肿瘤细胞成分、病毒等）刺激、发生适应性免疫应答（是唤醒免疫防御的第一步）的主要部位之一。存在于组织中的游离抗原经淋巴液进人局部引流淋巴结，可被淋巴结副皮质区（此处T细胞集中）内抗原提呈细胞（APC）摄取，或抗原在组织中被APC摄取，随后APC迁移至副皮质区，将加工后的抗原肽提呈给T细胞，使其活化、增殖，分化为效应T细胞；在唤醒集中在浅皮质区的B细胞大量增殖并转化为浆细胞（产生抗体的主要细胞）。大部分浆细胞则经输出淋巴管→胸导管→血循环，迁移至骨髓，成为抗体的主要来源。效应T细胞除在淋巴结内发挥免疫效应外，也是经输出淋巴管→胸导管，进入血循环并分布于全身，发挥免疫效应。（划重点：没有抗原刺激，就不会启动免疫应答；没有抗原提呈细胞APC，抗原也形成不了刺激；淋巴结里面的T细胞和B细胞，在接收到抗原的刺激后，变为活跃的、具有免疫能力的效应T细胞和浆细胞。没有淋巴结这个活动平台，就不会有效应T细胞和浆细胞的形成，免疫能力就要大打折扣）。3、过滤作用：淋巴结是淋巴液的有效过滤器。侵入机体的病原微生物、毒素或其他有害异物，通常随淋巴液进人局部引流淋巴结。淋巴液在淋巴窦中缓慢移动，有利于窦内巨噬细胞吞噬、杀伤病原微生物，清除抗原性异物，从而起到净化淋巴液、防止病原体扩散的作用。（划重点：淋巴液是人体血液静脉回流的重要补充，机体内有害、有毒成分多数通过淋巴液回流入血；入血前必须经过淋巴结的净化。所以淋巴结是一个净化、除毒、迟滞和防止病原体扩散的重要器官）。4、参与淋巴细胞再循环：淋巴结副皮质区的高内皮静脉（HEV）在淋巴细胞再循环中起重要作用。随血流而来的T细胞和B细胞穿过HEV，分别进人副皮质区和浅皮质区，再迁移至髓窦，经输出淋巴管汇人胸导管，最终经左锁骨下静脉返回血液循环。（划重点：淋巴结中的T细胞和B细胞与血液中的T细胞、B细胞是动态交换的，这样就将淋巴结和血液的免疫防御功能有效地串联起来，实现局部免疫和全身免疫的协同作用）。转移是恶性肿瘤的天性之一，转移的途径通常有经血管、经淋巴通道。不同组织来源的恶性肿瘤，转移途径可有较大不同。以甲状腺乳头状癌为例，它虽然也可以经过血管转移至远处器官，但是经淋巴通道转移是主要的，而且以颈部引流淋巴通道转移为主，极少跳开颈部淋巴结而转移到腋窝淋巴结、腹股沟淋巴结、腹腔淋巴结等。癌细胞是异化了的不正常的细胞，对于人体免疫系统而言它具有抗原的属性。甲状腺组织内的抗原提呈细胞（APC）捕捉到癌细胞上的抗原片段，或者癌细胞经淋巴管或者血管进入淋巴结以后，在副皮质区被APC捕捉到抗原片段，提交给淋巴结内的T细胞，使得T细胞活化、增殖，产生针对该癌细胞集群的免疫能力，B细胞分化为浆细胞并迁入骨髓内，长期分泌针对性的抗体。淋巴结对转移而至的癌细胞自然地构建起杀伤力，并在淋巴窦巨噬细胞的作用下，迟滞癌细胞的前行。因此，淋巴结对于延缓、迟滞、阻止癌细胞的扩散具有积极的作用，它为了强力御敌，直至牺牲自己。这样的免疫天使和英雄，却动辄被视为恶魔，要被清扫掉，哪怕最终发现清扫下来的淋巴结根本没有转移，也不会有人为之惋惜，这太不公平了！淋巴结是个宝，莫要轻易把它扫！下一期，我将给大家分享《为什么说热消融治疗对甄别和杀灭转移淋巴结更有优势》

甲状腺乳头状癌是一种常见的颈部恶性肿瘤，无论是采取外科手术切除还是热消融治疗，术后理论上都存在复发、转移的概率，其中最为常见的就是颈部淋巴结转移。以往对于甲状腺乳头状癌术后发生颈部淋巴结转移，往往是再次开刀或碘131治疗。但近十年来越来越多的医生开始采用热消融技术治疗转移淋巴结，均收到不错的疗效。但是很多医生和患者仍然对热消融治疗转移淋巴结的全面性、有效性、彻底性抱有怀疑态度，让我们来看看甲状腺射频/微波消融技术创始人章建全教授是如何看待这个问题的。甲状腺乳头状癌术后淋巴结转移无法规避甲状腺乳头状癌有很大一个特点，就是容易发生颈部淋巴结转移，因此在外科手术中，外科医生也高度重视和强调在切除甲状腺癌灶的同时要对颈部淋巴结进行清扫，以达到所谓的“根治”效果。但是一般情况下，外科淋巴结清扫术是把比较明显的，看得见、摸得到的淋巴结切除下来，但实际上还有很多是肉眼看不见，手又摸不到的一些极其微小的淋巴结，还继续留在体内。此外淋巴结也有再生能力，因此说在甲状腺外科手术以后，即便是做了所谓的淋巴结清扫术也不能绝对保证以后不再发生颈部淋巴结转移。再次开刀，消融？哪个更适合开刀甲状腺乳头状癌术后淋巴结再转移，病人需面临二次治疗选择。首次采用外科切除治疗的患者，由于首次治疗创面相对较大，颈部皮下组织往往会发生较大范围粘连，粘连处质地较硬，而且会有很多新生的细小血管，再次开刀极容易造成术中创面渗血，导致手术视野暴露不良，增加了二次手术难度。同时病人对开刀手术的耐受与康复周期也是医患不得不面对的问题。另外，由于粘连有可能使喉返神经、喉上神经、甲状旁腺等十分重要的结构不能被清楚地显露、解剖出来，误损伤的风险陡增，因此并发症发生的几率和风险显然要比第一次的手术要高得多。热消融甲状腺乳头状癌患者在复查时离不开超声检查，高频超声是现有条件下检查颈部淋巴结是否转移的首选检查方式。而热消融治疗颈部转移性淋巴结则巧妙地借助了这一工具。超声是医生视野的延伸，消融医生通过动态的超声影像，在不切开皮肤等组织的情况下，通过超声屏幕上清晰的影像，可以看到淋巴结的位置、大小以及周围毗邻的重要结构。对于一些诸如颈部中央区的的淋巴结，由于位置较深或隐蔽，我们可以通过调整手术者和患者的体位，同时借助液体隔离技术，让“隐身”的淋巴结现身。消融针则相当于消融医生的手术刀，在不切开皮肤的情况下借助超声影像，精准地置入转移性淋巴结，再用微波等热量来灭活病灶。05过去的六年间，章建全超微创医疗团队已经成功为30余例甲状腺乳头状癌术后淋巴结转移患者做了热消融治疗，积累了丰富的经验，这些成功案例有力证实了：热消融治疗甲状腺乳头状癌术后颈部淋巴结转移是一项安全、可靠、有效的创新性技术。