肺结核

本文首发丁香园呼吸时间（此为转载）肺结核如何诊断？从胸部CT到实验室检查，这篇文章讲清楚了|世界防治结核病日据WHO报道，2021年全球新发结核病患者987万，而我国新发结核病患者84.2万。结核病看似遥远，其实就在身边。2022年3月24日是第27个世界防治结核病日，今年WHO的宣传主题是：InvesttoEndTB.Savelives（生命至上，全力投入终结结核），而我国的宣传口号为：生命至上，全民行动，共享健康，终结结核。那么如何早期诊断肺结核？结核病相关化验检查的区别和意义是什么？早期发现，规范治疗，治愈结核病患者是结核病防治工作最重要的环节。那么肺结核到底如何发现的？1.因症就诊：肺结核可疑症状者：咳嗽、咳痰≥2周，咯血或血痰是肺结核的主要局部症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷，胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者常见的全身症状。2.主动筛查：结核病发病高危人群（如病原学阳性肺结核患者密切接触者、HIV感染者和AIDS患者）可开展结核病主动筛查；有条件地方可根据实际情况因地制宜对学生、监管人员、集中居住的农民工、厂矿企业工人和疫情高发区域的特定人群开展主动筛查。3.健康体检：各种健康体检发现（主要通过胸片或胸部CT体检发现）那么，发现肺结核疑似病例后又该如何确诊呢？对于肺结核可疑症状者或需主动筛查者或健康体检者，我们主要通过胸部影像学检查发现肺结核可疑患者。新的结核病诊断标准将肺结核分为：1.原发性肺结核；2.血行播散性肺结核；3.继发性肺结核；4.气管、支气管结核；5.结核性胸膜炎。一、胸部影像学检查发现肺结核首先需通过影像学检查方法发现肺内异常，如肺内无异常则基本上可排除肺结核。而常见的胸部影像学检查方法包括胸部X线（胸片）、胸部CT等胸片与胸部CT优缺点：胸片：费用低，辐射剂量低，便捷（可床边），但空间分辨率与组织分辨率等远不如胸部CT胸部CT：相对于胸片费用稍高，辐射剂量稍高（但属于安全剂量），其空间分辨率与组织分辨率远高于胸片，尤其是高分辨率CT可检出微小病变，且病变形态特点、密度以及与肺组织血管关系等特征显示非常清晰，使胸部CT影像学诊断更精准。有研究显示通过胸片对涂阴肺结核过诊率高达21.2%-45%，说明胸片影像学诊断对菌阴肺结核诊断准确率较低，而且受诊断医生主观影响大，国际防痨联合会曾组织一次由9个国家90位具有丰富影像学诊断经验的专家对1100份胸片进行读片，关于阅片的6个问题（肺上有钙化吗？需要治疗吗？有空洞吗？可能有结核吗？淋巴结异常吗？胸片有异常吗？）回答的结果不一致率为42%、31%、28%、37%、60%、34%，令人吃惊。由此可以看出胸片诊断肺结核的主观性非常强以及特异性相对较低，胸部CT较好的空间分辨率及组织分辨率大大提高了诊断的准确性，但仍然与诊断医师阅片水平有关。1.原发性肺结核：主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯的胸内淋巴结肿大。胸内淋巴结环形强化为胸内淋巴结结核相对特征性影像学表现。胸部CT可发现纵隔淋巴结肿大，但需与肿瘤淋巴结转移、淋巴瘤、结节病等相鉴别。原发性肺结核（胸内淋巴结结核）：纵隔淋巴结肿大，增强环形强化为其特征。淋巴瘤：纵隔淋巴结肿大（「见缝插针」特征）肺结节病：纵隔及双肺门对称性淋巴结肿大，均匀强化2.血行播散性肺结核：急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。需与电焊工尘肺、肺转移瘤等其他疾病鉴别。