干燥综合征

管住嘴，是原发性干燥综合征（pSS）患者控制病情的重点。近年来，越来越多的证据表明，饮食对心血管疾病（CV），风湿病和肌肉骨骼疾病（RMD）等慢性病的影响。大多数探索营养素和饮食模式对一般人群患RMD的风险和已确诊RMD患者疾病自然史的可能作用的研究都与类风湿关节炎有关。然而，对于已确诊的pSS患者，仍缺少相关研究。EULAR2022不仅分享了pSS患者饮食相关的内容，还探讨了pSS患者该不该降尿酸的问题，可谓是都和“吃饭”脱不了关系，具体如何？小编带您一探究竟~为了探究已确诊pSS患者的饮食习惯及其与代谢和炎症特征的关系，来自意大利的FrancescoCarubbi教授团队开展了这项研究[1]。该研究连续招募pSS患者，并探讨他们过去12个月的饮食习惯。他们使用地中海饮食预防研究（PREDIMED）工具和地中海生活方式（MEDLIFE）指数评估pSS患者对地中海饮食的依从性；使用基于8种食物的评分来判断患者对防治高血压的饮食方法（DASH）的依从性。此外，研究者还探索了这些患者茶和咖啡的摄入量，并回顾性地收集了患者的血清学记录。研究招募了105名pSS患者（95%为女性），平均年龄为59岁。根据PREDIMED评分，32名（31%）患者对地中海饮食的依从性良好，64名（61%）患者依从性中等，只有9名（8%）患者依从性差。根据DASH评分，74名（71%）患者依从性低，31名（29%）患者依从性高。研究根据上述饮食模式的依从性对患者进行分类，与疾病特定变量相关联时，发现了一些有趣的结果：根据EULAR干燥综合征疾病活动指数（ESSDAI）评估，研究发现较高的地中海饮食依从性与较低的疾病活动度相关。在MEDLIFE方面，与地中海食物和饮食习惯相关的患者和与体育活动等其他健康习惯相关的患者之间没有相关性，这意味着，坚持适合地中海饮食的患者不一定有整体健康的生活方式，对DASH的依从性与疾病活动无关。此外，吃鱼与较低的高血压患病率有关。较高的红肉摄入量与较高的自我报告疼痛值相关（Spearman'srho=-0.3，p=0.01），而高全麦摄入量与较少的共存心血管风险因素相关（OR=0.7，95%CI0.52~0.97，p=0.03)。该研究告诉我们，坚持地中海饮食，特别注意高摄入鱼类和全谷物以及低摄入红肉，可能对pSS患者的其他身体状况（如心血管系统和炎症环境）有益，因此，对于pSS患者应推荐这样的饮食结构。不健康的饮食、伴或不伴有肾尿酸排泄受损，是高尿酸血症最常见的原因。尽管尿酸在痛风的发病机制中起关键作用，但血清尿酸（SUA）水平的临床意义远非仅仅与痛风相关。2018年，欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会将高尿酸血症评估纳入高血压患者的筛查测试中。据悉，鉴于高尿酸血症与CV事件及死亡率（包括CV和全因）具有一定相关性，在SUA水平较低时，可能心血管损害就开始了。那么，对于发生CV事件风险更高的pSS患者而言，明确SUA与CV的关联就十分有意义了。因此，为了探讨高尿酸血症与pSS和无痛风患者的其他CV危险因素和既往CV事件之间的关系，来自意大利的AlessiaAlunno教授开展了一项横断面研究[2]。该横断面研究招募了没有痛风病史的pSS患者。在招募时测量SUA，同时评估疾病活动、患者报告的症状、心血管风险因素（包括高血压和糖尿病等），还收集了患者饮食习惯、既往史等相关信息。