冠心病

之前听人说，千万不要和耳垂上有折痕的人打麻将、喝酒，因为他们多数是心脏不好，惹急了会诱发心梗！耳朵上有折痕，真的就意味着心脏不好吗？其实早在1973年，美国科学家就将这种折痕定义为“耳折征”，也叫“Frank征”，有研究认为，耳朵处于身体的远端部位，对缺血敏感，容易出现耳垂局部胶原纤维断裂情况，从而导致折痕的出现，耳垂折痕的形成常伴随局部动脉粥样硬化的发生，认为耳垂折痕与冠心病之间有一定的相关性。这个说法有道理吗？仍然值得商榷！耳垂折痕始终不是心血管疾病的独立危险因素，单靠耳垂折痕预测冠心病并不准确，如果自己有胸闷、胸痛等症状，尤其在活动以后出现，那就要高度警惕可能存在心血管病了，应及时就诊医排除疾病！

当病人确诊冠心病后，医生一般都会让病人长期服用他汀类药物。他汀类药物是一类降脂药，所以许多血脂正常的冠心病病人会很疑惑，为什么自己血脂正常却也要服用他汀类药物？他汀类药物的重要作用他汀类药物的主要作用是通过抑制人体中的胆固醇合成限速酶，降低胆固醇水平。但是，在冠心病的治疗中，他汀类的作用不单单是降低血脂这么简单。对于冠心病患者来说，需要预防的一个危险状况就是斑块破裂，因为斑块破裂会导致血栓的产生，堵塞血管，造成急性心肌梗死。他汀类药物能够使斑块的脂质核心缩小，使斑块的密度加大、体积缩小，不容易发生破裂或脱落，把不稳定的斑块转化为稳定的斑块。所以，无论血脂正常与否，冠心病患者都应长期规律服用他汀类药物。?他汀类药物对肝有毒性吗？很多人听说他汀类药物具有肝毒性，因此不敢长期服用。其实，在服药过程中，与他汀类药物相关的肝损伤的发生概率是非常低的，只有0.5%到1.3%的人出现了肝酶含量的轻度升高。他汀类药物所导致的肝损伤与药物的剂量有关，如果减少服用剂量，或者是停止服用，肝酶水平一般能恢复正常。甚至有部分患者即使不进行调整也能自行下降。所以，不必对他汀类药物有过大的排斥心理。在服用他汀类药物之前进行肝功能的全面检查，服药期间也可以6-12个月复查一次，避免出现严重的副作用。总之，他汀类药物能给冠心病患者带来极大好处，特别是它能稳定斑块，防止斑块破裂。

冠心病患者是可以泡脚的。脚部的血管比较丰富，正常的泡脚可以促进血液循环，对于心脑血管疾病有很好的调节作用。之所以有些人顾虑能否泡脚，是因为如果水过热，可能会导致下肢血管过度扩张，从而引起回心血量减少，进一步引起心脏冠脉供血不足，从而诱发心绞痛。另外，很多冠心病患者合并糖尿病，糖尿病人群疼痛阈值过高，对于泡脚水温过高可能感觉不敏感，有可能引起烫伤。因此建议冠心病人群泡脚的时候，水温最好控制在37度左右，水温不要太烫，也不要太凉。泡脚时间无需限制，最好以个人感觉到略微出汗为好。泡脚可以促进人体的血液循环，因此不会对身体有任何的伤害。所以只要在水温的温度上、时间上注意一下，其他的没有什么影响。

住家附近有快餐店，好多人因此津津乐道，觉得生活便利且幸福感提升！殊不知，有些潜移默化地影响你并不知道。有研究显示，住家附近有快餐店并非好事，因为住的地方有快餐店，可能罹患心脏病和糖尿病的风险也会成倍增加，如果住家附近500米有两家快餐店，那么罹患冠心病的风险可能会增加13%，而周围1000米内有5家以上的快餐店，那么冠心病罹患的风险会增加约17%。而且快餐店越多，风险越高，其中，女性和高收入人群的风险尤其增高！来源：KusumaD,AtanasovaP,PinedaE,?etal.FoodenvironmentanddiabetesmellitusinSouthAsia:Ageospatialanalysisofhealthoutcomedata.PLoSMed.2022Apr26;19(4):e1003970.

