放射诊断

PET全称为正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography PET)，是反映病变的基因、分子、代谢及功能状态的显像设备。它是利用正电子核素标记葡萄糖等人体代谢物作为显像剂，通过病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化，从而为临床提供疾病的生物代谢信息。 其在肿瘤中的应用包括： 肿瘤鉴别 肿瘤组织的重要特点之一就是生长迅速、代谢旺盛，特别是葡萄糖酵解速率增高。因此，代谢显像是早期诊断恶性肿瘤的最灵敏的方法之一。如发现肺部单发结节，PET显示代谢明显活跃，则提示为恶性病变。若无代谢增高表现，提示良性病变可能性大，手术的选择就要慎重。 确定分级 PET能一次进行全身断层显像，这也是其它显像设备所无法实现的。除了发现原发部位病变，还可以发现全身各部位软组织器官及骨骼有无转移病变，对肿瘤的分期非常有帮助，并提供准确的穿刺或组织活检的部位，协助临床医生制订最佳的治疗方案。 效果评估 对肿瘤各种治疗的疗效进行评估并进行预后判断，指导进一步的治疗。 鉴别 PET可以对治疗后肿瘤残留或复发进行早期诊断，并与治疗后纤维化、坏死进行鉴别，同时根据治疗后病灶分布情况进行再分期，CT及MRI等结构信息为主的影像手段很难做到这一点。 病灶寻找 通过快速的全身PET/CT扫描，为不明原因的转移性肿瘤寻找原发病灶。 靶区定位 帮助放疗科医生勾画生物靶区。例如在肺癌合并肺不张等情况下，放疗师很难判断肿瘤的实际边界，PET将有助于确定代谢活跃的病灶范围，为放射治疗（尤其是精准放疗）提供更合理、准确的定位，降低治疗的副作用。

PET/CT用来筛查癌症的情形： 1. 无明确原因发热 发热，但常规检查查不出原因，应考虑到不排除肿瘤。 2. 无明原因体重下降 如果不是故意减肥，体重在短时间内急剧下降，通常是癌症的表现。排除了糖尿病和甲亢等疾病后，建议做PET/CT检查排除恶性肿瘤。 3. 肿瘤标志物增高 肿瘤标志物增高，提示存在肿瘤可能，但这不足以判断是什么部位的肿瘤。肿瘤标志物不具有特异性，但如果肿瘤标志物增高超过正常值几倍或几十倍，或持续升高，则要怀疑是否患癌症。需要用PET/CT等检查全身查找病灶。