研究招募了103名pSS患者，他们的SUA水平介于2.9和6.8mg/dl之间，根据URRAH研究的临界值，16名（16%）患者的SUA水平>4.7mg/dl，而5名（5%）患者的SUA水平>5.6mg/dl。与SUA水平<4.7mg/dl的患者相比，SUA水平>4.7mg/dl的患者更可能是男性（男：女=20%：3%），其CV危险因素的数量更多。各组之间的饮食习惯没有观察到差异，SUA水平<4.7mg/dl的患者疾病活动度显著高于SUA水平>4.7mg/dl的患者（9.3vs6.3，p=0.04和9.0vs6.0，p=0.03）。有趣的是，SUA水平不同的pSS患者眼干、口干、疼痛及疲劳等症状没有显著差异。研究人员还通过Logistic回归分析证实了SUA值>4.7mg/dl与更多的CV风险因素之间存在关联（OR2.8，95%CI1.2~6.5，p=0.016）。越来越多的证据表明，高尿酸血症作为一个独立的CV风险因素，逐渐扮演着越来越重要的角色。该研究填补了pSS患者在该方面数据的空缺，研究证实，SUA水平>4.7mg/dl与pSS患者更多的CV危险因素和更高的疾病活动相关，也提示了降尿酸治疗可能帮助pSS患者降低CV发生的风险，帮助降低pSS疾病活动度。此外，依旧需要大型研究来阐明降尿酸治疗对pSS患者的可能益处，也期待更多循证医学的证据为降尿酸治疗提供可靠依据。越来越多的研究将目光聚焦在pSS患者的饮食上。的确，对于pSS的饮食，也可以通过补充足够水分，补充体内必需的维生素B，保证饮食结构的均衡等来改善病情[3]。一些不良饮食习惯可能与心血管疾病、痛风等疾病的发生有关，对于本身患有pSS的患者而言，这些饮食习惯不仅会导致患者罹患共病，多疾病的相互影响，也会给疾病的管理与治疗带来一定挑战。本文来源：医学界风湿免疫频道本文作者：范智华

作者：上海中医药大学附属曙光医院超声中心吴凡唇腺活检:即唇腺的活组织检查术，是在局部麻醉下手术切取部分唇腺小叶活组织进行病理检查的过程。唇腺活检是早期诊断干燥综合征的主要手段之一，特别是对于血清抗-SSA/B阴性的疑似干燥综合征的患者，唇腺活检有着不可取代的诊断价值。原发性干燥综合征（SS）：是一种由机体免疫功能损伤或障碍导致的慢性免疫性疾病，患者早期多伴随口眼干燥，严重者可累及肾脏、血液、呼吸、消化及神经系统等，导致机体多功能障碍。唇腺活检术是一种简便、快速、创伤小、愈合快的小手术。1.最近两周内出凝血时间、血小板测定相对正常；2.女性患者应避开生理期；3.存在严重心血管疾病、口腔粘膜巨大溃疡、急慢性口腔炎患者谨慎手术或暂缓手术；4.术前两周需停用抗血小板药和抗凝药，例如阿司匹林、华法林、氯吡格雷等；5.患者术前1小时应进行口腔全面清洁，保持口腔卫生；6.术前去掉口腔内义齿以防误吸；7.手术当日提前适量饮食、饮水以防发生低血糖。唇腺活检患者术后并发症多为出血、淤青、疼痛、感染等，属于正常术后炎症应激反应，均可在短期内自行消退。此外，患者若长期伴随唇部感觉异常或伤口局部有明显的出血、肿胀，疼痛或感觉异常等严重症状，请及时到医院复诊，以免延误。1.术后30分钟内适度压迫止血、少言；2.术后2小时方可进食温凉饮食；3.术后当天禁止刷牙；4.术后1周内禁烟、酒、辛辣食品，清淡温凉饮食；5.术后1周内建议使用“复方氯己定含漱液”；6.刷牙及漱口时，动作轻柔，且勿反复吞吐唾液、吸吮以及舔舐伤口；7.注意口腔卫生，饭前饭后均采用漱口液或生理盐水漱口，降低术后感染率；8.术后5~6天来院复诊并拆线（已口服糖皮质激素治疗的患者拆线时间可能适当延长）。研究显示，正常人群中唇腺活检假阳性率为6%~9%，同时腺体中淋巴灶浸润的个数随年龄升高有增加的趋势，此外临床诊断的SS的患者有小部分唇腺活检为阴性，因此，唇腺活检也可能存在一定程度的漏诊或误诊风险。