他汀类药物一方面可以抑制胆固醇的生成，降低低密度脂蛋白胆固醇从而降血脂；另一方面可以稳定血管斑块、改善血管内皮功能、抗炎、抗动脉硬化。重要的是他汀可以降低心梗、脑梗的死亡率。那么什么疾病应该服用他汀药物？1、冠心病、心肌梗死、支架植入术后2、脑卒中患者3、高血压伴有冠心病、脑梗死、颈动脉或下肢动脉狭窄超过50%，或者高血压患者年龄超过45岁（男性）或55岁（女性），且LDL-C超过2.6mmol/L。4、颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄（狭窄≥50%）5、年龄≥40岁的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6mmol/L6、慢性肾病（III期或IV期）且LDL-C＞2.6mmol/L。他汀需要吃多长时间？冠心病患者随意停他汀类是不可取的，因为会显著增加心梗或中风危险。一项两万多例患者的大型研究就显示，约有3/10的人认为他汀带来了肌痛和痛苦就停药了，结果短短4年内，就有8.5%的人发生了心梗或脑卒中，而坚持吃他汀的人群发生比例较低。所以只要没有明显副作用，绝大多数人需要长期吃下去，不能擅自停药。

冠状动脉支架术后如何做好冠心病防治，减少心血管事件，改善远期预后，是关注度很高的话题。有些患者做了支架胸不闷也不疼了，把支架当作终结冠心病“神器”，酒照喝、烟照抽，药也不想吃了。有些病人出现了支架内再狭窄并发症，严重的出现支架内血栓，还有些患者其它部位血管出现狭窄或者原有的狭窄加重。笔者之前的相关文章里面也多次提及，冠心病患者做了支架并不能一劳永逸。做支架只是支撑起狭窄甚至是闭塞的血管节段，扩大管腔面积，恢复前向血流。缓解心绞痛症状，提高了生活质量；急性心肌梗死做支架恢复血供挽救了濒临坏死的心肌、部分因血流中断而处于冬眠状态的心肌细胞恢复活性，挽救了患者的生命。做支架只是改变了冠状动脉管腔的物理性状，并没有改变动脉粥样硬化本身。所以，无论做不做支架冠心病患者都要好好吃药，同时还要戒烟限酒，控制好血压、血糖、血脂这些冠心病可控的危险因素。一、药物治疗首先来谈谈药物治疗，药物治疗主要包括以下几个方面。1、他汀类药物通过降低低密度脂蛋白、升高高密度脂蛋白、减少脂核中的脂质含量、增加纤维帽厚度、改善血管内皮功能、抑制斑块炎症、抗氧化等作用稳定动脉粥样硬化斑块。常见的品种包括：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀等。研究表明，斑块稳定性与低密度脂蛋白水平呈负相关。有研究表明，低密度脂蛋白每下降1mmol/L，冠心病发病概率降低24%。冠心病患者一般要求低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下，有心肌梗死病史等高危患者要求在1.4mmol/L以下。即使坏胆固醇（低密度脂蛋白）降至1.2或1.3mmol/L以下，也不要停药、不必减量、长期吃药。低密度脂蛋白不低于0.6mmol/l不需要减少他汀类药物剂量。建议服药6~8周复查血脂，未达标者可以联合使用小肠胆固醇吸收抑制剂，如依折麦布等。联合用药后仍不达标者，可以考虑联合使用PCSK~9抑制剂，如瑞百安注射液。尤其适用于家族性高胆固醇血症患者。目前PCSK~9抑制剂已经进入国家集中带量采购，亲民价给诸多患者带来了福音。国产PCSK~9抑制剂进入三期临床试验即将上市更是一大利好消息。使用他汀类药物副作用很少，相对安全。服药期间要注意肝脏损害和骨骼肌损伤等副作用。其发生率很低，停药后一般都可恢复。服药后4～6周监测肌酸激酶和肝酶，正常者以后每3～6月复查一次。有些脂溶性他汀类药物可能会通过血脑屏障进入脑脊液导致头晕、乏力、嗜睡等抑制中枢神经系统的副作用，如匹伐他汀、阿托伐他汀等。可以换用水溶性他汀，如氟伐他汀、瑞舒伐他汀等。2、抗血小板药物通过抑制血小板粘附和聚集防止血栓形成。常见的有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑、吲哚布芬等。急性冠脉综合征、支架术后患者要联合使用两种药物强化抗血小板治疗。抗血小板药物常见副作用是出血。对于皮肤粘膜、牙龈等部位微量出血不必停药。脑出血及消化道大量出血少见，有脑卒中和消化性溃疡、痔疮病史患者要警惕。3、β受体阻滞剂通过减慢心率、抑制心肌收缩力、减轻心室壁张力等作用降低心肌耗氧，缓解心绞痛症状。常见的有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。研究表明，β受体阻滞剂还有收缩非缺血区毛细血管，扩张缺血区毛细血管，从而改善心肌供血。β受体阻滞剂减慢心率后使得舒张期延长，增加了冠脉供血时间，也能起到改善心肌供血作用。用药期间应注意心动过缓、房室传导阻滞等副作用。使用倍他乐克等脂溶性制剂需警惕中枢神经抑制副作用。可以换用水脂双溶性β受体阻滞剂替代，如比索洛尔等。4、抑制肾素血管紧张素醛固酮系统活性药物包括沙坦类和普利类两类。作用是抑制心肌肥厚、抑制心室重构；抑制肾动脉增生和纤维化、降低肾小球囊内压、减少尿蛋白排泄、改善肾小球滤过率。研究表明这两种药物对脑血管也有一定的保护作用。相关研究表明，这两种药物能够降低高危和稳定性冠心病患者心脑血管事件发生率，改善预后。5、控制血压、血糖、血脂降压优先选用β受体阻滞剂、沙坦类和普利类药物。要求血压控制达标，支架后患者如果能够耐受，没有头晕不适控制130/80mmHg以下，年龄较大不能耐受者控制在140/90mmHg以下。糖尿病患者会导致血管内皮损伤，血脂代谢紊乱，加速了冠状动脉粥样硬化进程。糖尿病患者普遍存在胰岛素抵抗，胰岛素抵抗促进水钠重吸收，还可以兴奋肾素血管紧张素系统间接促进水钠重吸收，血容量增加，血压升高。诱发加重冠心病。要求年中青年患者糖化血红蛋白控制在6.5%以内，老年患者控制在7%以内。血脂前文已有解答，在此不再赘述。二、改变不良生活方式和生活习惯健康饮食、适量运动、作息规律、不熬夜、不过劳、戒烟限酒、减轻心理压力、保持心态平衡。这方面知识既往郭大夫在相关科普文章里面已作详细解读，广大读者朋友们可以前往阅读，在此不再赘述。欢迎阅读我的科普文章，请点击文章右上角关注我。如需咨询就诊，欢迎每个礼拜五上午到南京市二院郭大夫专家门诊！