现如今，核磁共振已经是一个普及率极高的检查，一般人大概都有过那么几次经历，做检查之前一般都会有大大的前情提示，比如移除随身金属物品等等。 相信不少人在需要做核磁共振的时候，时常有疑惑：我身体里有植入物，还能做核磁共振吗？ 首先我们需要搞清楚核磁共振的逻辑是什么？核磁共振的检查，是通过测量原子核在强磁场中，对高频无线电波的响应程度，再通过计算机重建计算，获得身体内部结构和病变的图像。 因此核磁共振检查设备中，持续存在强度很高的磁场。当铁磁性物质，如铁磁性金属，进入这个磁场中，就会被吸附。除了铁磁性物品会被吸附在核磁机上，造成设备故障以外；这些物品还可能会出现变形，发热；异物还可能会影响图像质量，导致漏诊或误诊。 所以，每一位患者在进入核磁检查室之前，技术人员和医生都会进行详细的询问和检查，确保没有铁磁性物品被带入核磁室。 然而，随着医学技术的进步，越来越多种类的人工植入物和电子设备被永久地放置在患者身体中。 有了这些无法取出的植入物，还能进行核磁检查么？核磁的强磁场又会不会对一些电子设备的工作有影响？ 从2000年左右开始，所有的医疗植入物都需要进行MR安全性测试，根据测试结果予以相应的安全性标记。分别为： ●MR安全：即在所有MR环境中，植入物均不会造成危害，比如非铁磁性金属，不导电的非金属物品等。 ●MR有条件安全：在特定的MR环境中，植入物是安全的。主要与磁场强度，扫描条件等有关。 ●MR不安全：在任何MR环境中都不安全，大多数是铁磁性物质。 以下这些植入物，我们来梳理： 一.骨科植入物大多数骨科植入的硬件是由钛金属制成的，钛不具有铁磁性，但因为在检查过程中仍然可能发热，因此大多数骨科植入物都被标记为“MR有条件安全”，需要对磁场场强，扫描条件做出一定限制。 二.心血管系统的植入物1.动脉支架、封堵器/弹簧圈等 冠状动脉支架、外周动脉支架（如颈动脉支架）、主动脉覆膜支架和先天性心脏病患者所用的封堵器、弹簧圈等心脏植入物，其中的金属材料通常为不锈钢、镍钛合金或钴铬合金。 镍钛合金或钴铬合金都是非铁磁性金属，而不锈钢为弱磁性金属。但因为这些植入物的金属部分非常细小，目前市场上应用的支架，绝大多数可以安全地进行核磁检查。 弱磁性金属的植入物需要等待6周，因为其在强磁场下，有潜在发生轻微移位的可能；因此，需要等待植入6周以后，炎症组织逐渐包裹植入物，使其位置相对稳固，就不会发生移位了。 因此，如果是不锈钢材质的心脏植入物，通常植入6周以后也可以安全进行MR检查。 您可以查询相应的产品标签，是否都标注为“MR安全”，如果标注为安全，就可以进行MR检查。如果标注为“MR有条件安全”，需要和影像科医生确认是否符合安全检查条件。 2.人工心脏瓣膜 人工心脏瓣膜或瓣环的产品标签多数都标记为“MR安全”或“MR有条件安全”。绝大多数情况下，进行过外科瓣膜置换手术的患者，不管是金属瓣膜还是生物瓣膜，或者人工瓣环，以及手术缝合时固定胸骨的钢丝，都是可以安全进行核磁检查的。 3.心脏起搏器和植入式除颤器（ICD） 传统的心脏起搏器和植入式除颤器（ICD）都是不可以进行MR检查的。检查过程中会出现导线移位、发热等不良影响，扫描过程也会对这些设备的电子程序产生干扰，影响设备的正常功能。 但现在，已经有设计为可以进行MR检查的心脏起搏器和植入式除颤器（ICD）。但需要注意的是，即使是可以进行MR检查的起搏器，也需要在检查前，联系您的心脏专科医生对起搏器进行程控，调整为抗磁模式，并且对MR检查的条件也有一定要求（通常只能接受1.5T场强的MR检查）。 4.静脉导管及下腔静脉滤器 用于癌症、透析患者、重症患者输液的静脉管路装置，以及用于下肢深静脉血栓患者的下腔静脉滤器，通常都是“MR安全”的。但带有静脉管路装置的患者，最好在检查前去除外接输液管路。置入下腔静脉滤器的患者在设备置入8周以后进行MR检查也都是安全的。 三.颅内植入物1.颅内动脉瘤夹 治疗颅内动脉瘤的动脉瘤夹、弹簧圈等设备，与植入心脏的设备不同，常常可能是“MR不安全”的。所以如果需要进行MR检查，一定要查询产品的安全标签，如果不能确认为“MR安全”的设备，则不能进行MR检查。 2.神经刺激器（脑起搏器） 神经刺激器可以用于治疗一些慢性疼痛、帕金森症等神经系统疾病。和心脏起搏器类似，大多数神经刺激器是“MR不安全”的，不能够进行MR检查，检查过程可能造成设备发热，变形导致对身体的伤害。 但现在也有设计为“MR条件性安全”的神经刺激器，需要在MR检查前确认型号和扫描条件，需要与影像科医生讨论检查的必要性和安全条件。 3.脑脊液分流系统 对于脑积水的患者，会通过脑脊液分流手术缓解积水，分流手术需要在颅内植入分流器。分流器通常都是非金属材料的，但可能会有金属材料的分流阀。不过多数情况下，脑脊液分流系统是“MR安全”的。 四.牙科植入物任何可以拆卸的活动假牙，都应该在MR检查前拆除。 而种植体、固定修复材料、或正畸托槽等，材料通常都是安全的，可以进行MR检查。 但这些金属可能会干扰正常的扫描，造成金属体周围的图像伪影，不过范围很小，基本不影响全身的核磁共振检查。 由于齿科情况相对来说较为复杂，可以在预约检查前咨询相关医师。 五.人工耳蜗人工耳蜗也具有一定的电子功能，而且设计和组件差异比较大，所以需要查询产品的安全标签来决定能否进行MR检查。 六.纹身、永久性妆容和皮肤钉一般金属的珠宝，比如耳钉，或其他皮肤钉装饰物（如舌钉，脐钉等），都应该在做MR前取下。 纹身和永久性妆容中，深色墨水常常利用铁磁性金属成分显色，但通常不会影响MR检查。 不过面积较大的纹身可能会有一定的热效应，在MR检查时出现发热、紧绷感，可以在检查过程中或检查后对相应部位进行冷敷，以减少皮肤灼伤的风险。