1.生理因素。不少人都是感觉到口渴、口干的时候，才会主动喝水，但有些时候，明明喝了很多水了，但还是感觉嘴巴很干是怎么回事呢？人口腔里的唾液腺每天都会分泌约1000ml—1500ml的唾液量，唾液腺的成分相对而言是固定的，如果成分改变，或唾液量变少，那么人就会感觉到口干。如果出现了口干，首先先考虑生理因素，如饮食口味偏重、喝水量减少，或是年纪增长，唾液腺发生萎缩，长时间剧烈运动，没有及时补水等。2.糖尿病。糖尿病的典型症状就是“三多一少”，即多饮、多食、多尿，体重减轻。当发现自己常常感觉到口渴，且尿量无故增加，体重也无故减轻，还时常伴有疲劳感，应尽早检查，排除糖尿病的可能。3.干燥综合征。由于免疫细胞攻击破坏自身分泌腺体，可造成腺体分泌功能下降，导致身体出现各种干燥。如果持续3个月，感觉到眼干、口干、皮肤干痒等，就要注意可能是疾病造成。4.贫血。贫血患者由于体内缺乏造血原料，影响唾液分泌减少或萎缩性舌炎，也会出现口干的情况。5.甲亢。甲状腺功能亢进，机体代谢失常，人体含氧量增加，散热加速，需求的水分也随之增多，稍有水分供应不足，就会出现口干舌燥。

患者潘婆婆今年65岁了，她从35年前开始出现口干，伴随逐渐出现多颗牙齿松动及片状脱落，遗留黑色牙齿残根，期间偶有双侧腮腺肿大，并伴有眼干。15余年前开始出现双足斑丘疹，伴刺痛、瘙痒感，并且于左足踝出现一块约指甲盖大小的溃疡，伴出血、流液，3个月内皮疹范围扩大至双侧小腿中下段，伴有部分表皮剥脱，局部渗出及轻度下肢水肿，下肢水肿活动后明显，平躺后可稍缓解。2016、2017年，2021年均因双下肢皮损症状反复求医，既往诊断“双下肢动脉硬化闭塞、淤积性皮炎”，但对症处理后未见明显好转。就诊过程中于外院查抗核抗体，抗SSA抗体阳性，为求进一步诊治入住广州医科大学附属第三医院风湿免疫科。专科查体消瘦，慢性病容，查看口腔内只遗留1颗侧切牙（右侧），余为黑色残根（猖獗齿）。四肢及躯干可见散在红色皮疹，伴脱屑。双足、双小腿可见暗红斑，上有鳞屑附着，糜烂伴少量渗液，对称分布。左足踝背侧见1处1cm1cm大小溃疡面，伴有少量渗出。双小腿、双足轻度凹陷性水肿，足背动脉搏动较弱。检查自身免疫病组合：抗核抗体：1:100，抗SSA抗体?阳性，类风湿因子-IgM：阳性；血沉：34(mm/H)↑;超敏C反应蛋白：20.03↑；细胞因子：IL-5：8.915(pg/ml)↑，IL-6：18.445(pg/ml)↑，IL-1β：19.304(pg/ml)↑胸部CT：1、双肺散在多发纤维增殖灶，相邻胸膜增厚粘连；2、纵隔多发淋巴结钙化；3、心脏增大，以左心为著；主动脉粥样硬化；肺动脉高压征：肺动脉主干增粗，直径约30.5mm下肢血管彩超：双下肢动脉管壁毛糙，血流通畅；双下肢静脉血流通畅双眼Schirmer试验：右眼：2mm/5min，左眼1mm/5min1.唇腺活检：涎腺组织呈慢性炎改变，间质见一灶淋巴细胞浸润（聚集淋巴细胞数量的大于50个）2.