血行播散性肺结核：均匀分布的大小、密度一致的粟粒结节误诊为血播肺结核的电焊工尘肺，弥漫性肺病都必须询问职业史，无发热的血行播散性肺结核诊断需谨慎甲状腺癌肺转移：27岁女性，双肺弥漫性粟粒影，误诊为血播，因无发热，质疑诊断，最后确诊为甲状腺癌肺转移。3.继发性肺结核：继发性肺结核胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散形成树芽征等；反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。为肺结核最常见形式，容易与非结核分枝杆菌感染、肺炎、肺癌、肺部真菌感染以及其他肺部疾病混淆。典型继发性肺结核：右上肺病变（上肺尖后段及下叶背段为结核好发部位），近心端空洞，可见引流支气管，周围可见播散灶（卫星灶）双上肺为主的多发空洞，痰抗酸染色阳性，实为非结核分枝杆菌肺病（胞内分枝杆菌肺病），误诊为肺结核典型右下叶背段沿支气管播散的树芽征，确诊为肺结核（但仍然需与其他支原体肺炎以及非结核分枝杆菌肺病鉴别）左上肺病变，具有多态性多灶性，误诊为肺结核，实为支原体肺炎（树雾征）表现为「反晕征」的肺结核，既往反晕征常描述为机化性肺炎、血管炎等特征性影像学表现，目前在肺结核中不少见。临床中尘肺误诊为肺结核非常常见，对于弥漫性病变一定强调职业史的询问空气新月征常作为曲霉菌特征性影像学表现，但肺结核也可以表现。此例患者为肺结核。4.气管、支气管结核：气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。5.结核性胸膜炎：胸部影像学对结核性胸膜炎仅能发现胸腔积液，单纯从影像学难以与其他胸腔积液如恶性胸腔积液等相鉴别，提示诊断意义有限。包裹性胸腔积液，胸膜肥厚、肺内结核病灶有提示诊断意义。胸部CT提示右侧大量胸腔积液，无法区分结核性胸腔积液与恶性胸腔积液或其他病因，需穿刺抽液送检或胸膜活检明确诊断。以上少许病例形象地展示了肺结核典型影像学表现以及同影异病、同病异影的客观现象。影像学虽然非肺结核确诊依据，但准确分析肺结核的CT影像学表现、把握肺结核影像学特点、熟悉不典型肺结核影像学表现形式是我们提高肺结核影像学诊断水平的重要手段。二、病原学检查我们通过胸片或胸部CT发现肺内可疑结核病后如何确诊？理论上查到结核菌即为确诊肺结核，这也是我们所说的病原学检查。病原学检测首先需要对选择合适的检测标本，对于肺结核来说，简单易行的标本即为痰标本，可以为咳出的合格痰标本，如无痰，可采用高渗盐水雾化诱导痰。而对于婴幼儿或儿童，鉴于无法采集痰标本或支气管灌洗液，推荐采集胃液标本。对于确实无法留取痰标本的患者，同时鉴于痰标本阳性率相对偏低，对于痰标本阴性的患者，可使用侵入性采集技术获取标本，如支气管镜检查、细针穿刺、肺活检组织标本进行相关病原学检测。对于肺结核之外结核病，均可获取相应部位的标本进行病原学检测，如胸水、腹水、脑脊液、脓性分泌物，穿刺液，尿液、粪便、活检组织等。获取标本后，结核病病原学实验室检测方法主要有以下：1.痰涂片镜检：无论死菌、活菌、结核分支杆菌（Mtb）和非结核分枝杆菌（NTM）均可以检出。灵敏度低，每毫升痰标本中含至少5000~10000条抗酸菌方能检出。2.分枝杆菌培养：灵敏度较涂片高，每毫升痰标本中含10~100条Mtb即可被检出，为肺结核诊断金标准，但耗时较长，一般需8周。培养阳性后可做菌种鉴定区分Mtb和NTM，并可进一步行药物敏感试验，以指导临床用药。3.结核分枝杆菌核酸检测（分子生物学检测）：以临床标本为检测对象，Mtb相关基因作为诊断标志物，完成对标本是否含有Mtb核酸或耐药基因的一系列检测方法。