肺癌

肺癌新辅助治疗的应用已经有二十年的时间了，由于新辅助治疗可以降低肺癌患者的分期，灭活病人体内可能存在的微转移灶，降低病情的复发率，可以减少或消灭转移的淋巴结细胞和癌症病灶，增强手术切除的效果，降低病人痛苦，提高病人的存活率和生活质量等优势，是胸外科医生临床上常规选择的治疗方法。但是传统的肺癌新辅助治疗方法只有化疗和放疗，由于它们相比单纯手术来说，只能提高病人5%的五年生存率，而且还有许多风险和不可控因素，所以在临床上适用的范围并不广泛。由于这几年，特别是晚期肺癌的治疗取得了突飞猛进的进展，靶向治疗和免疫治疗给病人长期生存带来了欣喜的希望。所以，各国的医学家们纷纷采用靶向、免疫治疗方法对于中期肺癌病人进行新辅助治疗，获得了令人瞩目的成果，越来越多的胸外科医生将免疫联合化疗作为能手术的中期肺癌病人首选治疗方案。与传统新辅助化（放）疗力求缩小肿瘤病灶，获得术前降期的目的不同，新辅助免疫治疗更多着眼于通过诱导机体对于肿瘤的免疫效应从而实现长期获益。免疫新辅助治疗的理论依据有：1）术前肿瘤仍然完整，病人体内存在大量肿瘤新抗原，PD-1/PD-L1抑制剂可以激活抗肿瘤免疫从而建立早期的免疫记忆，消除潜在转移灶，延长患者生存。2）同时更多数量、更多亚群的T细胞也会被激活，进入外周血乃至全身各处清除微转移灶。3）术前病人免疫系统更完善，激活的免疫应答就相对更强。因为，外科手术必然会伴随创伤、失血等，这会导致病人术后一段时间内免疫系统处于抑制状态，对免疫治疗效果不利。因此，术前应用的新辅助免疫治疗的疗效理论上优于术后应用的辅助免疫治疗，并可能产生更大的长期生存效益。近几年，由于免疫联合化疗在肺癌新辅助治疗中令人瞠目结舌的效果，中国临床肿瘤协会和美国FDA不约而同地在2022年将免疫联合化疗的新辅助治疗方案写入中期肺癌治疗的临床指南。因此，肺癌的新辅助治疗包括：化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗，目前肺癌治疗的未来应该是免疫联合化疗新辅助治疗方案。从这几年的临床研究结果来看，免疫联合化疗新辅助治疗方案使病人在术前获得较高的PCR率（病理学完全缓解：在原发性肿瘤或清扫的淋巴结中没有残留的存活肿瘤细胞。）和MPR率（主要病理缓解：术后标本病理检测残留肿瘤细胞＜10%。），分别可以达到25%和40%，这可以明显延长病人生存时间和改善病人愈后，得到了堪称飞跃式提升的生存获益。新辅助治疗有利条件虽多，但和其他新辅助治疗方式相同，获益和风险是并存的：①延后了手术的时间，可能有肿瘤进展的风险，尤其是对新辅助治疗不敏感的患者。②新辅助治疗后患者的身体状况有一定下降，可能会增加围手术期的并发症。③新辅助治疗会存在水肿、充血和炎症反应等，增加手术难度。④新辅助治疗也可能导致手术延迟，部分患者甚至因化疗期间病情进展无法手术，这些同样是临床上需要权衡的因素。免疫联合化疗新辅助方案一般应用2-3个周期，这可在保证新辅助治疗疗效的同时，不过度影响患者的体质及免疫力，增加手术耐受性并减少手术并发症的发生。综合考虑以上种种因素的话，免疫新辅助治疗仍然是“众望所归”，成为早期NSCLC免疫治疗的探索热点也就顺理成章了。

虽然现在早期肺癌发现得很多，但是仍然有相当数量的肺癌患者在确诊时已经是晚期了，到了晚期，根治性手术就没法完成，只有依赖于药物治疗。在治疗之前，取病理是非常重要的，因为每种不同的肺癌，治疗的方案会有些差别。有一位肺癌患者的家属在线上问诊平台联系到我，他父亲在当地医院就诊，从片子看考虑晚期肺癌，直接手术效果不好，现在已经取了病理，正在等待正式的结果，家属问我，说现在患者状态不是很好，无力消瘦，可不可以注射补充一些蛋白质，想在正式治疗之前，补充一下体力，调整身体状态。我并没有看到患者实际的身体情况，有没有看到具体的化验单，能给我的感觉是，如果化验单白蛋白很低，饮食又不好，可以静脉补充白蛋白，但如果蛋白没有那么低，饮食又可以，可以通过加强饮食来调整身体状态，没有必要注射白蛋白。