下肢皮肤活检：表皮浆痂附着伴中性粒细胞聚集，表皮角质层角化过度伴角化不全，棘层海绵形成，基底层未见明显异常，真皮浅层及小血管周围见淋巴细胞浸润、嗜酸性粒细胞围绕聚集根据上述诊断标准，患者唇腺病理阳性3分+Schirmer试验阳性1分=4分，符合干燥综合征诊断标准最后诊断：干燥综合征皮肤受累治疗方案：1.调节免疫：泼尼松20mgqm、甲氨蝶呤10mgqw、硫酸羟氯喹200mgqd；2.改善循环：地奥司明片450mgbid、阿司匹林100mgqd；3.改善干眼：玻璃酸钠滴眼液+双氯芬酸钠滴眼液4.抑酸护胃：奥美拉唑肠溶胶囊20mgqm。病情转归：潘婆婆目前口干、眼干症状较前好转，双下肢皮疹较前消退。总结干燥综合征并发皮肤黏膜损害表现者并不少见，且皮肤黏膜损害呈多样性，当患者以皮肤改变为主要表现时，易造成不能及时确诊甚至漏诊；因此对于合并有皮肤改变，口干，关节痛或猖獗齿等表现的患者，应及时完善自身免疫相关检查以达到早诊断早治疗的目的。面对难治性的皮肤损害，我们应加强识别不同皮损的原因，除及时排查免疫相关因素，必要时行病理活检，以精准找出病因，对症下药，以求达到更好的预后。对于干燥综合征的治疗应结合整体病情轻重程度和其他器官及系统受累情况，进行局部对症治疗和全身综合治疗。皮肤干燥瘙痒症可外用皮肤保湿剂。如病变为血管炎性病变或并发严重系统损害时需使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。

同时得了俩风湿病，是不是会让人感到意外？——我的运气为什么这么差？其实，这种现象在风湿病中非常常见，尤其是类风湿合并干燥综合征。2020年的一项观察性研究表明[1]，类风湿患者合并干燥综合征，占所有类风湿患者的30%——也就是说，超过1/3的类风湿患者同时存在干燥综合征。与不合并干燥综合征的类风湿相比，类风湿合并干燥：其疾病活动程度、疾病病程、合并症（高血压、心血管疾病、恶性肿瘤和严重感染）、骨侵蚀、类风湿结节的发生率更高，疾病负担也更重。简单点来说——合并干燥综合征的类风湿，可能更重一些。那么针对类风湿合并干燥综合征，我们如何处理呢？一，临床治疗以类风湿为主一般认为，“类风湿”是比“干燥综合征”更严重的疾病。因为对大部分患者来说，类风湿是一种“致畸致残”的疾病，可引起关节的毁损，进而造成残疾与失能。相比之下，更为严重。因此，临床上治疗应当以类风湿为主。按类风湿关节炎的诊疗规范进行诊治。二，在选择类风湿治疗药物时候，兼顾干燥综合征如上所说，我们治疗类风湿合并干燥要以治疗“类风湿”为主，但是如果本身类风湿的治疗有无就能对“干燥综合征”起效，那就可能起到一箭双雕的目的。不过，必须要明确的是，世界范围内，没有获得治疗干燥综合征“适应证”的药物存在。换句话说，您将不能从任何一款药物的说明书上看到它能治疗“干燥综合征”。但我们仍然能从现有的药物中，优中选优，找出可以兼顾类风湿和干燥的治疗药物来。我国目前有两款药物这针对干燥综合征研究较多。一款是先声药业的“艾拉莫德”，许多小样本研究显示，艾拉莫德其能改善干燥综合征患者的症状（以ESSPRI评分计算），疾病活动程度（以ESSDAI计算），并能降低干燥综合征患者球蛋白、IgG、类风湿因子、血沉水平，对干燥综合征具有一定的疗效。艾拉莫德本身是治疗类风湿关节炎的经典用药，但与其他传统抗风湿药物有所不同，它对T/B淋巴细胞均有效果，临床观察，针对高球蛋白血症，尤其是IgG明显升高的干燥综合征患者，似乎用药体验更好。