常用的检测技术包括：1）实时荧光定量PCR：包括GeneXpertMTB/RIF以及MTB复合群核酸检测试剂盒等。2）等温（恒温）扩增技术：包括环介导等温扩增技术（LAMP）、交叉引物法检测技术（CPA）以及实时荧光核酸恒温扩增检测技术（SAT），其中SAT检测的是Mtb的RNA，在环境中极易降解，一般排除污染后可视为标本中存在活菌。3）探针反向杂交技术：包括线性探针（HAIN）及基因芯片，主要用于异烟肼及利福平的耐药基因检测及菌种鉴定。4）探针溶解曲线技术：目前主要用于异烟肼、利福平、乙胺丁醇以及喹诺酮类药物耐药性的检测。5）基因测序技术以上各种分子检测方法检测原理各不相同，所选择靶基因有所区别（部分检测的为结核分枝杆菌复合群），其中GeneXpertMtb/RIF、HAIN、LAMP为WHO所推荐。理论上阳性即检出结核分枝杆菌核酸，但实际中工作中尤其对检出极低或低拷贝数的阳性结果仍然需结合临床资料及免疫学检查注意排除标本污染以及其他因素所导致的假阳性。三、免疫学检查主要用于检测机体是否存在结核感染，均无法区分是否患病。可用于结核潜伏感染诊断以及结核病鉴别诊断。1.结核病细胞免疫学检查，主要包括：1）结核菌素皮肤试验(TST，现用的PPD试验)，具有简单、价廉特点，但可受卡介苗接种以及非结核分枝杆菌感染影响导致假阳性。2）结核γ干扰素释放试验（IGRA）：国际上常用的为QFT-G以及T-SPOT试剂盒。目前国内已上市较多IGRA试剂盒。IGRA敏感性和特异性优于PPD，不受卡介苗接种影响，仅与5种非结核分枝杆菌具有交叉抗原，但其价格较昂贵。不论何种试剂盒的IGRA，实验室质控非常重要，以避免结果的假阴性。3）重组结核杆菌融合蛋白（EC）皮肤试验：采用ESAT-6和CFP-10（与IGRA相同的特异性抗原）作为特异性抗原进行皮肤试验，与T-SPOT具有较高的一致性。2.结核病体液免疫学检查：结核抗体等整体来说，结核病免疫学检查主要通过体外抗原抗体等检测来判断机体是否感染结核，无法区分是否患结核病。一般来说阳性表现感染结核，阴性表示无结核感染，但受机体免疫力影响以及试剂盒、实验室质控等影响，尤其是结核抗体临床假阴性假阳性率较高，目前WHO并不推荐结核抗体作为结核感染及辅助诊断工作。而PPD及IGRA可作为结核感染及结核病辅助诊断工具，需注意其阳性并不代表患病，阴性排除结核价值大，但仍然需注意是否受患者免疫状况以及实验室质控影响导致假阴性。四、病理检查对于通过以上手段仍然未能明确诊断时，则需要通过经皮肺穿刺活检或经支气管镜肺活检或手术活检获取组织标本，通过病理进行诊断。一般来说，对于大部分疾病，病理诊断为金标准，然而作为感染性疾病，病原学方为诊断的金标准。结核病典型的病理表现为肉芽肿伴干酪样坏死。病理常常需要同其他肉芽肿性疾病相鉴别，如其他感染性肉芽肿非结核分枝杆菌感染、真菌病（隐球菌、曲霉、毛霉、组织胞浆菌等）、寄生虫病、麻风病等；以及其他非感染性肉芽肿性疾病如结节病、肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿多血管炎、克隆恩病、异物性肉芽肿等相鉴别。特殊染色（需注意抗酸染色阳性仍然无法区分结核与非结核分枝杆菌），以及分子病理有助于鉴别诊断。五、其他：腺苷脱氢酶（ADA）胸水腺苷脱氢酶（ADA）升高（常用≥40U/L作为诊断标准，不同文献报道cutoff点有所区别）对结核性胸膜炎诊断敏感性和特异性均较高，可作为结核性胸膜炎临床诊断指标。六、诊断性抗结核治疗由于结核病病原学阳性率不到50%（痰涂片阳性率更是不足30%），而侵袭性检查如肺活检等接受度不高，故临床上更常见的为通过临床症状+胸部影像学表现+结核免疫学检查以及排除其他疾病综合讨论后给予临床诊断，并通过诊断性抗结核治疗得以明确肺结核诊断。本文作者：武汉市肺科医院呼吸与危重症医学科副主任医师杨澄清排版：美超投稿：wangmeichao@dxy.cn图片来源：作者提供题图：站酷海洛