胸片如果发现了肺部有结节，那需要进一步做CT来证实，而不应该继续用胸片来观察。但具体结节的位置也要看一下，不一定这个结节是在胸腔里。有一位患者家属在线上问诊平台联系到我，把他父亲的胸片发给我看。他父亲今年61岁，吸烟40年，4个月前因为咳嗽在当地医院拍胸片，提示右膈下有一个结节状高密度影，三个月后他又复查了胸片，发现这个影子和之前变化不大，他问我要不要做一个胸部CT，因为胸片报告里面就提到了建议做胸部CT。我仔细看了一下他发过来的胸片，这个结节并不是在胸腔里边，我用黄色的笔给大家标示在了胸片上面。无论是从正位还是侧位显示，这个结节都是在膈肌以下，应该是在腹腔里面，并不是在胸腔里面，如果做检查的话，应该要做腹部检查。我也问了一下，这位患者从来没有做过胸部CT，作为一个吸烟40年的老烟民来说，做胸部CT排查一下肺癌，也是没有错误的，只不过看这个结节应该让普外科医生看一看。

肺结节手术以后，如果是肺癌，那需要按照医生的嘱托定期复查，如果是良性的肺结节，虽然说也需要复查，但复查的频率就不用那么勤。术后的复查是到医院去么？单位组织的体检还能不能参加？今天是周六，中午，有一位家住天津市的肺结节患者的家属给我留言，就问了这个问题，她父亲几个月之前在我这里做的肺结节手术，病理是一个早期的肺癌。对于这样的病理，五年之内每半年复查一次就可以，超过五年，每年复查一次就行了。家属问我七月份单位有组织的体检，里面包括胸部CT，能不能做这个CT？还是说到时间到我们医院再复查。我觉得可以参加七月份的体检，拍完片子把结果发给我看一下就可以，如果没有问题，那距离七月份体检再过半年再次复查就可以了。

现在肺磨玻璃结节发现的越来越多，并且发现者的年龄也是越来越低。放眼望去，20~40岁就有肺磨玻璃结节的人不在少数，肺磨玻璃结节给这些朋友带来了很多的困惑，尤其是心理比较敏感的朋友。有些肺磨玻璃结节虽然直径不大，但看起来确实有早早期肺癌或者癌前病变的可能性。是手术把它切掉还是继续观察，成为非常纠结的事。有一位来自山东省青岛市40岁的女士在线上问诊平台联系到我，她肺部有一个6毫米的磨玻璃结节，已经两年了。通过她发过来的电子图像看，这个结节虽然小，两年没有变化，但确实有恶性的可能性。它的位置比较靠近外周，手术也比较好做，从积极角度，可以手术切掉，如果不打算手术，也可以继续观察。这位女士给我留言，说这两年自己也在纠结，不知道到底怎么样选择合适，这位女士代表了很多有小的肺磨玻璃结节朋友的心态。我的体会是，这种情况下要遵从自己的内心，因为这种小的磨玻璃结节，即使是肺癌，发展也非常慢，早点做，晚点做，不会对身体健康造成比较大的影响，所以，个人的选择是非常重要的。

肺癌患者手术以后，要根据病理情况来制定下一步治疗方案，有些肺癌患者是需要进行手术后辅助化疗的。进行辅助化疗，需要住院，有一位肺癌患者的家属给我留言，他父亲前段时间在我这里做的肺癌手术，现在术后一个月左右，恢复的还挺好，他父亲的病情需要进行手术后辅助化疗。他问我过来住院做化疗之前，是不是得需要再挂我一个号？这位患者当初在手术的时候，也不是通过挂我现场的号找我住院的，而是发现了肺结节之后，在网上诊室进行预约加号，挂的我免费的号，我当时查房后去手术室之前，下到第三住院部一楼给他看看片子，把他收入预住院。在我这里做术后辅助化疗的患者都是给我留言，我给大家安排床，到时候住进来就可以，没有必要再去我门诊挂号，当然如果大家想和我当面谈，到我门诊挂号和我见一面也可以。总之，在我这里治疗，我都会给大家提供最为简洁的就医流程。