超声、CT以及核磁都是人们在医院经常遇到的检查项目，也是临床上医生开得比较多的检查。有许多患者在网上或者听别人说，这些检查有辐射，害怕做做检查。其实，问题没有这么严重。 超声是声波的一种，利用频率较高的超声波作为信息的载体，从人体内部获得某几种声学参数的信息后形成声像图、血流流道图或者各种曲线和其他数据，用以分析临床的各种疾病。超声没有辐射是一种安全无损伤可以重复多次做的检查。 CT主要是利用X射线、γ射线以及超声波等灵敏度极高的医疗探测仪相结合，围绕人体的某个部位进行一个又一个的断层扫描，形成多个清晰的断层图像。CT含有一定量的射线。一般情况下，少量射线不会影响孩子身体健康。但是也有部分孩子对射线有反应。CT建议少做。 核磁是一种利用人体内大量的氢原子核在外加磁场下运动，进行成像的检查。核磁虽然带有“核”字眼，但是与核完全没有关系，也没有射线，是一种没有辐射的检查。 大家可以放心去做核磁。有些孩子因为年纪小，需要服用一定的药物来保持镇静。在医生指导下，适量的服用这些药物，不会影响孩子身体健康。

门诊经常会遇到就诊患者开CT检查单的时候问我：医生，我该做哪种CT检查啊，是不是增强更清楚啊？增强的需要打药，有没有风险啊？其实，胸部CT分好多种，不同的病人适合做不同的CT。低剂量CT主要适合那些前来做肺部筛查体检的人群，因为低剂量CT辐射剂量只有正常CT的六分之一，相对成像质量会低于正常CT，但筛查肺部结节却已经足够。薄层CT扫描是指扫描层厚最低在1mm左右的CT，比普通CT扫描更细致。这就像片西瓜一样，切的越薄的时候越能够精准发现更多的隐藏的小西瓜子，适用于那些肺部小结节随访的患者。增强CT能够更加清晰地显示血管的情况，便于区分血管与肿瘤的关系，发现纵隔肿大的淋巴结，但因为需要打造影剂，存在一定风险性，适合一些中心型肺癌患者，如果病变临近大血管，需要增强CT来确认病变与血管的关系，还有就是病期偏晚的肺癌，往往存在纵隔淋巴结的转移，增强CT能很好地区分出纵隔肿大的淋巴结。PET-CT的SUV值可以帮助我们更好判断疾病良恶性，同时还有助于了解肿瘤全身状况，判断是否存在其他部位的转移。因此针对不同的病情，医生都会选择最适合的CT检查。