【答】冠心病患者不是不可以吃牛羊肉，而是不能过量。猪肉、羊肉、牛肉等肉类在烹饪前是红色的，因此也被称为“红肉”，很多人认为比“白色”的肥肉更健康。其实这种说法是错误的，红肉里面不仅同样含有脂肪和胆固醇，还富含肉碱，进入消化道后会被肠道菌群分解产生—氧化三甲胺等对心脑血管有害的物质，既往多项研究证实红肉摄入过多会增加人体心血管疾病的发生风险。因此美国心脏协会《2021年心血管健康饮食指南》中建议尽量少吃红肉，适量增加白肉的摄入。这里的白肉指的是精瘦的鸡肉等禽类肉、鱼虾肉等海鲜，另外注意烹饪方式要简单，不要选择深加工的肉类食品，烹饪的时候以蒸煮为主，尽量少油少盐，少用煎炒炸等方法加工肉类食品。

【答】冠心病疼痛的主要特点是与体力活动相关的胸闷、胸痛或呼吸困难，比如说静息时不疼走路时疼，或平路走的时候不疼而上坡的时候疼。疼痛的部位主要在前胸，也可以出现在下颌部、上腹部、左臂或肩背部，每次疼痛的持续时间一般不长，停下来休息或降低活动量以后几分钟就可以缓解，如果含服硝酸甘油疼痛能很快改善，也支持是冠心病心肌缺血引起的疼痛。也有一部分患者的疼痛表现不典型，比如仅仅表现为轻度的胸闷或心悸气短，胸痛的症状不明显或者部位不典型，仅有下颌痛、上腹痛或背痛等。如果出现急性心肌梗死，一般疼痛的症状比单纯心绞痛更严重，胸痛持续的时间更长，硝酸甘油不能缓解，有的患者伴有濒死感，可以伴有大汗或恶心呕吐。安全起见，患者一旦出现上述症状，应该尽快到医院就诊，以免延误治疗。