现在肺癌发病率是比较高的，有些患者发现的时候就是晚期肺癌，大家觉得自己心目中的晚期肺癌患者是什么样子的？应该是躺床上动不了，连咳嗽带喘，时不时咯出很多血来的那种。就像我之前给大家讲过，晚期肺癌再细分还能分出早晚来，刚说的那些症状，应该是晚期肺癌中的晚期。有些患者刚开始诊断时就是晚期肺癌，但是看起来和正常人一样的。有一位78岁的老先生近一个月出现了前胸后背发闷，到医院就诊，拍了CT发现了肺部占位，进一步拍PET-CT，考虑这个占位为恶性肿瘤，同时胸腔和颈部淋巴结都考虑有转移。他的肺部占位位于左肺门，得有六、七厘米大小，已经不小了。老先生对我说自己抽烟已经50年了，但之前从来没有规律体检过，平时自己很注重锻炼，每天要走2万步，最近一个月胸部发闷，也还是要走2万步，只不过相比以前，停下来休息的频率多了一点。从这位老先生的病例我们可以知道，平时身体状态很好，不能代表没有肺癌，如果自己是肺癌高危人群，比如像这位老先生，他说年轻时每天抽两盒烟，连续抽了50年，应该定期做胸部CT筛查肺癌。

肺癌术后不论分期有多么早，都需要定期复查，复查中出现的问题，也要根据具体情况分析，不是所有的问题都是肿瘤的进展，所以大家也不要一看到术后复查报告中提到的问题就害怕。术后复查胸部CT报告中，有些会提到胸前有积液，有的放射科医生可能会提到积液的多少，但有的就描述成胸腔积液，有些患者和家属看到了就非常的紧张，他们主要担心两点。第一，胸腔积液是不是肿瘤进展的标志？第二，虽然知道胸腔积液，不是肿瘤进展，但会不会影响身体？几年前在我这里做肺癌手术的一位女士，每次复查的时候，都会看到报告中提到有胸腔积液，都会问一问这些积液是不是很严重，实际上从她的片子来看，胸腔积液很少，根本不考虑肺癌进展，也不会对身体造成任何的影响。如果您手术后复查胸部CT提到了有胸腔积液，可以请自己的治疗团队看一看，绝大多数的胸腔积液是不需要处理的，大家不要紧张。

虽然现在肺癌发病率和死亡率都比较高，但是毕竟还是一个小概率事件，对于大多数人来说，肺癌还是距离比较远的事情。有些朋友对于肺癌的恐慌还是比较大的，他们会注意自己身体的很多细节问题，并且把这些问题和肺癌联系到一起。有一位家住天津市滨海新区的不到40岁的男士，前几天在线上问诊平台联系到我，他体检的时候发现有一项肺肿瘤标志物比正常的高一些，通过复查仍然高一些，但是做胸部CT没有发现任何的问题，这种情况再观察就可以了。他说最近一段时间，发现自己大拇指的月牙都消失了，想再复查个CT看一看。有朋友会问了，大拇指的月牙消失和肺癌有没有关系？我觉得没什么关系，大家可以看一看自己的手指，看看手指的月牙大不大？有没有？月牙就是甲母板的形态，如果长得比较快一点，月牙就大一些，长得慢一点，月牙就小一些，我觉得和肺癌没什么关系。

癌症的一大特性就是会发生远处的转移，肺癌也是这样，尤其是肺腺癌和小细胞肺癌，发生远处转移的概率会高一些。当然我说的也是发现比较晚的肺癌，如果是那种很早的肺磨玻璃结节型肺癌，发生反应的概率就非常低。骨骼是肺癌常见的转移部位，颅脑也是，最近有一位肺癌患者家属问我，说患者现在考虑有颅骨转移的可能性，现在正在做检查进一步确定。他想问我一下，如果最终确定是颅骨转移，这种情况算脑转移还是算骨转移？如果最终确定为颅骨转移，那这应该算是骨转移，不应该算脑转移，脑转移包括两种，一个是把脑实质转移，另外一个是软脑膜转移，而不包括颅骨转移。不过颅骨转移还是比较少见的，需要进一步检查后确定。判定是否有转移，还是比较慎重的事，因为毕竟会关系着这位患者的治疗和愈合。