痰是人体代谢及保护功能产生的，但从医学角度来讲，却是肺部健康的重要标志之一。我们可以通过痰液来了解肺部的健康状况。现代医学认为痰液的本质是呼吸道分泌物，在形成的过程中会粘合进入呼吸道和肺部的灰尘细菌等物质，最终通过口腔排出体外。也正因为痰液这一系列的形成过程，所以痰液又被称为肺部健康的“提示板”。?痰液的位置痰液的位置是在呼吸道内形成的，而我们的呼吸道又分为上呼吸道和下呼吸道，肺部正是与下呼吸道相连接。因此肺部出现炎症或者有异常分泌物时，呼吸道就是必经之路，所以在吐出的痰液中难免会粘粘一些肺部的细菌或者其他物质，也会对痰的正常生理状态造成影响。所以通过痰液可判断肺部的健康状况，或者存在哪些病症。吐痰的方式痰液之所以能通过口腔吐出，其本质是通过肺部气流将痰液带出呼吸道，发生吐痰的现象。也就是说如果肺部健康有损，肺部气流紊乱，痰液就无法通过正常的方式突出或者突出的过程比较困难，因此可判断肺部是否健康。而且吐痰的时候，若发现有喉咙咳嗽的症状，或者伴有声音嘶哑的情况，也说明呼吸道是存在一定问题的，要注意多喝水，可进行调养。痰液的颜色这应该是肺部健康最明显的表现症状了，由上所述可了解到肺部的气流和分泌物会经过呼吸道粘连在痰液上，不仅痰液的形态会发生变化，颜色也会出现改变。不同肺部疾病所产生的分泌物会有所不同，痰液的形状会因此改变，颜色也会发生变化。也就是说痰液的颜色，可用于判断肺部是否存在一系列病症。而痰液的颜色主要有“红黄绿灰白”5种，不同颜色的痰液可表现出肺部存在不同的健康状况。?血性痰—“红痰”严格意义上来讲，如果出现这样的痰液颜色，很可能是痰液中带有血液，所以使痰液出现发红的情况，也可能是红偏粉的颜色，也被称之为“血性痰”。出现这种痰液颜色，很可能是肺部的支气管以及气管出现毛细血管破裂，也可能是肺结核或者支气管扩张的病症，而出现轻微出血的症状，通过肺部气体与痰液粘连，所以出现这种痰液颜色时应引起重视，积极就医排查。脓痰—“黄痰”如果身体内部环境出现细菌感染，也会对呼吸道和肺部造成不良刺激，而痰液的排出必须经过呼吸道，难免会粘粘，这些代谢物出现颜色变化，是发炎，发脓的症状体现。对肺部健康和痰液本身来讲，若出现黄色的痰液，多半是细菌感染导致的“脓痰”，细菌对肺部造成感染，导致炎症。常见的疾病有肺结核，细菌性肺炎，肺脓肿等等，据临床病例显示，如果肺部出现这些疾病症状，除了长期吐黄痰的症状以外，还会伴有胸部疼痛或发烧等一系列症状应引起重视，及时就医做肺部检查。铁锈色痰—“绿痰”绿痰的情况在生活中并不常见，多数是支气管病变引起的，因为铜绿假单胞菌感染所导致的痰液颜色变化。一旦出现这种细菌感染易导致肺病，最常见的当属大叶性肺炎。出现免疫力下降，发烧，不停咳嗽等一系列症状，应引起重视，及时就医。尤其是当有绿色痰液吐出时，并伴有明显的恶臭，这说明肺部感染的细菌群中有厌氧菌存在，应及时就医，采取抗菌措施，预防大叶肺炎进一步加重。黏液性痰—“灰痰”这种痰液在生活中比较常见，都是黏液性痰，出现灰色或灰白色的表现，相比较其他碳液质地更加黏稠。这是因为支气管或者肺部呼吸道出现病变，所分泌的痰液变多导致的异常黏稠，多是肺部出现真菌感染的可能，及时就医治疗，可抑制真菌进一步扩散，提高治愈率。浆液性痰—“白痰”一般正常人的痰也是白色的，而且质地比较稀薄，就像水一样。也就是说吐出的痰液就好像狗屎一样，没有痰液本身的质感，这说明痰液在生成的过程中因为呼吸道收缩舒张异常，痰液难以成型，多伴有湿疹的出现。比如说患有肺水肿或者肺气肿等肺部疾病，就可能会出现这种白色痰液，并且伴有四肢无力，水肿，气喘等症状。?由此可见，不同颜色的痰代表着不同的形成原因，同时又指向了不同的肺部病灶，应引起重视，学会分辨，积极就医治疗。除了通过痰液的颜色，若发现长期患有咳嗽的症状，得不到缓解，咳痰异常，最好去医院做一下CT或者B超检查，查明病灶，对症治疗也可让身体早日恢复健康状态。