因此，针对类风湿关节炎合并干燥综合征，尤其是伴有高球蛋白血症、IgG升高明显的，可以优先考虑选择艾拉莫德作为主力药物。另一款针对干燥综合征研究较多的药物是“泰它西普”，它的II期临床研究显示，相较于安慰剂，泰它西普可以改善干燥综合征患者的疾病活动度（以ESSADI评分计算）[2]。临床实践，也在尝试用于高疾病活动，存在重要器官受累，且存在球蛋白、IgG升高的干燥综合征。不过，泰它西普目前的“主治疾病”是“系统性红斑狼疮”，并不能像“艾拉莫德”一样达到“一药多用”“一箭双雕”的作用。在类风湿合并干燥综合征的治疗上，泰它西普仅能针对干燥综合征起效。三，不要忽视中医药作用在干燥综合征的治疗中，中药可以发挥比较好的疗效。以谢医生的经验，对于不伴有球蛋白、IgG增高，仅以口干、眼干自觉表现为主的的干燥综合征，使用中医药疗效好。采用中医药辨证论治，可以一定程度的改善口干、眼干症状。因此针对这类病人，我们可以采用1+1的方法，也就是使用“西药”主攻类风湿，使用中药辨证施治干燥综合征，来“中西结合”，发挥各自长处和优点。你看，风湿科医生在看病时，还是用了很多心思的。希望我们的用心，能够帮助患者朋友们更好的缓解病情，拥有更好的生活。参考文献：[1]HarroldLR,etal,RosensteinED.PrevalenceofSj?gren'ssyndromeassociatedwithrheumatoidarthritisintheUSA:anobservationalstudyfromtheCorronaregistry.ClinRheumatol.2020Jun;39(6):1899-1905.[2]2022-01月公布的研究结果公布，文章尚未发表

干燥综合征可不是一般的干燥！ 很多人都有过口干、眼干、鼻腔干、皮肤干等干燥症状，女性朋友还可能有阴道干。其中大部分都是一过性的，或是因为上火了，或是气候干燥，或是环境变化不适应，或是用眼过度等等，通过调理度可以改善。但是，如果干燥是因为得了干燥综合征，就不能掉以轻心，不要以为就是一个干燥，多喝点水、用点眼药水或漱口水，不太干就行了。 因为干燥综合征的干是疾病的一个表现，如果不治疗的话，会波及其它的脏腑器官，甚至导致多系统损害！作为一名中医风湿病医生，首先要提醒大家： （1） 要重视干燥这件事情，积极就诊，在专业医生进行诊断和鉴别诊断。 （2） 中药治疗干燥综合征是比较有效的，尤其在缓解干燥症状方面具有明显的优势。 （3） 如果之前大意了，或一直治疗控制的不好，出现其它脏器的损害，也不要失去信心，要积极治疗，重视中药的作用，力争控制病情。 【下面就举1个中药治疗干燥综合征伴发多系统损害的典型病案】 女某 60岁，主诉：口干，舌红无苔20余年。 一、现病史 患者20余年前无明显诱因出现口干症状，就诊于美高梅棋牌\北医三院诊断为SS，未予规范治疗。4年前患者因口干来本门诊就诊，治疗半年后，症状缓解，SSA抗体转阴，遂终止治疗。患者近2年口干症状又逐渐加重，吞咽干性食物需水送服，说话时需频频饮水，眼睛干涩，右臀部疼痛伴右足底麻木，无法自行蹲起，行走约3-4米需要休息，胃部烧灼感较重，遂就诊于美高梅棋牌\北医三院，查抗RO-52（+++），抗SSA（+++），ANA（+），肌电图提示右下肢周围神经损伤，胃镜提示慢性萎缩性胃炎伴肠化生，来门诊群求进一步的治疗。 