1、CT平扫 平扫是最基本的CT检查方式，简单快捷且十分方便，平扫可以很快地发现检查部位的一些病变，对于一些简单的病变平扫即可准确诊断，比如脑出血、骨折、椎间盘突出等，但CT平扫不能或不易发现某些部位的一些病变，如血管畸形、早期肿瘤和转移瘤等，CT平扫也不能反映病变的血液供应情况，对某些恶性病变不能准确地判断病灶的数量和范围等情况。 2、CT增强 CT增强扫描是CT检查的常用手段，是在CT平扫的基础上进行的，检查时在静脉内注射一定剂量的含碘造影剂后进行CT扫描，它是对平扫的补充。血内碘浓度增高后，使病变组织与邻近正常组织间的密度差增加，从而提高病变显示率。让病变显影更为清楚，以显示平扫上未被显示或显示不清的病变，通过病变有无强化或强化类型，对病变作出定性诊断。 CT增强扫描的意义 由于静脉注射对比剂后增强了病灶与周围组织的对比，所以增强扫描更有利于发现及更清晰地显示病灶的范围，对病灶的定性诊断提供更多有价值的信息。因此，为了提高病变的检出率，发现平扫时未发现的病变，更好的明确病变性质及范围，CT增强扫描时不可或缺的检查手段。 具体来讲，CT增强检查的意义在于： ⑴ 提高对病灶尤其是小病灶的检出率。通过增强扫描，病灶与周围组织的强化程度往往不一致，两者的密度差异增大，因此可以发现平扫时不易显示的病灶。实践证明，脑、肝、胰、脾、肾等实质脏器内的小病灶尤其是实质性占位，在平扫图像上呈等密度的例子比比皆是，单纯靠平扫难免有漏诊情况。 ⑵更有利于对病灶的定位。尽管平扫能够显示大部分病灶，但是对病灶边缘显示不清楚，增强检查有利于显示病灶大小、范围以及毗邻关系，有利于病灶的定位。 ⑶更有利于对病灶的定性。CT平扫不仅检出率低，而且对病灶的定性和鉴别能力也是有限的，增强扫描根据病灶增强的有无、程度和增强方式或类型可以提高病灶的定性能力，对典型病例可以很快作出定性诊断。 ⑷提高对肿瘤分期的准确性，并可以指导手术。增强扫描除了上述优点，还有利于对已确定的恶性肿瘤的分期判断。另外，血供丰富病灶术中易出血，增强检查可以显示供血动脉，甚至引流静脉，能够为手术提供指导建议，防止出血、感染等并发症。 ⑸有利于血管和非血管结构的鉴别。对血管性和非血管性病变的鉴别，增强扫描同样很重要，如血管和小的淋巴结的鉴别是一个明显的例子。肺门、颈部、盆腔等部位的淋巴结与血管的鉴别在图像上常常遇到困难，通过增强扫描，浓度高的血管与强化不明显的淋巴结之间密度差异增大，很容易区别。 ⑹判断肿瘤治疗效果。一般情况下，肿瘤组织血供丰富，化疗、分子靶向治疗、介入栓塞和放疗以及射频等治疗后，根据病灶血供变化也是判断疗效的一个方面。 可以直接增强检查吗？ 大多数情况下，初次CT检查时应先行平扫检查，如果检查技师或诊断医师查看图像后觉得有必要行增强检查，则应该准备行增强检查；对于复查病人且近期做过CT或MRI平扫而且病情没有明显变化的可以做直接增强检查。 胸部增强CT扫描：在外周肘静脉注入碘对比剂，延迟一定时间对胸部进行CT扫描。 总体来说增强CT的目的：1、增加病变组织与正常组织与血管之间密度差，提高病变的检出率；2、根据病变血供强化程度，分析病变的性质；3、有利于区分纵膈内增大的淋巴结与血管，辨别异位血管及动脉瘤、血管畸形等；4、动态增强扫描有利于辨别病变血流灌注特点，利于鉴别病变的性质；5、可以进行血管后处理重建，针对血管进行CTA/CTPA。

目前公认的乳腺检查有三个：乳腺彩超、钼靶、磁共振。 1. 乳腺彩超：主要用来排查乳房结节或肿块，安全无辐射，建议20岁以上女性常规每年查一次。（已发现不少20多岁的乳腺癌） 2.乳腺钼靶：主要用来排查乳房钙化灶（钙化有良性和恶性之分），由于钼靶有少量辐射且对年轻人显示效果不好（因为年轻人腺体比较致密），建议40岁以上的女性一到两年查一次钼靶即可。 3. 乳腺磁共振：磁共振常作为乳腺彩超和钼靶的补充检查。磁共振最敏感（因为彩超和钼靶都只有形态学的显像，而磁共振通过打造影剂还有功能学代谢方面的显像），能帮助发现一些很早期的癌，但磁共振特异性较差，如果单纯按照磁共振来手术会导致一些不必要的活检。 总之，彩超和钼靶各有优势，不能相互替代，是否要加做乳腺磁共振要结合彩超和钼靶的结果来定。 作者：王志威博士，上海公立三甲医院：国际和平妇幼保健院乳腺科 主治医师。临床工作多年，积累了丰富的临床经验，擅长乳腺癌的手术治疗（重视手术与美观的结合）及乳腺癌术后的化疗等规范的辅助治疗，常规开展乳房结节的微创手术及乳腺炎、乳头溢液、乳腺增生等乳腺常见疾病的诊疗。曾荣获“好大夫在线”授予的“年度好大夫”（从全国17万名在线医生中评选出361名医生授予）