一、空洞病变:空洞的发生是由于病变内组织发生坏死液化、并经支气管排出，气体进入病变内所致。空洞病变多见于肺结核、肺癌、肺脓疡。其他病变如转移瘤、韦氏肉芽肿及肺吸虫病等也可表现为空洞影像。CT发现空洞病变较平片敏感,对于空洞的各种征象CT也能清楚显示。根据空洞的数目可对于病变进行分类。单发空洞的常见疾病为肺结核、肺癌和肺脓疡。多发空洞为肺结核、转移瘤、韦氏肉芽肿和肺吸虫病。1、空洞的部位：空洞的部位对于诊断有参考价值。对于单发空洞，肺结核空洞好发于两肺上叶尖、后段和下叶背段。在下部肺野及肺脏的前部肺结核空洞较少见。肺脓疡空洞以肺的下垂部多见,但也见于其他部位。肺癌空洞可发生在任何部位。和结核相比,下部较多见。在多发空洞病变中,肺结核以中上肺野及肺脏的后部多见,血源性的肺脓肿,转移瘤可位于各个部位,但以中下肺野多见。肺吸虫可在两肺任何部位，为多发性。2、空洞大小:肺结核空洞以2～3cm多见,较大空洞比较少见。肺癌空洞一般较大,多在4cm以上。肺脓疡空洞也以4cm以上多见。3、空洞壁的形态：空洞壁的厚度一般以3mm为界分为薄壁空洞和厚壁空洞,小于3mm者为薄壁空洞,见于肺结核。大于3mm为厚壁空洞,见于肺结核、肺癌及肺脓疡。肺结核厚壁空洞外缘光滑、清楚,内缘可凹凸不平或较平滑。肺癌空洞外缘具有周围型肺癌的特点,即有分叶、毛糙,但也可较清楚,其壁薄厚不均,内缘凹凸不平,可见结节状突起。急性肺脓疡空洞外缘有模糊不清的炎性浸润阴影,内壁光滑。4、空洞内的形态空洞内有结节或球形病变者见于肺结核、肺脓疡,为残存的坏死物或合并霉菌球。空洞内有液平以肺脓疡为多见。5、空洞周围病变:肺结核空洞有引流支气管连向肺门。肺癌空洞可引起近端支气管狭窄及梗阻。肺结核周围有卫星灶,为斑点状或条索状,有的空洞可见条索状阴影,呈放射状,与空洞相连,但其分布不均。肺癌空洞有阻塞性肺炎,其炎性影像多分布在病变的远肺门侧。肺门及纵隔淋巴结肿大为肺癌空洞的征象。二、空腔病变空腔病变是指肺内生理腔隙的异常扩张。空腔壁较空洞壁薄,一般为1mm左右。空腔见于先天性肺囊肿和肺大泡。金黄色葡萄球菌引起肺气囊也属于空腔病变。这些病变均为单发或多发。在病变部位上，先天性肺囊肿可发生于肺脏任何部位。肺大泡好发于在肺尖和肺底胸膜下。在病变的大小上，先天性肺囊肿从1～2cm至10cm以上。肺大泡可从数mm至占据相当一个肺叶范围以上。对于空腔的壁，肺大泡的壁较先天性肺囊肿薄,有时部分肺大泡壁显示不清。空腔内多数情况仅为气体。当合并感染时可出现液平。肺囊肿合并感染有时类似急性肺脓疡。肺囊肿内有结节或球形影像考虑为合并霉菌球。囊壁局限增厚或有壁结节为癌变表现。三、为什么肺癌和肺转移瘤也能形成薄壁空洞有时候肺癌和肺转移瘤也会形成薄壁空洞，胸部透视或在胸片上发现薄壁空洞时，如果病史长一些，往往考虑为囊肿或结合空洞，较少考虑到肺癌。甚至手术已证实肺癌后，仍感到不能理解。文献上有两种解释：1、当肿瘤在小支气管并起到活瓣作用时，其远端气腔可因此膨胀扩大，以后支气管内的肿瘤逐渐长如气腔壁内；2、肿瘤结节先形成空洞，以后由于小支气管内肿瘤的活瓣作用，使空洞壁变得更薄。由此可见，形成薄壁空洞的机制是不同的。我们曾观察到壁薄如囊肿的肺癌空洞，经病理证实，也有两种情况：1、瘤灶溶解形成薄壁空洞；2、先天性肺囊肿引起恶变。当薄壁空洞的鉴别诊断发生困难时，支气管造影有帮助。如果在支气管造影片发现支气管狭窄或梗阻，应首先考虑为肺癌。转移瘤形成薄壁空洞时常与肺内结节灶并存。