这个问题问得好，是很多冠心病患者朋友们十分关切的问题。经常遇到一些出院后的外地冠心病患者特别是做过支架的患者朋友们来电咨询：“郭主任，我在您那里做过支架回来药一直坚持吃的，现在各方面情况都很好，没有什么不舒服的感觉。我家离南京太远了，去您那里复诊来回一天时间基本都耗在了路上，心急火燎地赶到您那里，开的检查有时当天还预约不上，好不容易排队做到了检查，有些结果当天还拿不到。能否指导一下要查什么项目，我就在本地医院复查，等结果出来我发给您看看，可以吗？”这个问题在近两三年新冠肺炎疫情防控期间显得尤为突出。看着哪些焦急又充满信任的朋友们，郭大夫每次都会不厌其烦地耐心解答。冠心病究竟要常查哪些项目，郭大夫之前相关文章里面已经有陈述，在这里愿意向屏幕前的看官朋友们再详细解答一下。一、一般的体格检查1、血压有高血压患者要求血压控制在130/80mmHg以下，降得过低有头晕不适等不能耐受的老龄患者在140/90mmHg以下。患者除了到医院诊室量血压，还要家庭自备血压计，在家自测血压在135/85mmHg以下。如果遇到血压波动大、不稳定，建议24小时动态血压监测，根据动态血压结果调整用药剂量及给药时间。2、心率冠心病患者心率要求控制在55～60次/分左右，如果心率过快在医生指导下服用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如倍他乐克、比索洛尔、地尔硫卓等。服药期间注意血压和心率。3、医生体格检查还会听诊有无心律齐不齐，有无杂音和早搏。肺部有无啰音，看下肢有无浮肿。询问有无胸闷、胸痛发作；有无劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等心衰症状和不适。二、血常规、大便常规、尿常规血常规观察患者血色素判断有无贫血。冠心病患者要长期吃抗血小板药物，支架后还要强化一年左右，这类药物有出血风险，如果血常规中血小板过低继续吃抗血小板药很容易出血。大小便隐血试验有利于早期发现胃肠道和泌尿系统出血。高血压、糖尿病患者小便中如出现尿蛋白可以判断早期肾损害。对于有些房颤服用华法林的患者还要定期复查凝血功能，观察是否达标超标，及时调整用药剂量，避免出血风险。三、生化指标血糖、血脂、肌酸激酶、心衰指标。糖尿病患者建议糖化血红蛋白7%以内。血脂主要看低密度脂蛋白，建议1.8mmol/L以下，高危患者1.3mmol/L以下。对于服用他汀类药物患者，监测肌酸激酶能够及时发现肌肉损伤。监测脑利钠肽有助于判断有无心衰及心衰控制情况。电解质：很多冠心病患者，需要服用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿类药物，这些药物有可能导致电解质紊乱，引起高钾血症、低钾、低钠血症等，所以患者复查时要检查电解质。冠心病患者最好还要检查血尿酸、半胱氨酸，因为这些指标都是冠心病独立危险因素。心肌损伤标志物：包括心肌酶谱和肌钙蛋白。可以判断心肌、骨骼肌有无损伤坏死情况。肝肾功能：吃他汀类药物极少数患者有肝损，要求服药后4～6周复查肝功能。很多老龄患者，同时合并高血压、糖尿病，检查肾功能可以早期发现并发症和靶器官损害。患者每天吃一大把药，也能判断有无药物性肝肾损害。四、器械检查1、心电图：包括一般心电图和长时程动态心电图，观察有无心肌缺血以及心律失常情况。2、心脏二维超：观察心房心室大小、心脏瓣膜有无关闭不全反流及狭窄、心室壁运动、心功能。3、冠脉调查：包括冠脉造影和冠脉CTA，不作为常规复查项目，有明显胸闷胸痛症状建议及时行冠脉调查。如果临床考虑不稳定型心绞痛或者急性心肌梗死直接冠脉造影，进一步经皮冠脉介入治疗。欢迎关注转发我的科普，郭大夫每个礼拜五上午在南京市第二医院心内科专家门诊，欢迎前来咨询。

答：冠脉检查的项目包括很多种，主要分为无创检查和有创检查两大类，其中无创的检查包括心电图（普通心电图，运动心电图和24小时动态心电图），负荷试验（包括心电图负荷、核素负荷或超声负荷试验），冠状动脉CTA；有创的检查主要包括冠状动脉造影，冠状动脉腔内影像学检查如血管内超声（IVUS）、光学相干断层显像（OCT），和冠状动脉功能学检查如血流储备分数（FFR）等等。临床上检查的顺序一般是先做无创检查，有必要再做有创检查。虽然有创检查更准确，但是因为前者比较简单，创伤小，费用也低，门诊就可以完成，所以一般无创检查怀疑有问题，才需要做进一步的有创性检查。