刻下症：口干，吞咽干性食物需水送服，眼干，右足底麻木，右臀部疼痛，无法久行，蹲下后无法自行起立，胃部烧灼感，身体疲乏，无明显畏寒，纳眠可，二便调，舌质红，舌中部无苔少津，舌体偏胖，脉细。 二、辅助检查 2019年9月美高梅棋牌\北医三院查肌电图：双腓总神经CMAP波幅下降；左腓神经H反射未测出，右胫神经H反射潜伏期延长；右下肢深感觉径路异常改变。2020年5月美高梅棋牌\北医三院查自身抗体ANA谱：抗RO-52抗体（+++），抗SSA抗体(+++)，抗SSB抗体（-），抗核抗体（+）。查胃镜：慢性萎缩性胃炎伴肠化生，十二指肠球部轻度变形。未做肺CT检查。 三、诊断 原发性干燥综合征合并（1）外周神经病变（2）肺间质病变化（3）慢性萎缩性胃炎伴肠化生。 四、治疗 初诊：2020年5月18日 根据患者的临床表现，确定为燥痹气虚津亏证。以健脾益气，生津润燥为治则，施以润燥饮。处方：黄芪、党参、白术、枸杞子、当归、陈皮、黄精、麦冬、红花、升麻、炙甘草 7剂，每日1剂，水煎服。 二诊：2020年5月25日（服药7天） 药后足底麻木减轻30%，胃中烧灼感大减，守上方继续治疗。虽有疫情影响，基本定期复诊，随证加减。 五诊：2020年11月26日 （服药半年） 患者复诊时陈述过去2年已经不能蹲起，现已能自行完成该动作，右下肢明显较前有力气，仅时有麻木感，仅餐后有胃中灼热感，无反酸，仍有疲乏，口干，整体症状较前减少50%。2020年11月查:抗SSA转（-），抗RO-52（+），ANA（+），眼表综合分析指标检查：右眼泪河高度轻微减少（0.19mm），非侵入式泪膜破裂时间很短（5.35s）。左眼泪河高度很少(0.14mm)，侵入式泪膜破裂时间很短（5.04s）。纳眠可，二便调，舌暗红舌中部无苔，脉细。患者未曾做过肺部CT，基于pSS容易侵犯肺脏，建议做胸部CT，结果显示左肺下叶斑片影，考虑间质性病变。遂在润燥饮原方基础上加黄芩清肺热，木瓜舒筋活络，淫羊藿、鸡血藤、白芍、川牛膝增强补肾活血之效。10剂，每日1剂，水煎服。 因为有效，患者依从性良好，坚持定期复诊，随证加减。 十七诊：2021年4月12日（服药近一年） 患者右下肢麻木已消失，眼表综合分析指标已基本恢复正常，整体症状痊愈80%。2021年1月查抗SSA(±)，抗RO-52(+)，ANA(+)。近期有咳嗽，行动较多后微喘，纳眠可，二便调，少苔（舌中部无苔已改善），脉平。处方：润燥饮加前胡、川贝母、蜜百部。15剂，每周5剂，水煎服。服药后咳喘症状消失，患者坚持定期复诊，方药随证加减。 二十二诊：2021年10月11日（服药近一年半） 患者首诊时症状均已消失，肺CT提示左下肺间质病变消失。现右膝久坐后偶有疼痛，入冬后偶有气短，余无不适。考虑pSS基本稳定，膝关节疼痛为骨关节炎，遂以补肾活血法施治。考虑胃气尚未完全恢复，方用太子参、麦冬、五味子、升麻健运脾气、益气生津，巩固燥痹疗效。并嘱患者定期复诊，巩固疗效。 五、疗效转归 经长达一年半的治疗后，患者精神状态好，临床症状基本消失，眼表综合分析指标恢复正常，左肺下叶基底段肺间质病变消失，相关抗抗体滴度降低，达到临床缓解。治疗期间定期复查血、尿常规、肝、肾功能等安全性指标，均未出现异常，提示润燥饮不仅有效，而且安全性良好。 【您是不是觉得中药的效果很神奇？】 干燥综合征是一个免疫性疾病，从西医的角度，目前没有针对病因的治疗，改善症状的效果也不好。在本病案中，中药不仅有效的改善干燥的症状，对腿麻、胃病等并发症也有效，甚至肺部影像学改变也逆转。