肺癌发病率居高不下，逐年上升，很多人做了胸部CT，如果报告提示肺结节就会非常紧张，第一时间联想到会不会是肺癌。实际上，大部分肺结节是良性的，以慢性炎症增殖灶居多，真正需要手术的恶性肺结节仅占肺结节人群的5%左右。在实性结节中，有三种良性结节有可能会误诊为肺癌，在临床上偶尔能遇到，最终手术的病理结果并不是肺癌，这样的结局也往往令患者有种劫后余生的感觉。 1.炎性假瘤 炎性假瘤，顾名思义就是假的肿瘤，不是真肿瘤，只是外观或者影像学上看起来像肿瘤。从本质上，它是一种慢性、非特异性、增殖性的炎症，又称为炎性肌纤维母细胞瘤或增生。这类病变一般是以前的肺部感染没有完全吸收，逐渐产生肉芽肿和慢性化增殖，在肺部形成一个结节或肿块。炎性假瘤男女均可发生，但多见于中年男性，近一半的病人无症状。通常右肺多见。X线及CT上表现为孤立的、界限清楚的圆形或卵圆形或分叶状结节，部分结节周围有“毛刺”，有“分叶”，较大者肿块界限不清，偶见钙化或空洞形成。很容易误诊为肺癌而行手术治疗。 由于炎性假瘤诊断有时确实比较困难，难以与肺癌鉴别，当无法判断是炎性假瘤还是肺癌时，可以考虑气管镜或肺穿刺活检，或者尽早手术治疗，当术中快速病理提示炎性时，可以仅切除假瘤部位，而不必肺叶切除。 2.结核球 结核球是指纤维包裹的干酪病灶，可表现为单个病灶伴有纤维包裹，或多个病灶出现相互的融合，或空洞引流支气管堵塞，空洞内的非液性物质填塞构成。属于继发性肺结核，单发或多发，可与继发性肺结核的其它临床表现并存。结核球不是肿瘤，只是肺结核的一种特殊形态，但结核球有时候有可能会误诊为肺癌，其原因是少部分结核球在CT图像上与肺癌比较相似。 结核球常常呈圆形或者椭圆形，在CT上可以看到边缘光滑，但有时候也可以出现毛糙，或者浅分叶，大多数结核球在1.5-3cm左右。结核球内常看到钙化或者空洞，在结核球周围可以看到小片状的病灶，称为卫星灶，部分患者可伴有胸膜增厚。如果结核球没有钙化、空洞，没有卫星灶，而表现为边缘毛糙，浅分叶的话，有可能误诊为肺癌。 3.肺真菌感染 肺癌在胸部CT上的典型的表现为肺部结节或者肿块，有时候肺真菌感染也有可能会有这种表现，比如隐球菌感染，就有可能会以结节或者肿块为主要表现，甚至是不伴随有明显临床症状，这种影像表现可能会被误诊为肺癌。有些病人有咳嗽、咳痰、咳血及消瘦等症状，也与肺癌极其相似。甚至在PET-CT上，SUV值与肺癌也在差不多区间。 还有一些曲霉菌感染的患者，也有可能会出现类肿瘤征，可能会出现肺门的肿块，导致支气管的闭塞，甚至可能侵袭到血管，这些情况与肺癌的表现是很相似的，也有可能误诊为肺癌。 真菌感染通常发生在免疫力低下人群，有长期抗生素使用史，长期激素使用史的病人。对于临床上无法鉴别的结节或肿块，建议做真菌相关检查，比如G试验，GM试验，乳胶凝聚试验、反复痰培养等。

目前四种一线抗结核药异烟肼，利福霉素（利福平和利福布汀，利福喷丁不用于HIV病人），乙胺丁醇和吡嗪酰胺中，能够与抗HIV药相互作用的主要是利福霉素类，尤其利福平。核苷类抗HIV药物与利福霉素相互影响小，非核苷类药物（主要是依非韦伦和奈韦拉平）可以使用利福平，如果用利福布汀建议常规剂量每天两片加量到每天三片。使用蛋白酶抑制剂和捷扶康不适合使用利福平，可以使用利福布汀，但减量并需要检测血药浓度。不能检测血药浓度情况下，两周内每天一片，如果肝损伤小，后续加量到两片，并监测肝功能。使用含多替拉韦等整合酶抑制剂，不建议使用利福平，而使用利福布汀。

?临床常用的利福霉素类抗结核药包括利福平、利福布汀、利福喷丁，是抗结核最重要药物。除了肝脏毒性外，利福霉素是肝药酶P450诱导剂，可以和多种经过肝脏代谢药物相互作用，促进药物代谢会降低药物浓度，影响疗效，抑制药物代谢则增加药物浓度，提高药物毒性。因此，当服用利福霉素类药物，一定关注同时服用治疗其它疾病药物。??与利福霉素类相互作用药物除了前面所说抗HIV药物外，常用的还有：抗真菌药伏立康唑、伊曲康唑，泊沙康唑，胃药奥美拉唑等，部分抗癫痫药物，部分抗心律失常药物，部分抗血栓药物，部分降糖药物，器官移植抗排斥药物等等。用药之前切记仔细阅读利福霉素类药物和其它合并用药说明书。

非活动性结核是指无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变可诊断为非活动性肺结核：1、钙化病灶（孤立性或多发性）2、索条状病灶（边缘清晰）3、硬结性病灶4、净化空洞5、胸膜增厚、粘连或伴钙化

1、什么是结核病？ （1）结核病是由“结核分枝杆菌”引起的一种严重危害健康的感染性疾病，俗称“痨病”。 （2）该病多侵犯人体的肺部，引发“肺结核、支气管结核、结核性胸膜炎”等呼吸系统结核病，具有传染性，可通过咳嗽、打喷嚏、高声喧哗等呼吸道飞沫进行传播。此外，该病也可以侵犯全身其他组织和器官，如脑、骨、肾、淋巴结、皮肤等，引发“结核性脑膜炎、骨结核、肾结核、淋巴结核、皮肤结核”等。 （3）结核病是一种顽固的慢性消耗性疾病，需要及时治疗和长期治疗。若治疗不及时、不规范、不彻底，可导致病情恶化、复发，甚至产生耐药，引发难治性结核病，可能导致病人慢性死亡，危害患者个人及家庭，甚至造成疾病传播，危害社会。 （4）据世界卫生组织的报告，结核病是全球感染性疾病的头号死因，每年3月24日是世界防治结核病日，倡导公众加强对结核病的认识和重视。一旦确诊为结核病，一定要及时就医，正规就医，规律用药，坚持治疗。 2、肺结核病有那些症状？ （1）三大主要症状：咳嗽、咳痰超过3周；发热或胸痛超过3周；咯血。 （2）伴随症状：盗汗、疲劳、食欲不振、体重减轻、女性月经不调等。 ！！！重要提醒！！！ 出现上述症状者，应及时到结核病专科医疗机构就诊，如胸科医院、肺科医院等。条件无法满足时，可先到当地结核病防治所、疾病预防控制中心结防科等进行初步排查。 3、怎样发现和诊断结核病？ （1）专业医疗人员详细询问病史及体格检查； （2）胸部X线或胸部CT检查：可观察病灶典型特征变化； （3）痰的化验检查：深咳后的痰或支气管镜下灌洗后的痰，做涂片染色显微镜化验，细菌培养及耐药检测等； （4）抽血化验：包括γ-干扰素释放试验（T-SPOT）、PCR份子诊断试验（Xpert）、宏基因组测序（mNGS）等，目前是结核病诊断和耐药检测的最可靠手段； （5）支气管镜检查：可直观观察病灶，留取病灶标本及局部治疗等。 ！！！重要提醒！！！ 结核病的明确诊断和耐药检测至关重要，由于检测试剂及设备参差不齐，为避免漏诊、误诊，请一定到结核病专科医疗机构就诊，如胸科医院、肺科医院等。 4、结核病如何治疗？ （1）药物治疗：结核病的主要治疗手段。 一般遵循“五原则”：早期、联合、适量、规律、全程。 即诊断结核病后应尽早开始治疗，需要多种药物联合治疗，药物的剂量要科学合理，患者要按时服药，避免漏服，坚持用药，定期复查，完成足够的用药疗程。 局部介入治疗：包括支气管镜下局部用药、局部病灶清理，以及局部穿刺药物注射，如硬膜囊穿刺打药等。 手术治疗：适用于严重的肺结核，或者其他特殊部位的结核病，如骨结核、淋巴结结核等。 ！！！重要提醒！！！ 随着医学的发展，新的结核病的药物或者新的药物配伍方案，已开始应用于临床，效果更佳，疗程更短，副作用更小。因此，请患者一定到结核病专科医疗机构就诊（如胸科医院、肺科医院等），在充分明确诊断和耐药情况后，进行科学的用药。避免不专业的“经验性”、“尝试性”用药，可能导致病情延误甚至加重。 5、结核病治疗期间要注意什么？ （1）要按照医嘱规律服药，完成疗程，按规定的时间复查，以了解病情变化，有利于治疗方案的调整，以彻底治愈结核病。 （2）服药期间如发生食欲差、耳鸣、眩晕、皮疹、眼视物不清等症状一定要及时就诊。 （3）根据医生的意见，部分活动性肺结核的患者需与家人分室或分床就寝，经常开窗保持室内空气新鲜，阳光充足。 （4）注意营养与适当休息，忌烟酒和辛辣食物，避免过劳和受凉。 （5）养成良好的卫生习惯，不随地吐痰，结核病人的痰应吐在纸上并烧掉；结核病人接触物可直接在阳光下暴晒数小时可灭菌。 6、如何预防结核病？ （1）尽早发现具有传染性的肺结核病人，及时给予药物治疗，彻底治愈，是消灭传染源、预防和控制结核病的最佳手段。 （2）养成良好的卫生习惯，不要随地吐痰，咳嗽、打喷嚏、大声谈笑应将手捂住口鼻，以免细菌通过飞沫、痰液传给健康人，以切断传染途径。 （3）新生婴幼儿应及时接种卡介苗。卡介苗是预防儿童结核病，特别是预防粟粒结核和结核性脑膜炎的最好措施。? （4）病人要注意消毒隔离，勤晒衣被，注意室内通风。病人住房可用石灰、84消毒剂等进行消毒。 7、接触过结核病人就一定会得结核病吗？ （1）不是所有类型的结核病都具有传染性，也不是任何一个结核病人在其患病期间的任何时候都具有传染性。 （2）“肺结核”病人由于肺脏与外界相通，在疾病发展、恶化或形成空洞时，病变中的结核菌大量繁殖，通过气管排出体外，具有传染性。 （3）肺外结核病（如骨结核、脑膜结核、淋巴结核等）通常不具有传染性。 （4）健康人在接触过肺结核病人，也不一定发生结核病。是否发生结核病，和接触感染结核菌的数量毒力，以及自身抵抗力的高低密切相关。“老弱幼病贫”是结核病的高危人群。

结核病患者常伴有营养不良 ，以蛋白质能量营养不良为主，其次为微量元素 缺乏 。结核病患者代谢水平增高，会将机体的蛋白质用于自身代谢。长期处于蛋白质不足状态，进一步加重蛋白质营养不良，导致患者组织修复功能缺陷，不利于病灶恢复 。 药物治疗。休息和营养是结核病治疗中不可缺少的三个环节 。其中营养治疗占据不可忽视的重要地位。营养治疗的目的是为了辅助药物治疗。不仅可以减少药物的不良反应，改善营养状态 ，还可以加速病灶钙化，提高患者免疫力，促进疾病康复 。 结核病患者应摄入富含优质蛋白质，碳水化合物，维生素的膳食。如畜禽鱼蛋白，豆类以及新鲜的蔬菜水果等食物。 具体建议如下 :食物多样，平衡膳食 ；谷类为主，适量增加能量摄入，鼓励多进食粗粮类食物，适当采用加餐的方式 增进食量 ，主食中粗粮应至少占1/3 ， 增加蛋白质摄入补充机体消耗 。其中牛奶 豆浆 高蛋白质的食物应跟药物隔开至少两个小时 。多吃新鲜蔬菜水果 ，增加膳食纤维摄入，保证足量饮水，提倡饮用白开水，饮水应保证每天1500~1700ml 。戒烟禁酒，减少刺激性食物摄入，避免诱发咳嗽，吸烟可使抗结核药物的血浓度降低。对结核病不利，又能增加支气管痰液的分泌，使咳嗽加剧，结核病灶扩散，加重潮热，咯血，盗汗等症状。饮酒能增加抗痨药物对肝脏的毒性作用，导致药物性肝炎，又能使血管错张容易咯血症状。 适量户外活动，保证良好睡眠，活动要循序渐进 ，恢复期患者可增加户外活动，如散步，打太极拳，做保健操的。 加强体质锻炼，提高机体的抗病能力 。适当的户外活动可增加阳光光照时间，使机体获得更多的维生素D。规律作息时间 不熬夜 ，每天睡眠时间不少于6~8个小时 。